1. Определение понятия асептики, история возникновения и развития.

Асептика (лат. aseptica; от греч. а— приставка отрицания, и septicos — гнилостный, вызывающий нагноение) — система мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы и полости при хирургических операциях, перевязках и других лечебных процедурах. Асептический метод основан на действии физических факторов и включает стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязочного и шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом отделении. Со временем в целях обеспечения асептики стали применять радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т.д.

Н.И Пирогов. В 1841 году, задолго до открытия Пастера и Листера, высказал мысль что зараза передается от одного больного к другому.

Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергманн (Ernst von Bergmann, 1836—1907 гг.) — создатель крупной хирургической школы и его ученик Курт Шиммелъбуш (Kurt Schimmelbusch, 1860 —1895 гг.). Идея метода была навеяна практикой Р.Коха, который стерилизовал паром лабораторную посуду. В 1890 г. Бергманн и Шиммельбуш впервые доложили о методе асептики на X Международном конгрессе врачей в Берлине. В России широкое внедрение принципов антисептики и асептики связано с деятельностью Н.В.Склифософского, К.К.Рейера, П.П.Пелехина, Г.А.Рейна, Н.А.Вельяминова, В.А.Ратимова, М.Я.Преображенского, М.С.Субботина, П.И.Дьяконова и многих других ученых.

Классификация :

- по результату:

Дезинфекция- уничтожение вегетативных форм

Стерилизация – уничтожение всех возможных видов и форм М.О

- по методам уничтожения :

Физические (температура, обжигание, кипечение, сухой жар текучий пар)(излучений – УФ , радиоактивное)

Химические (растворы и газы) препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля.

2. Виды, источники и пути распространения хирургической инфекции

Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.

Экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже – животные. От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Пути инфицирования – контактный, воздушный, имплантационный.

Эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный.

Пути передачи

Контактный - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья;

Воздушный- из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся;

Имплантационный -инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов

Лимфогенный путь инфицирования занесены с лимфой

Гематогенный путь инфицирования с током крови.

Виды хирургической инфекции

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

- бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);

- вирусная;

- грибковая;

- смешанная; и др.

- первичная (самостоятельная);

- вторичная (осложняющая течение основного патологического процесса);

- моноинфекция;

- полиинфекция;

- суперинфекция;

- дремлющая инфекция;

По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1. острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);

2. хроническую (неспецифическая и специфическая)

3. Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации

ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Подготовка рук к операции.

Подготовка рук хирурга и его помощников к операции с целью их дезинфекции.

Очень важным является уход за руками и предупреждения их загрязнения. Нужно ограждаться кожу рук от различных травм, повреждения, ногти всегда должно быть коротко пострижены и чисты.

Существуют десятки способов обработки рук перед операцией. Большинство предложенных методов включают в разных сочетаниях четыре основных элемента:

- механическая очистка

- обезжиривание

- воздействия на М,О антимикробными средствами (антисептиками)

- дубление (воздействие на поры кожи и как бы запечатывание в них бактерий на время операции)

Сначала моют ладонную затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно так же обрабатывается пальцы правой руки. Затем моют ладонную и тыльные поверхности кисти левой, правой руки, после этого – запястье с тыльной и ладонной поверхности сначала левой, затем на правой и, наконец, моют предплечье.

Примеры методов обработки рук. (Метода спосокукоцкого-кочергина – растворение щелочным раствором аммиака, метод Альфреда – горячей водой с мылом и щеткой в течении 10 мин, потом обрабатывают спиртов 96%, ногтевое ложе йодом, метод Фюрбрингера, обработка рук первомуром, обработка рук хлоргексидином )

В 1897 году Цеге-Мантейфеля предложи оперировать в перчатках, но перед тем как одевают перчатки производиться обработка рук, одним из выше перечисленных методов.

2. Стерилизация перчаток.

Для стерилизации перчаток используют следующие методы:

- автоклавирование в течении 45 мин, перед помещением перчатки посыпают тальком снаружи и внутри, и каждая отдельно заворачивается я в марлю.

- перчатки кипятят в воде в течении15 минут

- перчатки погружают в 2 % раствор хлорамина на 10 минут или в раствор сулемы на 40-60 мин.

Чаще используется автоклавирование.

3. Дезинфекция и стерилизация хирургических инструментов и изделий медицинского назначения.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, ВБИ все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а так же используемых при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого должны подвергается дезинфекции, предстеризационной очистке и стерилизации. Разборку, дезинфекцию, мойку, стерилизации использованного медицинского инструментария, лабораторной посуды, приборов и аппаратов необходимо выполнять в перчатках.

4. Стерилизация перевязочного материала и белья

Перевязочный материал и белье, используемое во время операций и при перевязках. Должен быть стерильным. В качестве перевязочного материала применяют марлю, вату, лигнин. Существует два вида стерилизации: первый стерилизует текучим паром, температура которого составляет 100градусов, второй использует пар под давлением, температура которого превышает 130 градусов. (автоклав )

ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОЙ ИНФЕКЦИИ.

1. Стерилизация шовного материала.

Виды : стерилизация шелка по способу Кохера – моток шелковых нитей моют в теплой мыльной воде в течении 10 мин, прополаскивают в чистой воде и высушивают стерильным полотенцем. Стерилизация капроновой нити – капрон может быть использовании после кипячения в течении 20 минут. Стерилизация синтетических нитей- после предварительного мытья с мылом синтетический шовный материал в течении 20-30 минут омывают в дистиллированной воде, затем высушивают(автоклавирование все кроме капрона.)

2. Подготовка операционного поля.

Подготовка операционного поля начинается в предоперационном периоде накануне операции больной моется в ванной и меняет белье. Утром в день операции волосы в области операционного поля тщательно и широко сбривают. После бриться кожу протирают спиртом.

Непосредственно перед операцией кожу операционного поля обрабатывают в строгой последовательности : обезжиривание бензином, высушивание, обработка антисептиком. Метода по Гроссиха-Филончикова в качестве антисептика используют70% спирт, а затем 5% настойку йода. Обычно предпринимают 4 этапную обработку антисептиком: 1- перед отграничением операционного поля стерильным бельем, 2- перед нанесением разреза, 3 перед наложением кожных швов, 4 перед наложение повязки. Дополнительна обработка антисептиком предпринимается при смене белья вокруг раны.

4. Понятие об инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Особенности возбудителей.

Инфекция, связанная с оказанием мед помощи – локальное или системное состояние, являющееся результатом неблагоприятной реакции на присутствие инфекционного агента или его токсина, которое:

1. Возникает у пациента в мед учреждении

2. Отсутствовало у пациента до поступления, в том числе в инкубационном периоде, кроме инфекции, связанной с предыдущим поступлением в это учреждение

Классификация:

По виду МО

1. Патогенные МО

2. Условно – патогенные

По пораженным:

1. Инфекции пациентов

2. Инф мед персонала

По условиям оказания помощи:

1. В период госпитализации (ВБИ)

2. В амбулаторно – поликлинических учреждениях

3. Уже вне мед учреждения

Внутрибольничные инфекции (также госпитальные, нозокомиальные) — согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре. Итак, госпитальный штамм — это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, т. е. приобрел большие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного стационара, а именно, вирулентность, устойчивость к неблагоприятным внешним факторам, также специфичным для данного стационара, и способность вызывать групповые внутрибольничные случаи заболеваний.

Всего насчитывается более 200 агентов, которые могут быть причиной ВБИ. До появления антибиотиков основными из них были стрептококки и анаэробные палочки. Однако после начала клинического применения антибиотиков возбудителями основных ВБИ стали ранее непатогенные (или условно-патогенные) микроорганизмы: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens.

Так же установлено, что внутрибольничное инфицирование может быть связано с распространением ротавирусной, цитомегаловирусной инфекции, кампилобактера, вирусов гепатита В, С и D, а также ВИЧ-инфекции.

Хирургическая инфекция – внедрение, размножение, распространение гноеродных М.О с последующим формирование гнойного очага в организме больного.

Особенности возбудителей.

СТАФИЛОКОККИ

Гр+, сферичной формы. Виноградная гроздь, широко распр, выделяют экзотоксин, плазмокоагулазу, пеницилиномилазу. Гнойный процесс, чувствителен к ванкомицину, нет специфического иммунитета. Бурное течение местного процесса с выраженным проявление токсико-резорбтивной лихорадки, наклонность к абсцедирование.

СТРЕПТОКОККИ

Гр +, сферичной формы, в виде цепей, широко распространены, выделяют экзотоксин, стрептокиназу, фибринолизин. Клинические формы распр. Гнойный процесс, высоко чувствительны к бета-лактамным А/Б.

СЕМЕЙСТВО ЭНЕРОБАКТРИЙ.КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА.

Гр-, условно патогенная, широко рапр, экзотоксин и эндотоксин, явл частым возбуд гн.деструктивных жив заболевания, органов брюшной полости. устойчив к многим А/Б , чувст к аминогликозидам .

СИНЕГНОЙНАЯ ПАЛОЧКА

Гр-, подвижная с жгутиками, условно патогенная, высокотоксичный экзотоксин, нагноение ран, особен ожоговых окрашивание гноя-синевато-зеленым цветом, устойчива к лечению А/Б . чувствительна к карбопенцилину, полиниксиклину.

5. Автоклавирование – как метод стерилизации. Принципы и правила применения

Автоклавирование – стерилизация паровым методом под повышенным давлением, температура которого превышает 130 градусов.

Автоклав состоит и двух металлических цилиндров разного диаметра, вставленных один в другой так, что между ними остается пространство. Аппарат плотно закрыт, внутри термометр. Сбоку воронка с трубкой туда наливается вода. Отводной кран, через который выходит пар. Манометр, для контроля давления, если давление превышает норму, но клапан открывается, и излишек пара выходит.

Через воронку наливают воду. В автоклав помещают перевязочный материал и белье в биксах с открытыми отверстиями . плотно закрывают. Когда давление поднимается до нужного уровня, это принимают за начало стерилизации.

Режимы стерилизации:

1. При давлении пара 2,0 атм. +132 град в течении 20 минут, стерилизуют операционное белье, хир. инструменты, детали и аппараты, изготовленные из коррозийно-стойких металлов и сплавов, стеклянную посуду, шприцы с маркировкой 200град

2. При давлении пара 1,1 атм +120 град в течении 45 минут, стерилизуют изделия из резины, полимерных материалов.

Стерилизацию проводят в специальных термостойких коробках, упаковках, пакетах. В биксах, специальные конверты. Стерильность материалов, изделий, сроки сохранения:

• закрытые биксы старого образца – 72 часа;

• закрытые биксы нового образца – 20 суток;

• при открытом биксе любого образца стерильность материалов, изделий сохраняется до 24 часов;

• крафт-пакеты, заклеенные – 20 суток;

• крафт пакеты на скрепках – 3 суток.

При открытом крафт-пакете материалы и изделия должны быть использованы сразу.

После окончания стерилизации пар выпускают из автоклава, отвинчивают винты крышки, выпускают остаток пара, и в таком положении в течении нескольких минут проходит сушка материалов, после чего биксы вынимаются, и отверстия на них закрываются.

Для контроля стерильности используется физические (контроль температуры, достигнутой ы биксе, пакете.), химические(изменение цвета индикатора полоски) и бактериологические(посевы и смывыс поверхности стерильных материалов) методы.

6. Сухожаровой метод стерилизации, принципы и правила применения

Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)

Действующим агентом при этом способе стерилизации является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах — сухожаровых шкафах-стерилизаторах.

Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С. После этого при остывании шкафа-стерилизатора до 50-70°С дверцу приоткрывают и при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО), где с помощью двух этих методов осуществляется стерилизация наиболее простых и часто используемых инструментов со всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

Сухожаровая стерилизация (сухой жар 180 – 200 градусов – сухожаровой метод) инструментов производится в специальных герметически закрывающихся шкафах. Используется поток сухого горячего воздуха. Температура воздуха в сухожаровой камере достигает 180 градусов. Длительность стерилизации 60 мин. Сухожаровая стерилизация рекомендуется для изделий из металла и стекла, то есть для термостойких материалов. Нельзя обрабатывать текстильные материалы. Предметы помещаются в сухожаровой шкаф в упаковке из бумаги без пропитки или без упаковки в открытых емкостях. Изделия , стерилизованные без упаковки , должны быть использованы непосредственно после стерилизации. Упакованные изделия могут храниться 3 сут.

Контроль качества стерилизации:

1. Бактериологический – посевы;

2. Технические методы: периодическая проверка функционирования термометров и манометров;

3. Термический контроль основан на свойстве индикатора менять цвет при строго определённой температуре

Индикаторы: антипирин, мочевина, сахароза, янтарная кислота, аскорбиновая кислота. Так же используют индикаторные полоски.

7. Общие правила, техника и современные способы обработки рук перед операцией

Большинство методов обработки рук включают след. Элементы:

1. Механическая очистка

2. Обезжиривание

3. Воздействие на микроорганизмы антимикробными средствами (антисептиками)

4. Дубление

Имеет значение последовательность в обработке отдельных частей рук. Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно так же обрабатываются пальцы правой руки. Затем моют ладонную и тыльную поверхности кисти левой, затем правой руки, после этого – запястье с тыльной и ладонной поверхности сначала на левой, затем на правой руке и, наконец, моют предплечье. В заключение ещё раз протирают ногтевые ложа. Вытирание стерильной салфеткой и обработку антисептиками проводят в такой же последовательности.

Способы обработки рук:

1. Классические: Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого – Кочергина

2. Современные: первомуром, хлоргексидином, асептинолом

3. Ускоренные: церигель.

Метод Спасокукоцкого – Кочергина: основан на растворении щелочным раствором аммиака жиров на поверхности и в порах кожи и вымывание вместе с ним и бактерий. Используется 0,5 % раствор нашатырного спирта.

Метод Альфельда: руки моют в течение 10 мин горячей водой с применением мыла и щетки, после чего вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 96% этиловым спиртом в теч 5 мин и ногтевые ложа смазывают настойкой йода.

Метод Фюрбрингера: руки моют горячей проточной водой 2 стерильными щетками (каждой по 5 мин), с мылом в теч 10 мин, после чего вытирают стерильной салфеткой или полотенцем. Руки в теч 3 мин обрабатывают 70% спиртом и затем раствором дихлорида ртути так же в теч 3 мин. Ногтевые ложа и кожные складки смазывают настойкой йода.

Обработка рук первомуром. Первомур – смесь надмуравьиной кислоты, перекиси водорода (33% раствор), воды. Руки моются предварительно теплой водой с мылом, вытираются стерильными салфетками. Затем обрабатываются первомуром в теч 1 мин.

Обработка хлоргексидином. Руки предварительно моются в теплой воде с мылом, ополаскиваются в проточной воде, вытираются стерильными салфетками, затем обрабатываются дважды в теч 3 мин марлевыми салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина.

Ускоренная: с помощью Церигеля, по способу Бруна руки моют 96% спиртом в теч 10 мин. Обязательным условием является то, что руки должны быть сухими.

Контроль за стерильностью: 1 раз в 15 – 20 дней производить исследование посевов с рук хирургов и операционных сестер перед началом операции.