30. Современные физические способы окончательной остановки кровотечения.

 Физические методы применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном кровотечении.

• Электрокоагуляция.

• Аргоноплазменная коагуляция (АПК)

• Лазерная фотокоагуляция.

• Термовоздействие. Воздействие высокой температуры.

• Криовоздействие.

• Радиоволновое воздействие.

• Заваривающая технология.

• Ультразвуковое воздействие.

Электрокоагуляция.

Коагуляция – это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека. При медленном нагревании тканей до 70 в результате испарения интра- и экстрацеллюлярной жидкости достигается эффект коагуляции. 

В настоящий момент применяются моно- и биполярные способы электрокоагуляции.

Монополярная коагуляция, когда ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента и проводником является тело больного, и биполярная, когда генератор тока соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте.

Электрокоагуляция осуществляется с помощью специальных моно - и биполярных зондов различной конструкции, проводимых через инструментальный канал эндоскопа.

При использовании монополярного зонда (пассивный электрод обычно накладывается на голень больного) зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, достигая и мышечного слоя стенки органа. При этом точно контролировать глубину поражения нельзя. Поэтому при использовании монополярного зонда в случае истончения стенки полого органа существует угроза ее перфорации.

При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве между двумя электродами, вмонтированными в головку зонда.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) .

Аргоноплазменная коагуляция- вид монополярной высокочастотной электрокоагуляции. Метод АПК применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии, в первую очередь для остановки обширных поверхностных кровотечений. АПК представляет собой метод монополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма).

Аппаратура для АПК (аппарат АРЦ 300 фирмы "ERBE") включает источник газа аргона и источник тока высокой частоты (монополярный принцип).

Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:

• максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм;

• струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также "стекать за угол";

•  отсутствие дыма;

• "сродство" аргоновой плазмы к крови;

• меньшее закисление тканей, что способствует скорейшему заживлению.

Лазерная фотокоагуляция.

Наиболее часто лазерная фотокоагуляция используется при кровотечениях из эрозивно-язвенных поражений, ангиодисплазий и распадающихся опухолей.

Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции- хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и сгустков резко снижает эффективность коагуляции в связи с поглощением энергии кровью. Необходимым условием также является точное наведение луча на кровоточащий участок. 

Лазерное воздействие осуществляется кратковременными импульсами (не более 1 с), направленными точно на источник кровотечения. После его остановки проводится дополнительная коагуляция в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда.

Термовоздействие. Воздействие высокой температуры. 

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. Теpмокоагуляция является более безопасным способом, нежели электpокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или пpотивопоказана (кpовотечение из опухоли, сосуд в дне язвы и т.п.). 

Криовоздействие.

Использование с целью гемостаза местного охлаждения тканей с помощью холодовых агентов (хлорэтил, эфир, фреон).

Радиоволновое воздействие.

В основе действия аппарата Сургитрон лежит эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц.

Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которую размещают в проекции операционного поля. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и, хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Исключается эффект приваривания ткани к электроду. 

Заваривающая технология. 

Позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосудыдиаметром до 7 мм.  Технология во многом подобна биполярной. Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливаютткани.  Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается  сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек.  Ткани, помещенные меж бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь. 

Ультразвуковое воздействие.

К неоспоримым достоинствам  относятся:

• эффективный гемостаз при минимальном воздействии на соседние ткани делает вмешательство надежным и безопасным;

• возможность работы с различными тканями, пересечения сосудов диаметром до 3 мм с гарантией гемостаза и одновременного подключения к

• коагуляция и рассечение тканей с надежным гемостазом сокращают время операции за счет отсутствия необходимости в повторном

• возможность легкой разборки инструмента упрощает процедуру его обработки и стерилизации, а также приводит к экономии времени во время подготовки к операции;

• возможность многоразового использования позволяет экономить средства на закупку шовного материала, клипс и клипаторов, одноразового инструментария;

• обеспечивается безопасность пациента и хирурга за счет воздействия на ткани только ультразвуковой вибрации рабочей части инструмента;