39. Провести пальпацію печінки.

ПАЛЬПАЦІЯ ПЕЧІНКИ
поверхнева ковзна	діафрагмально-інспіраторна
використовується для орієнтовного визначення положення нижнього краю печінки і оцінки поверхні збільшеної печінки	використовується для більш точного визначення нижнього краю печінки і оцінки його стану

Методика ковзної пальпації печінки: хворий лежить на спині без подушки, ноги злегка зігнуті в кульшовому і колінному суглобах. Руки хворого витягнуті уздовж тулуба. Пальці (ІІ-V) правої руки, що знаходяться на одній лінії, лікар ставить під реберною дугою і, трохи натиснувши на передню черевну стінку, виконує легкий ковзний рух зверху вниз. На місці, де кінчається печінка, тобто де проходить її край, утворюється відчуття зміни опору підлеглих тканин. При цьому ковзними рухами необхідно також відчути всю доступну пальпації поверхню печінки.

Застосовується переважно у дітей грудного та раннього віку, тому що у дітей до 5-7 років печінка, як правило, на 1-2 см виступає з-під реберної дуги.

При проведенні діафрагмально-інспіраторної пальпації печінки необхідно:

1) розпочинати пальпацію на рівні пупка або дещо нижче. Причому чим молодший вік дитини, тим нижче потрібно розпочинати пальпацію;

2) якщо поставлені на певній висоті пальці не зустрічають при діафрагмальному диханні краю печінки, то поступово (на 1 см) рухатися вверх і, не зустрічаючи печінкового краю, рухатися ще на 1 см вище і т.д. Такі рухи здійснювати послідовно, доки не пропальпується край печінки;

3) здійснювати пальпацію зовні від прямих м'язів живота, де черевна стінка більш піддатлива. Це топографічно майже відповідає lin.mediclavicularis dextra;

4) лінія пальпуючих пальців правої руки повинна бути паралельна краю печінки.

40. Визначити зону Шоффара.

Зона Шоффара — ділянка, яка знаходиться між бісектрисою правого верхнього кута, утвореного горизонтальною і вертикальною лініями, проведеними через пупок, і білою лінією живота/

При дуоденіті, загостренні виразки дванадцятипалої кишки та панкреатиті біль виявляється пальпаторно в надчеревній ділянці та в зоні Шоффара.

Зона Шоффара

41. Визначити симптом Менделя.

Симптом Менделя («молоточковий» симптом) — біль, що виникає при постукуванні в зоні Шоффара складеними в молоточок вказівним, середнім і безіменним пальцями.

Цей симптом позитивний при дуоденіті та загостренні виразки дванадцятипалої кишки.

42. Визначити симптом Кача.

• Симптом Кача — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции поперечных отростков правых Тh IX -- Тh XI и левых Th VIII -- Th IX грудных позвонков.

43. Визначити симптом Кера.

Симптом Кера — біль, що виникає при пальпації в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правою реберною дугою (точка проекції жовчного міхура).

Точка Кера

44. Визначити симптом Ортнера.

Симптом Ортнера — рівномірне постукування ребром долоні по правій і лівій реберній дузі викликає больове відчуття праворуч при ушкодженні жовчного міхура і печінки

45. Визначити точки проекції підшлункової залози.

46. Провести пальпацію і перкусію нирок.

У здорових дітей нирки, як правило, не пальпуються, вони стають доступними пальпації тільки при їх підвищеній рухливості, опущенні або збільшенні їх в об'ємі.

Пальпацію нирок проводять в трьох положеннях: горизонтальному, на боці та вертикальному. Це дозволяє найбільш об'єктивно оцінити стан нирок. Так, при підвищеній рухливості нирки або ЇЇ опущенні вона краще пальпується у вертикальному положенні хворого. Але для детального ознайомлення з формою, величиною, консистенцією і конфігура­ цією нирок, а також для визначення ступеня їх рухливості зручніше проводити пальпацію в горизонтальному положенні дитини, бо у вертикальному положенні не можна досягти такого розслаблення черевного преса, як у горизонтальному.

Спосіб пальпації ниро к у горизонтальном у положенні за методом В.П.Образцова-М.Д.Стражеска полягає в наступному. Хворий лежить на спині з трохи зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами. М'язи живота розслаблені, руки знаходяться на грудній клітці. Лікар сидить праворуч обличчям до хворого. Перши й момент пальпації — установка рук лікаря. Ліва рука при прощупуванні правої нирки з випрямленими і складеними разом пальцями підводиться під хворого в поперечному до тулуба напрямі в ділянці проекції нирок. При пальпації лівої нирки лікар, не змінюючи свого положення відносно хворого, ліву руку просуває далі під хворого так, щоб кінці пальців вийшли з- під попереку хворого ліворуч, нижче останнього ребра. Праву руку з трохи зігнутими пальцями лікар розміщує долонею нижче реберної дуги, латерально від краю прямого лівого чи правого м'яза живота так, щоб кінці пальців були безпосередньо нижче реберної дуги. Пальці розміщені на одній лінії- Направлення пальців правої руки повинне бути паралельним до хребта хворого і перпендикулярним до лівої руки лікаря. Другий момент пальпації — зближення рук. При кожному видиху лікар намагається поступово просунути кінці пальців правої руки глибше до задньої стінки черевної порожнини до появи відчуття дотику з пальцями лівої руки крізь шар поперекових мускулів. Далі лівою рукою рухом наперед лікар піднімає доверху поперекову ділянку, наближаючи нирку, яка розміщена на поперекових м'язах, до пальців правої руки.

Третій момент — власне пальпація. Коли пальці рук зблизилися, хворому пропонують зробити глибокий вдих діафрагмою. Якщо нирку можна паль­ пувати, то нижній полюс її досягає пальців правої руки. Нирка, таким чином, буде розміщуватися поміж пальцями правої та лівої руки. Потім виконують ковзаючий рух пальцями правої руки донизу. При цьому нирка буде про­ щупуватися у вигляді твердо-еластичного утворення. В цей момент отримують уявлення про товщину нижнього полюсу нирки, її форму, поверхність, консистенцію, болючість, ступінь її рухливості. Слід зазначити, що нормальні за розмірами нирки при такому обстеженні не пальпуються. Але у випадку їх збільшення не менш як в 1,5-2 рази нирка обов'язково пальпується, причому навіть без опускання під час вдиху.

Описаний метод пальпації нирок найпростіший, найзручніший і придатний для обстеження будь-якої дитини незалежно від віку, будови тіла і ступеня вгодованості. У дітей ранньог о віку для пальпації нирок можна використовувати методику F.Glenard'a, яка також складається з трьох моментів. Під час першого моменту лікар охоплює фланк дитини, яка лежить на спині з розслабленою мускулатурою, так, що великий палець знаходиться під реберною дугою спереду, а інші пальці — ззаду; правою рукою пальпують ліву нирку, лівою — праву. Вільну руку лікар кладе на передню стінку живота хворого всередину від кінця великого пальця, ніби його продовжуючи. Після цього хворого просять зробити глибокий вдих, під час якого нирка опускається, а рука прощупує, під великим пальцем кругле еластичне тіло. Другий момент — коли лікар відчує, що нирка опустилася досить низько, він стискує руку, яка охоплює фланк, і захоплює нирку; другою рукою натискує на передню черевну стінку і заважає захопленій нирці вислизнути. Під час третього моменту лікар, стискаючи між пальцями нирку і рухаючи великий палець вниз, змушує нирку вислизнути вверх, при цьому пальпується поверхня нирки. Такий спосіб пальпації нирок придатний для обстеження дітей раннього віку, а також дітей з астенічною будовою тіла і слаборозвиненими м'язами передньої черевної стінки. У деяких випадках значно краще пальпувати нирки за методом, рекомен­ дованим Israel. Дитину кладуть на бік для максимального розслаблення черев­ ного преса і наближення нирки вперед. Стегна і коліна дитина пригинає до Тулуба, спокійно й повільно дихає відкритим ротом. При дослідженні лівої нирки дитина лежить на правому боці і навпаки. Лікар повертається до дитини обличчям, кладе праву руку на поперекову ділянку, а ліву руку на передню Че ревну стінку так, щоб кінці пальців відстояли від місця сполучення ІХ-Х ребер На два поперечні пальці, і натискує на стінку. Під час вдиху і початку видиху Права рука натискує на поперекову ділянку, а притисненими пальцями лівої руки, згинаючи і розгинаючи їх, лікар намагається прощупати нирку, яка опускається наприкінці вдиху і піднімається на початку видиху.

Методика пальпації нирок у вертикальному положенні була запропонована С.П.Боткіним. Рухлива і опущена нирка пальпується у вертикальному положенні дитини значно легше, тому що при цьому внаслідок своєї маси та низького стояння діафрагми вона ще більше опускається. Для пальпації нирок у вертикальному положенні дитина стоїть у напівзігнутому положенні обличчям до лікаря, який сидить перед нею. При пальпації правої і лівої нирок лікар кладе ліву руку перпендикулярно до тулуба дитини горизонтально на рівні XI I ребра і трохи нижче, праву руку — спереду на ділянку фланка перпендикулярно до лівої руки. Використовуючи розслаблення черевного преса під час видиху (дитина весь час глибоко дихає), лікар намагається звести руки і пальцями прощупати нирку. Крім класичних методів пальпації нирок, які були наведені вище, є ще додатковий — метод балотування, запронований Оиуоп. Цей метод полягає в тому, що під час пальпації нирок (коли нирка прощупана) пальцями лівої руки, які знаходяться на поперековій ділянці, роблять короткі уривчасті поштовхо- подібні рухи. Поштовхи треба наносити в куті, утвореному останнім ребром та масою крижово-поперекових м'язів. Маючи змогу балотувати, нирка буде ударятися об пальці правої руки і знову повертатися у своє вихідне положення. Якщо нирка збільшена або опущена, то балотування відчуваєтьсмя досить виразно і це дозволяє міркувати про форму, величину, консистенцію і чутливість нирки. Цей метод пальпації допомага є відрізнити нирку від жовчного міхура, селезінки, які не мають властивості балотувати.

Перкусія нирок не проводиться у зв'язку з тим, що вони топографічно глибоко розміщені. Але для діагностики запальних процесів в нирка х використовують метод постукування в ділянці проекції нирок. Для ЦЬОГ О проводять короткі, легкі удари пальцями правої (або лівої) руки або боковим (ліктьовим) краєм правої кисті (з разом складеними пальцями) по тильній поверхні пальців лівої руки, покладеної на поперекову ділянку. При наявності запалення (пієлонефрит, паранефрит та ін.) хворий відчуває гострий біль. Цей симптом описаний Ф.І.Пастернацьким і носить його ім'я. Але треба знати, що симптом Ф.І.Пастернацького може бути позитивним при міозитах, радикулітах і це знижує його діагностичне значення. Крім того, у дітей раннього віку досить складно оцінити суб'єктивні відчуття, що виникають при визначенні даного симптому.