54. Поверхностные формы панарициев. Классификация, клиника, лечение.

Классификация поверхностных форм панариция

Поверхностные виды панариция:

• кожная форма

• подногтевой

• паронихия

• подкожная форма

• карбункул (фурункул) тыльной стороны фаланг Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг.

В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глублежащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход через который при надавливании на пораженную фалангу появляется гной. 

Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при  которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гипере­мия, резко болезненный инфильтрат.

Ча­ще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за осо­бенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухо­жильному или суставному панарицию.  

Симптом флюктуации для подкожного пана­риция не характерен и появляется лишь на позд­ней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспа­ления и его размеров имеет точеч­ная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-ин-фильтративной стадии в гнойно-не­кротическую может свидетельство­вать усиление болей пульсирующе­го характера, не дающее больному покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная опера­ция во многих случаях служит про­филактикой развития более тяже­лых форм панариция.

Подногтевой панариций харак­теризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоени­ем от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью около­ногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластин­ки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающе­го воспалительный процесс. 

Клиническая  картина.

Болезненность, припухлость, краснота, повышение температуры и нарушение функции пальца и конечности. Болезненность при панарициях - от небольшой до очень сильной. Диагностически определяют место наибольшей болезненности. Там как правило находится гной. При суставном панариции боль усиливается при движении в суставе. Припухлость и отечность при панариции больше развиваются на тыльной поверхности кисти. Это объясняется плотностью кожи ладонной поверхности. Особенно сильный отек при воспалениях синовиальных сумок и фасциальных пространств. Краснота тем ярче, чем поверхностней процесс. Функция кисти всегда нарушена. Возбудителями панариция являются стафилококк (66 %), реже - стрептококк (30 %); иногда смешанная инфекция.

Лечение различных форм панариция

Паронихия - воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусенцев. При кажущейся простоте лечения данной патологии в ряде случаев заболевание может приобрести хроническое течение. Происходит разрастание гипергрануляции в зоне основания или края ногтевой пластинки с длительной серозно-гнойной экссудацией, что в дальнейшем может привести к развитию костной деструкции ногтевой  фаланги. Профилактикой хронизации процесса является правильное лечение заболевания в самом начале.  Необходимо тщательно иссечь весь отслоенный гноем эпидермис околоногтевого валика и ввести марлевую полоску со спиртовым раствором хлоргексидина между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвернута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При распространении гноя под ногтевую пластинку выполняем резекцию ее основания. При правильном лечении воспалительные явления, как  правило, купируются в течение 2-3 дней.  Подногтевой и кожный панариций. При подногтевом панариции происходит скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. Как правило, развивается вследствие прогрессирования гнойного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Вся ногтевая пластинка удаляется только при полной ее отслойке гноем. В дальнейшем поверхность, лишенную ногтя, обрабатывают раствором марганцевокислого калия до эпителизации.  При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа "запонка".  Подкожный панариций - гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов. При этом на ладони поверхности пальца из-за особенностей строения подкожной клетчатки по типу "соты" быстро нарастает внутритканевое давление и может развиться некроз тканей даже без гнойного экссудата, поэтому ограничиться при операции только размером кожи недостаточно.  Подобная порочная практика приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубь тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать иссечение всех некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. В случае отсутствия подобной уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив ее марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рана закрывается вторичными швами или края ее адаптируются полосками лейкопластыря.