47. Провести пальпацію периферичних лімфатичних вузлів.

Важливе значення для діагностики захворювань крові й кровотворних органів має стан лімфатичної системи. Для клінічного дослідження доступні лімфатичні вузли, які локалізовані біля поверхні тіла, а також абдомінальні й торакальні (при їх значному збільшенні). Розрізняють такі групи периферичних лімфатичних вузлів (рис. 94): потиличні, привушні, підщелепні, підборідні, передньошийні, задньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, торакальні, ліктьові, пахвинні, підколінні. Периферичні лімфатичні вузли групуються в підшкірній клітковині різних ділянок тіла, де можуть бути виявлені пальпаторно, а при значному збільшенні — і візуально. Дослідження лімфатичних вузлів проводять в однойменних си­ метричних ділянках, дотримуючись певної послідовності: підборідні, підще­ лепні, кутовощелепні, привушні, потиличні, задньошийні, передньошийні, над­ ключичні, підключичні, пахвові, кубітальні (ліктьові), пахвинні та підколінні. П ри пальпації всіх груп лімфатичних вузлів, крім підколінних, лікар стоїть перед хворим. Застосовується метод поверхневої пальпації. Лікар кладе пальці чи всю кисть долонною поверхнею на шкіру досліджуваної ділянки і, не відриваючи пальців, ковзає ними разом зі шкірою по підлеглих щільних тканинах (м'язах чи кістках), злегка натискуючи на них. Рухи пальців при цьому можуть бути поздовжніми, поперечними чи круговими. Великий палець звичайно в пальпації не бере участі. Перекочуючись пальцями через пальповані лімфатичні вузли, лікар визначає їх число, розміри та форму кожного вузла, щільність (консистенцію), рухомість (зміщуваність), наявність болісності та спаяності вузлів між собою, зі шкірою та навколишніми тканинами. Візуально відмічають також наявність змін шкіри в ділянці пальпованих лімфатичних вузлів: гіперемію, вкривання виразками, фістули. Розміри лімфатичних вузлів бажано вказувати у міліметрах чи сантиметрах, а не шляхом порівняння з будь- чим, наприклад, з горошиною, квасолиною тощо. Якщо лімфатичний вузол має округлу форму, необхідно вказати його діаметр, якщо ж овальну, — найбільший та найменший розміри. Приступаючи до пальпації підборідних лімфатичних вузлів, лікар просить хворого злегка нахилити голову вперед і фіксує її лівою рукою. Кладе зімкнуті та злегка зігнуті пальці правої руки на середину підборідної ділянки так, щоб кінці пальців упиралися в передню поверхню шиї хворого. Потім, пальпуючи у напрямку до підборіддя, намагається вивести лімфатичні вузли на край нижньої щелепи та визначити їх властивості (рис. 95, а). Аналогічним чином лікар пальпує підщелепні лімфатичні вузли обома руками одночасно у правому та лівому відділах підборідної ділянки вздовж країв нижньої щелепи (рис. 95, б). Після цього безпосередньо під кутами нижньої щелепи вказівними чи середніми пальцями обмацує кутовощелепні лімфатичні вузли (рис. 95, б). Надалі, позаду вушних раковин з обох боків пальпує привушні лімфатичні вузли (рис. 96, б), після чого, переміщуючи пальці обох рук до відповідної ділянки, обмацує потиличні лімфатичні вузли. У хворих на гострий ревматизм У ділянці потиличного апоневрозу іноді пальпуються дрібні безболісні так звані ревматичні вузлики. Задньошийні лімфатичні вузли пальпують одночасно з обох боків у просторах, розміщених між задніми краями кивальних м'язів та зовнішніми краями довгих м'язів шиї (рис. 97, а). Передньошийні лімфатичні вузли обмацують вздовж внутрішніх країв кивальних м'язів (рис. 97, б). При пальпації Шийних лімфатичних вузлів пальці розміщують перпендикулярно довжнику шиї. Обмацування проводять у напрямку зверху вниз . Надключичні та підключичні лімфатичні вузли послідовно пальпують у надта підключичних ямках (рис. 98, а, б). Перед початком пальпації пахвових лімфатичних вузлів лікар просить хворого відвести руки у сторони до горизонтального рівня і оглядає пахвові ямки, щоб виявити локальні патологічні зміни, наприклад, запалення потових залоз (гідраденіт, або «суче вим'я»). Після цього кладе свої долоні поздовжньо на бічні поверхні грудної клітки хворого з обох боків так, щоб кінці пальців упиралися в дно пахвових ямок, але не притискалися до ребер (рис. 98, а)- Запропонувавши хворому повільно опустити руки вниз, лікар у цей час деШ просуває пальці уверх, захоплює ними вміст пахвових ямок і ковзає вниз (рис. 98, б). Одночасно пальці притискує до ребер і ніби продавлює між ними захоплену жирову тканину, визначаючи її однорідність та виявляючи таким чином більш щільні й округлі лімфатичні вузли. Для детального дослідження пахвових лімфатичних вузлів пальпацію доцільно проводити 2-3 рази. Пальпаці ю кубітальних (ліктьових) лімфатичних вузлів проводят ь послідовно, спочатку з одного боку, а потім — з іншого. Руки хворого повинні бути напівзігнутими в ліктьових суглобах. При дослідженні правих кубітальних лімфатичних вузлів лікар бере правий зап'ясток хворого у свою праву руку, а долоню своєї лівої руки кладе на задню поверхню правого плеча хворого так, щ об кінці пальпуючих пальці в розміщувалис я у медіальній борозні двоголового м'яза. Обмацує дистальну третину цієї борозни у напрямку до ліктьової ямки (рис. 100, а). При дослідженні лівих кубітальних лімфатичних вузлів лікар бере лівий зап'ясток хворого у свою ліву руку, а правою рукою обмацує дистальну третину медіальної борозни двоголового м'яза лівого плеча Перед пальпацією пахвинних лімфатичних вузлів хворий оголяє пахвинні складки. Потім почергово з обох боків лікар пальпує ділянки, що лежать вище 1 нижче пахвинних складок. При цьому обмацливі рухи повинні бути Перпендикулярними пахвинній складці. Необхідно мати на увазі, що при Пальпації в даних ділянках поряд з лімфатичними вузлами можуть виявлятися Пахвинні грижі, а у чоловіків, крім того, — яєчко, що лежить у пахвинному Каналі, при його неопущенні у мошонку (крипторхізм). Перед пальпацією підколінних лімфатичних вузлів хворий оголяє нижні К)нцівки і ставить коліно на кушетку чи на сидіння стільця. Лікар стає позаду хворого і обмацує підколінну ямку зігнутої у колінному суглобі кінцівки. Потім аналогічним чином пальпує другу підколінну ямку. Найбільші, діаметром від кількох міліметрів до 1 см, поодинокі лімфатичні вузли можуть у нормі пальпуватися у підщелепних, пахвинних і, рідше, у пахвових ділянках. Вони мають округлу форму, щільноеластичну консис­ тенцію, рухомі, безболісні. Більш значне збільшення лімфатичних вузлів у цих ділянках, а також пальповані лімфатичні вузли в інших ділянках тіла, як правило, є патологічною ознакою. Збільшення лімфатичних вузлів буває місцевим і генералізованим. Так, збільшення лімфатичного вузла в будь-якій одній ділянці звичайно свідчить про наявність запального процесу чи метастазуючого пухлинного ураження в органах (тканинах), із яких у даний вузол відтікає лімфа, або про патологічні зміни аналогічного походження у самому лімфатичному вузлі. При гострому запаленні лімфатичного вузла (лімфаденіт) він звичайно має м'якоеластичну консистенцію, різко болісний, шкіра над ним часто гіперемована і гаряча на дотик. Вузол може нагноюватися з втягненням до запального процесу навколишніх тканин (періаденіт), а іноді розкривається з утворенням фістули, з якої відходить гній. Якщо регіонарний лімфаденіт викликаний запальним вогнищем у нижчому відділі кінцівки, то на шкірі її нерідко можна виявити вузьку смугу гіперемії, що йде від місця запалення до вузла, в проекції запаленої лімфатичної судини (лімфангоїт). П ри деяких захворюваннях лімфатичні вузли збільшуються у певних ділянках. При лімфогранульоматозі у дебюті захворювання виявляються виражене збільшення та ущільнення однієї з груп лімфатичних вузлів, найчастіше в шийних, надключичних або пахвинних ділянках. Вузли при цьому можуть бути поодинокими чи у вигляді тісно спаяних великих конгломератів, але, як правило, не зв'язані зі шкірою, рухомі, безболісні й не нагноюються Збільшені лімфатичні вузли переважно у потиличній ділянці — це типовиіі симптом краснухи, а збільшення головним чином задньошийних лімфатичних вузлів — інфекційного мононуклеозу. Ланцюжки помірно збільшених лімфатичних вузлів у ділянці шиї часто спостерігаються у хворих на хронічний тонзиліт. Помірне збільшення лімфатичних вузлів одночасно у кількох чи в усіх пальпованих ділянках спостерігається при деяких інфекційних хворобах (бруцельоз, токсоплазмоз, лістеріоз, інфекційний мононуклеоз, СНІД), а також п ри сепсисі, інфекційному ендокардиті, саркоїдозі, імунопатологічних захворюваннях тощо. Водночас при гострому лейкозі, хронічному мієло- та лімфолейкозі лімфатичні вузли в більшості ділянок збільшуються незначно Вони, як правило, не спаяні між собою та зі шкірою, мають тістоподібну консистенцію, безболісні, дорбе рухомі при зміщенні.