Задача 2

Пациентка Ф. 48 лет поступила в терапевтическую клинику с диагнозом «Рецидивирующая бронхопневмония». Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, одышку; эпизодические носовые кровотечения, кровоточивость из дёсен; немотивированные приступы лихорадки фебрильного типа. При осмотре: бледность, слабая иктеричность склер, региональные узлы увеличены, границы печени и селезёнки умеренно увеличены. Рентгенологически: правосторонняя бронхопневмония, увеличены прикорневые лимфоузлы. Анализ крови:

Hb	94 г/л	Эритроциты	3,1*1012/л
Цветовой показатель	0,9	Ретикулоциты	0,8%
Тромбоциты	115*109/л	Лейкоциты	58*109/л

В крови: повышение уровня непрямого билирубина, наличие антиэритроцитарных и антитромбоцитарных антител; уровень глобулинов снижен. Вопросы: 1. Каково Ваше заключение по результатам анализа фрагмента гемограммы в сопоставленим с клиническими симптомами у Ф.? 2. Можно ли в данном случае ограничиться диагнозом пневмония? 3. Какие ещё виды патологии можно допустить у пациента? 4. Какие наиболее существенные дополнительные данные необходимы для уточнения формы патологического процесса? Дайте оценку этим данным. 5. Совокупность каких из ставших известными признаков позволяет определить вид и характер течения патологического процесса? 6. Каковы происхождение и тип анемии? 7. Каково происхождение геморрагий? 8. Каков патогенез одышки? 9. Какова причина увеличения печени, селезёнки и лимфоузлов? 10. Что могло стать важным условием развития бронхопневмонии? Ответы: 1. У пациентки Ф. умеренная нормохромная (цветовой показатель 0,9) регенераторная анемия, тромбоцитопения, выраженный лейкоцитоз. 2. Ограничиться диагнозом пневмония в данном случае нельзя, т.к. одновременно имеются признаки поражения печени и системы гемопоэза. Следовательно, структура заболевания может быть более сложной. У пациентки несколько патологических процессов. 3. У Ф. возможны и другие виды патологии: а) инфекционная болезнь (например, туберкулёз, краснух); б) патология печени, в) иммуноагрессивное состояние, г) патология системы крови. 4. Для уточнения форм патологии необходим полный анализ крови, морфологическое исследование мазка костного мозга, пунктата регионарного лимфоузла. Дополнительное исследование показало:

Лейкоциты	58,5*109/л	Миелоциты	0%
метамиелоциты	0%	палочкоядерные	1,5%
сегментоядерные	17%	Базофилы	0%
Эозинофилы	0,5%	лимфобласты	1,5%
Лимфоциты	78%	Моноциты	1,5%

В мазке крови обнаружены тельца Боткина Клейна Гумпрехта. В пунктате лимфоузла корня правого легкого обнаружен клеточный полиморфизм, лимфобласты. 5. Совокупность признаков позволяет определить вид и характер течения патологического процесса: наличие бластных клеток в периферической крови в сочетании с увеличением числа лимфоцитов, обнаружением в мазке крови специфического признака – клеток Боткина Клейна Гумпрехта (т.е. лимфобластов), угнетением миелопоэза и наличие гиперплазии лимфоузлов позволяет сделать заключение о генерализованном поражении системы кроветворения. У пациентки развился хронический лимфолейкоз (лейкемическая форма). Этот процесс является основным. Другие нарушения: анемия, тромбоцитопения, увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки, приступы лихорадки, геморрагический синдром, аллергизации и бронхопневмония являются проявлением лейкоза. 6. Анемия является следствием иммуноагрессивного гемолиза эритроцитов (вторичная гемолитическая анемия). При лимфолейкозе обычно наблюдается образование аутоагрессивных лимфоцитов с нарушенной (опухолевой) генетической программой. Анемия может потенцироваться дефицитом трансферрина и уменьшением запаса железа (поражение печени, кровотечения), а также метаплазии красного костного мозга. 7. Геморрагии являются результатом тромбоцитопении вследствие разрушения кровяных пластинок аутоантителами, а также, возможно наличием очагов кровотечения в стенках сосудов. 8. Одышка обусловлена бронхопневмонией (воспалительный отёк слизистой бронхов). Нарушение вентиляции вызывается также увеличением прикорневых лимфоузлов, сдавливающих и деформирующих бронхи. 9. Увеличение печени, селезёнки и лимфоузлов обусловлено формированием в них лейкозных инфильтратов. 10. Важным условием развития бронхопневмонии может быть развитие иммунодефицитного состояния.