кратко для МПФ / Эпидемиология начало

Систематические обзоры проводят, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы. В точной формулировке этих вопросов должны быть отражены 4 параметра: определенная популяция и клиническая база (например, пожилые амбулаторные больные), изучаемое заболевание (например, артериальная гипертония), используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия), один или более определенный клинический исход (например, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная заболеваемость и смертность). Пример хорошо сформулированного клинического вопроса — предотвращает ли лекарственное лечение артериальной гипертонии у пожилых больных инсульты и инфаркты миокарда и увеличивает ли оно продолжительность жизни? Если вопрос, на который обзор должен ответить, не ясен из названия, резюме и введения, или если не включен раздел с описанием методов проведения обзора, статья, скорее всего, окажется обзором литературы, а не систематическим обзором.

Большинство обзоров литературы чаще посвящены широкому диапазону проблем, связанных с данной темой, а не глубокому анализу конкретного вопроса. Например, обзор литературы по диабету (напоминающий главу из

учебника) может содержать разделы по физиологии и патофизиологии обмена углеводов, жиров и белков; эпидемиологии диабета и прогнозу при нем; диагностическим и скрининговым методам; профилактическим, лечебным, реабилитационным и паллиативным вмешательствам. Таким образом, обзоры литературы наиболее полезны для получения широкого представления по теме; они гораздо менее полезны при поиске конкретного ответа на определенный клинический вопрос. Обзоры литературы хороши для описания истории развития вопроса и его решения, они могут лучше представить новейшие достижения, если проведенные исследования были немногочисленными, предварительными или не очень достоверными из-за недостатков в их организации или исполнении. Они могут быть особенно полезны для обсуждения данных в свете основной теории. В обзорах литературы допустимы аналогии, умозрительное объединение исследований в двух независимых областях (например, посвященных раку

исиндрому приобретенного иммунодефицита) . Однако в таких обзорах связь между клиническими рекомендациями

ифактами часто слабая, неполная, или — что еще хуже — основана на предвзятом цитировании определенных оригинальных исследований. В результате рекомендации в обзорах литературы, публикуемых в журналах или руководствах, часто отличаются от рекомендаций систематических обзоров. Например, обзоры литературы могут с опозданием на десятилетие рекомендовать методы лечения, эффективность которых доказана, или приводить доводы в защиту методов лечения, о которых уже давно известно, что они бесполезны или вредны. Кроме того, систематические обзоры, использующие количественные

методы, скорее, чем обзоры литературы, позволят обнаружить небольшие, но клинически значимые эффекты лечения.

Возможности и ограничения систематических обзоров

Значение хорошо проведенного систематического обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из нас перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах. Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы, а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их. Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, мета-анализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Примером тому служит недавно опубликованный обзор, подчеркнувший благоприятное влияние ограничения белков в пище на прогрессирование заболеваний почек диабетической и иной этиологии. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты.

Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах.

Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследований. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно. Структура принятия решений в медицине сложна; для этого требуется объединять воедино знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.

Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых систематических

обзоров увеличилось в прошлом десятилетии по крайней мере в 500 раз. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два мета-анализа, опубликованные в течение одного месяца. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей — они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях. Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью мета-анализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между метаанализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные. За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируются согласно

степени их научной доказательности — в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, мета-анализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов.

Международное содружество ученых, названное Cochrane Collaboration, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам. Библиотека Cochrane — первый крупномасштабный многодисциплинарный продукт этого сотрудничества. Она обновляется ежеквартально, и в январе 1997г. содержала 159 законченных систематических обзоров, подготовленных в рамках Cochrane Collaboration (еще 199 систематических обзоров готовятся к выпуску в настоящее время), более чем 1600 резюме других систематических обзоров, список более чем 110 000 контролируемых исследований и библиографию из 400 статей по методике подготовки систематических обзоров.

Каковы перспективы систематических обзоров? Охват ими различных направлений медицины хотя и быстро расширяется, но все еще ограничен. Cochrane Collaboration работает в этом направлении, но оно нуждается в более активном участии и поддержке, чтобы действовать успешно. Исследования, посвященные науке синтеза данных, позволят повысить качество и ценность результатов, получаемых в систематических обзорах. Будут выработаны более эффективные методы проведения этих обзоров. Увеличится доступ к обзорам больных и руководителей здравоохранения, что будет побуждать врачей более активно искать, анализировать и применять

результаты систематических обзоров в своей работе. Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи, но практические врачи должны будут приобрести навыки использования такой технологии. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения. В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров (табл. 2). Серия статей, публикуемая нашим журналом, поможет им в этом, демонстрируя, как находить, оценивать, использовать и проводить систематические обзоры в клинических, образовательных и исследовательских целях.

Таблица3.

Основные особенности систематических обзоров

В систематических обзорах собираются, критически оцениваются и обобщаются результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме.

При подготовке систематических обзоров используются подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок

Систематические обзоры — аналитико-синтетические статьи; к ним относятся также экономические анализы,

клинические рекомендации, анализы алгоритмов принятия клинических решений.

Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество

медицинских публикаций.

Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические решения результатами исследований, хотя сами по себе они

не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

ПОИСК И АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т.д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ (например,

из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ). Таким образом, данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены. По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС. Для анализа доказательной информации используют такие специальные методы работы с информацией, как систематический обзор и метаанализ.

МЕТААНАЛИЗ

Метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре. Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов. Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных