РУКОВОДСТВО-для-МЕДИЦИНСКОГО-ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

РУКОВОДСТВО для МЕДИЦИНСКОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ КОМПАНИИ

С.Пауков

Геотар-Медицина, 2007

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО РОССИЙСКОГО ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО РЫНКА

Российский фармацевтический рынок является, на сегодняшний день, одним из самых динамично развивающихся областей отечественной экономики, полностью восстановившись после пережитого в конце 90-х годов кризиса. Прежде чем начать детальное описание его характеристик и особенностей, хотелось бы уточнить – что именно подразумевается под понятием «рынок»? Наиболее частыми ответами являются следующие: «Рынок – эт о место купли и продажи», «Рынок – это сфера человеческих экономических отношений», «Рынок – это спрос и предложение» и прочие. Наиболее легкоусвояемым определением понятия «рынок» является таковое, предложенное американским автором Джин Макдональд: «В непроходимых джунглях бизнеса существует поляна – аборигены называют это место рынком. Здесь те, у кого есть товары, гоняются за теми, у кого есть деньги, а те, кто имеет деньги ищут обладающих товарами».

В маркетинге же понятие «рынок» описывается следующим образом: «Рынок – это группа потребителей с одинаковыми неудовлетворенными потребностями» - следовательно, фармацевтический рынок – это совокупность заинтересованных в производстве, продаже и потреблении медикаментов лиц : компании –производители, дистрибьюторы, персонал аптек, врачи и руководство поликлиник и стационаров и, непосредственно, сами пациенты. Подобное подробное деление участников фармацевтического рынка необходимо, прежде всего, для дифференциации их потребностей в отношении предлагаемых лекарственных средств (ЛС).

Известно, что в экономике различают всего три основных типа рынков:

-рынок потребительских товаров ( т.н. FMCG – fast moving customer goods, быстропродающиеся потребительские товары): продукты, одежда, сигареты и т.п.

-рынок индустриальных товаров ( станки и оборудование);

-рынок услуг : банковское, страховое дело и т.п.;

Но где же здесь место фармацевтического рынка? С одной стороны, он вроде бы имеет все признаки FMCG: значимость упаковки товара, широкое применение рекламы в его продвижении, возможность применения мерчандайзинга и сбытовых акций. С другой стороны, фармацевтические компании продают отнюдь не таблетки – они торгуют здоровьем, а «здоровье» - это услуга ( согласно определению понятия «услуга», она неосязаема, не подлежит хранению и т.п., что полностью описывает и термин «здоровье»). При продаже услуги наибольшее значение имеют не свойства предлагаемого товара, а личные качества продавца. Следовательно, первой и главной особенностью фармацевтического рынка можно назвать его двойственность – с одной стороны это значимость свойств предлагаемого ЛС, но с другой – и профессионализм продавца, т.е. медицинского представителя фармацевтической Компании.

Следующим значимым отличием фармацевтического рынка является то, что, в соответствии с действующим международным и национальным законодательством, ни один производитель не имеет права предлагать свои ЛС непосредственно пациенту – фармацевтические компании вынуждены дейстовать через посредников, каковыми являются врачи различных специальностей и работники аптек – провизоры и фармацевты ( их еще называют «первостольники» - т.е. сотрудники аптечного первого стола). При этом следует учитывать, что названные посредники в продажах сами, как правило, не являются ни потребителями, ни покупателями продвигаемого Компанией медикамента ( хотя почти каждый врач при этом просит образцы ЛС для «апробации»). Другими словами, представителю необходимо убедить в преимуществе препарата людей, которые на личном опыте не собираются проверять справедливость его слов. Основным инструментом его работы оказывается воздействие на предпочтения в прописывании (рекомендации) препаратов врачом, на его т.н. prescription habit.

Помимо этого, стоит учитывать и значительную ригидность и медлительность изменений фармацевтического рынка – для него характерен т.н. «синдром супертанкера»: танкеру водоизмещением 500 000 тонн для полной остановки требуется 44 минуты и 7 морских миль. Подобная неповоротливость этого рынка объясняется наличием огромного числа потребителей медикаментов и, как следствие этого, наличием массового производства ( известно, что все крупные фармацевтические заводы «забиты» заказами минимум на полгода) – т.е. для переналадки производства требуется время. Помимо чисто технических проблем, быстрому появлению ЛС на рынке препятствует длительная процедура создания и регистрации оригинальных препаратов ( в 2006 году это срок составил, в среднем , 13 лет).

Следующей особенностью рынка медикаментов является то, что основной упор в продвижении ЛС делается именно на работу медицинских представителей компаний: прежде всего из-за этических ограничений в продвижении рецептурных препаратов ( их нельзя рекламировать публично и в СМИ), а также в силу большей убедительности

презентации товара при личном контакте с клиентом. При этом, цена подобного способа продвижения товара является весьма высокой – просчитано, что средняя себестоимость одного визита медицинского представителя обходится фармацевтической компании примерно в 20 $ ( в эту сумму входит содержание сотрудника, стоимость промоционных материалов и т.п.) – гораздо дешевле ( но менее прибыльно) давать круглогодичную рекламу по телевидению в прайм-тайм! Тем не менее все фармацевтические компании идут на такие высокие затраты в силу того, что никакая, даже самая креативная и яркая, реклама не в состоянии заменить возникающих личных отношений врача с представителем, и, тем более, не в состоянии дать ответ на возникающие вопросы ( например, можно ли запивать препарат молоком?).

В настоящее время на фоне усиливающейся конкурентной борьбы между фармацевтическими компаниями практически невозможно продать тот или иной препарат лишь через предложение его какой-то отдельной характеристики или

качества («таблетки от головы», «быстрое снятие изжоги» и др.). Поэтому, в отличие от других рынков, фармацевтический характеризуется еще и наличием принятия комплексного решения при покупке или согласии на применение рекламируемого медикамента, причем у различных целевых групп это решение складывается из весьма различных потребностей – если для практикующего врача эти потребности одни ( эффективность, безопасность препарата, удобство в его применении, экономическая

доступность и постоянное наличие в аптеках), то у начмеда стационара они абсолютно другие ( увеличение койкооборота, снижение стоимости койко-дня, снижение числа осложнений и повторных госпитализаций и т.д.). Следовательно, в продаже медикаментов следует не только знать потребности в отношении препаратов своих целевых групп, но и уметь дифференциировать их на визите в зависимости от специальности клиента, его должности и многих других критериев. При этом известно, что сегодня наиболее успешно продаются препараты, имеющие не просто набор привлекательных характеристик, но еще и ту или иную концепцию: например «улучшение качества жизни», «комплексное планирование семьи», «увеличение безрецидивного периода», «повышение выживаемости больных» и т. п. Само понятие концепции включает наличие необходимых клиенту качеств, предъявляемых к препарату (эффективность, безопасность, гарантия спроса и сбыта и т.п.). Таким образом, использование той или иной концепции значительно повышает привлекательность медикамента как в глазах клиентаспециалиста («мои нужды, как врача»), так и в глазах потребителя - пациента («мои нужды, как больного»).

Следующей важной особенностью фармацевтического рынка можно назвать наличие большого числа этических ограничений, накладываемых целым рядом как международных, так и национальных учреждений. Как известно, существует Международная Ассоциация производителей лекарственных средств (AIPM), которая ежегодно выпускает т.н. «Кодекс по продвижению медикаментов», в котором описаны основные правила и табу. Обычно, эти ограничения касаются аспектов продвижения препаратов ( запрет на рекламу рецептурных препаратов в СМИ, запрет на подкуп клиентов, запрет на бездоказательную критику продукции конкурентов)- более подробно эти аспекты будут рассмотрены ниже.

Как уже говорилось выше, фармацевтический рынок является частью макроэкономики страны и его изменения четко коррелируют с таковыми, присходящими с макроэкономическими характеристиками. К этим макроэкономическим характеристикам относится и показатель роста расходов государства на здравоохранение, так, в 2004 году эти расходы составили 460 млрд. руб, в 2006 – 820 млрд. руб., а в 2007 – уже триллион рублей ( данные МЗСР РФ, 2007).

Учитывая стабильный и устойчивый рост экономических показателей в России ( ВВП, покупательную способность населения, объем платных услуг, % инфляции и безработицы), можно также охарактеризовать отечественный фармрынок как быстро и

динамично растущий – к примеру, его прирост в 2005-2006 гг. составил 34% ( с учетом ДЛО – системы дополнительного льготного обеспечения населения медикаментами). – кстати, большие темпы роста в 2006 году имел только фармрынок Бразилии – 36%.

Подобный рост ставит российский фармацевтический рынок в число наиболее привлекательных ( см. таблицу), а работу на нем – в число наиболее престижных и

прибыльных.

Но как же, собственно, выглядит сам фармацевтический рынок РФ?. Как следует из приведенной ниже схемы, в его основе лежит классическая цепочка товрно-денежных отношений: производители отпускают дистибьютерам препараты, оптовики же реализуют медикаменты через аптеки населению : т.е. в одну сторону идут ЛС, а в другую – вырученные за их продажу деньги. Однако, помимо этой простой схемы, имеется и целый ряд механизмов, регулирующих эти товарно-денежные отношения.

Прежде всего, это Министерство Здравоохранения и Соцзащиты, которое имеет в своей структуре т.н. «формулярный» комитет, в функции которого входит разработка и утверждение различного рода льготных списков ( например, списка жизненно важных лекарственных средств). Понятно, что сами чиновники не в состоянии разобраться во всех фармацевтических и терапевтических тонкостях, поэтому для составления списков они привлекают экспертов – т.н. Opinion Leaders, специалистов, способных повлиять на мнение медицинской общественности. Обычно это научные сотрудники кафедр или же главные специалисты в той или иной медицинской специальности.

Составленные специалистами формулярные списки рассылаются в ЛПУ, существенно влияя на частоту применения того или иного препарата. При этом финансирование фармацевтического рынка осуществляется из двух основных источников: бюждета МЗ на здравоохранение и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), на деньги которого и осуществляется закупка препаратов стационарами и ЛС из льготных списков. А теперь давайте рассмотрим – как же именно появляется препарат на этом

фармацевтическом рынке? Как известно, все препараты можно разделить неа два основных вида – это оригиналы и генерики ( нередко в литературе называетые на английский манер «дженериками»). Оригинальный препарат – это медикамент, с начала и до конца придуманный и созданный компанией-производителем. Этот процесс является весьма и весьма дорогостоящим – так, ведущие западноевропейские фармацевтические компании тратят на создание новых молекул и другие исследования до полутора миллионов долларов в день! При этом, из ста созданных оригинальных молекул до коммерческой реализации доходят не более 10-15%.

По данным компании Шеринг АГ, стоимость создания и выведения на европейский рынок одного оригинального препарата составляет не менее 500 миллионов долларов США ( кстати, для отечественных препаратов этот показатель равен примерно 20 миллионам USD). При этом структура расходов выглядит следующим образом:

После получения стабильной молекулы перспективного вещества, начинается стадия клинических испытаний: созданное соединение, прообраз будущего препарата, проходит целый ряд его фаз. Так, первая фаза ( доклинические испытания) проводится in vitro, на биологических моделях, для определения токсичности вещества. Затем будущий препарат проходит вторую фазу испытаний ( клиничесих) уже на здоровых добровольцах (100–150 человек) для определения и уточнения показаний, побочных эффектов и терапевтической дозы. Третья фаза (до 50 000 человек) применяется для оценки и верификации эффективности и безопасности данного химического соединения (еще не препарата!). При успешном прохождении всех трех фаз клинических испытаний препарату присваивается торговое название (брэнд), под которым он регистрируется.

Следует отметить, что на этом испытания нового препарата не заканчиваются: после регистрации он проходит четвертую фазу — PMS (постмаркетинговые испытания), число участников которых может достигать от 20 до 20 тыс. человек и в которых оцениваются те или иные качества препарата по сравнению с конкурентами. Интересно отметить, что в последнее десятилетие, несмотря на значительный научно-технический прогресс в области создания новых соединений в фармакологии, процесс регистрации препаратов занимает все большее количество времени. Так, в начале 80-х гг. ХХ века между моментом утверждения нового соединения в качестве перспективного препарата и его регистрацией проходило 7–9 лет, в то время как сейчас этот период составляет 13-15 лет. Прежде всего это связано с возросшими требованиями к таким параметрам медикаментов, как эффективность и безопасность. Помимо этого сам процесс регистрации также включает в себя занесение данных в FDA ( Комиссия по пищевым и лекарственным средствам США), NDA/IRF (международные реестры, содержащие сведения обо всех разрешенных к применению медикаментах, аналг нашей Фармакопеи), токсикологические и фармакокинетические исследования. Особенностью всех этих клинических исследований является необходимость при их проведении следования определенным международным стандартам и протоколам: GLP (Good Laboratory Practice, правила проведения лабораторных исследований и сравнений), GCP (Good Clinical Practice, правила доказательной медицины). При строгом соблюдении всех вышеперечисленных правил процесс регистрации занимает длительный период времени, т. е. является временным регулирующим фактором данного рынка.

Другим видом ЛС на фармацевтическом рынке являются генерики – это препараты, на которые у создателей-оригинаторов окончился срок патентной защиты ( обычно 10-15 лет), либо патент на их производство был продан оригинатором другой фармацевтической компании. Поскольку появление генерика на рынке не требует проведения дорогостоящих исследований и клинических испытаний, то его стоимость является существенно ниже, чем у оригинальной продукции. Эффективность препарата-генерика определяется его степенью биоэквивалентности оригинальному препарату и лежит в пределах 92-95% от последнего. Учитывая относительно низкую стоимость генериков, слабое развитие отечественной научно-исследовательской базы и недостаток средств для финансирования создания оригинальной продукции, на российском фармацевтическом рынке превалируют именно импортные препараты – копии. Они бывают двух видов: брендированные генерики ( т.е. имеющие узнаваемое торговое название – «Упсарин», «Пенталгин», «Фезам») и генерические генерики, продающиеся под МНН (международное непатентованное название) – «Диклофенак», «Ацетилсалициловая кислота», «Эналаприл». Ниже представлено сравнение отечественного и западноевропейских рынков в отношении процентного соотношения тех или иных препаратов.

По оценкам ЦМИ «Фармэксперт», доля генериков в 2006 году составляла в розничном сегменте фармацевтического рынка 91%, а в госпитальном – 83%.

Из приведенных данных следует, что на российском фармацевтическом рынке с существенным отрывом превалируют именно генерические препараты, т.е. наблюдается являение гиперконцентрации. Это требует от медицинского представителя четкого понимания отличий своей продукции от аналогичных ЛС.

После того как препарат был зарегистрирован под определенным торговым названием, начинается процесс его продвижения (промоции). На этом этапе продвижение медикамента имеет большое количество ограничений как со стороны международных организаций (AIPM — Международная ассоциация производителей лекарственных средств), так и со стороны национальных законодательств. В соответствии с Женевскими Конвенциями 1962 и 1968 гг. все препараты разделены на рецептерные (Rx) и безрецептурные (ОТС - over the counter, продажа через прилавок). При этом, в правилах AIPM имеется целый ряд ограничений для продвижения этических (рецептурных) препаратов, таких, как запрет на рекламу в средствах массовой информации (телевидение, радио, печать). Также вносятся и этические ограничения — запрет на материальное стимулирование врачей с целью увеличения числа выписываемых рецептов, необоснованная критика конкурентов и т. п. Нарушение данных правил приводит к тому, что компания-нарушитель вносится в ежегодно публикуемый «черный список», что влечет значительный ущерб имиджу, а при повторных нарушениях — и существенные материальные потери. Например, одна германская компания еще в 1992 г. выплачивала врачам по ЗО пфеннигов за рецепт. Результатом явились материальные потери на сумму около З млн марок, не говоря о том, что данный случай широко комментировался средствами массовой информации Германии и использовался конкурентами, нанося огромный моральный ущерб. Но уже в 2006 году другая американская компанияпроизводитель была оштрафована на сумму в 126 млн. $ за продвижение медицинскими представителями препарата по показаниям, не указанным в его описании. Хочется отметить, что мало какая другая сфера коммерческой деятельности имеет столь жесткую этическую и правовую регламентацию.

Важнейшую роль в продвижении препарата играет и ценовая составляющая. Естественно, что все компании -производители заинтересованы в максимально высоких ценах на свою продукцию, в то время как национальные правительства стараются достичь

прямо противоположного, т.е. сэкономить. Для этого осуществляется прямой и непрямой контроль цен на медикаментыэто происходит как путем увеличения таможенных пошлин на ввозимые медикаменты (снижение конкурентоспособности за счет увеличения цен на импорт), так и прямыми запретительными мерами на рост прибыли (ограничение торговой наценки для дистрибьюторов, для аптек).

В большинстве развитых стран мира существует в той или иной форме система льготной оплаты медикаментов (reimbursement) за счет страховых компаний и за счет бюджетных средств. Поскольку стоимость производства медикаментов для компанийпроизводителей растет, а вместе с ней растет и стоимость самих препаратов, то на сегодняшний день общей тенденцией является перекладывание расходов с государства на потребителя, хотя в Западной Европе расходы на медикаменты составляют лишь 20 % всех расходов на здравоохранение. Так, во Франции существует дифференцированная система льготной оплаты медикаментов: в зависимости от нозологии некоторые препараты дотируются на 100 % (онкология, ВИЧ-инфекция и др.), другие — на 65 %, а третьи — лишь на 35 %. В Германии компенсация затрат на рецептурные препараты осуществляется в рамках системы государственного медицинского страхования (охватывает около 88% населения страны). Компенсируется порядка 90% всех лекарств, приобретаемых застрахованными гражданами ( в 2006 году на это было потрачено 27,5 млрд. евро). В Голландии компенсационные выплаты осуществляет Фонд медицинского страхования ( 63% населения): отдельные препараты выдаются бесплатно, возмещение проводится только в рамках определенной Минздравом средней цены взаимозаменяемых медикаментов. Швеция компенсирует затраты на лекарства через Агентство социального страхования – возмещается сумма, превышающая $254 в год. Для этого необходимо представить сведения о затратах вместе с рецептом в подразделение агентства. В Великобритании, например, медикаменты для лечения рака легких не дотируются вовсе, так как в этой стране специалисты считают, что данная форма рака неизлечима и лучше дотировать лечение бронхитов. Австрия предоставляет льготы при покупке всех рецептурных препаратов ( за исключением профилактических и противозачаточных): размер льгот – от 15% до 100%, в аптеке необходимо предъявнить рецепт, ее расходы компенсируются из Фонда социального страхования здоровья ( охватывает 98% населения). В Венгрии затраты на лекарства возмещает Фонд страхования здоровья ( 90% населения): компенсация составляет от 9 до 100% стоимости препарата.

Одним из способов снижения бремени финансовой нагрузки на государство и граждан в данной ситуации может явиться претворение в жизнь разработанной в 1997 г. рядом крупных фармацевтических компаний образовательной программы «Disease Management» (DM) — лучше лечить и тем самым снизить стоимость лечения.

В России с 2005 года действует государственная программа дополнительного льготного обеспечения граждан медикаментами (ДЛО), предусматривающая бесплатный отпуск ЛС многим категориям пациентов ( 14, 23 млн.человек). Механизм программы ДЛО выглядит следующим образом: Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), курируемый Минздравсоцразвития, проводит среди дистрибьюреров открытый конкурс на поставку медикаментов в регионы, с победителями которого заключают госконтракт. В свою очередь, дистрибьюторы закупают препараты у производителей на условиях товарного кредита ( т.е. с отсрочкой платежа от 6 до 12 месяцев) и поставляют их в региональные аптеки. В них льготники по рецептам получают препараты, а затем ФФОМС, принимая от дистрибьютеров рецепты, компенсирует им затраты выделенными бюджетом на ДЛО средствами ( сумма компенсации составляет 3656% сверх стоимости поставки в зависимости от удаленности региона). Ниже приведено соотношение дистрибьюторов, участников рынка ДЛО

Хочется отметить, что уже в первый год действия программы ДЛО фармацевтический рынок России вырос на 32% и составил 8,4 млрд.$. Поскольку с помощью этой программы стало возможным получение ранее недоступных дорогостоящих оригинальных медикаментов, то в структуре ДЛО их доля в 2006 году составляла до 25%. Принятие и реализация программы ДЛО в немалой мере вызвано невысокой платежеспособностью подавляющей части населения РФ. Хотя и причины считать население «голым и нищим», по объективным данным, также не существует: в последние годы расходы на медикаменты в пересчете на душу населения постоянно растут – так, если в 2002 году эта цифра составляла $ 34, то в 2006 году она увеличилась до $ 70, при этом в таких городах, как Москва и С-Петербург, ее величина была равна $93 на человека в год. Тем не менее, огромная территория РФ и экономическая неоднородность ее составляющих, делают программы льготного обеспечения объективной необходимостью. Помимо невысокой платежеспособности населения, определяющими для реализации льготных программ являются еще и другие факторы:

-старение населения, т.е. рост числа пенсионеров при сокращающемся уровне вопроизводства тредоспособного населения страны ( в 2006 году число умерших составило 304,7 тыс. человек, а пенсионеры составили 37,4 % населения):

-омоложение и хронизации многих заболеваний ( например, гемморагический инсульт у детей до 10 лет уже не является уникальным явлением), что приводит к ранней инвалидизации населения : так, в 2006 году число инвалидов в РФ увеличилось на 390 тысяч и составило 13,1 млн. человек. При этом удельный вес инвалидов среди пенсионеров в 2007 году был равен 67,3% ( против 51-54% в 2004 г.);

-интенсивное развитие современных технологий приводит к удорожанию ЛС, что

делает инновационные препараты малодоступными для многих пациентов; Реализация государством льготных программ обеспечения населения медикаментами привела в тому, что доля дешевых препаратов ( $1 и менее) в аптечных продажах стала существенно сокращаться ( по данным ЦМИ «Фармэксперт», с 23% в 2003 году до 11% в 2007 г.), при этом возросла реализация препаратов стоимостью более $50 ( с 2% до 10% за аналогичный период). Таким образом, и ценообразование является существенным фактором регуляции современного рынка ЛС.