Ответы:

1. У пациента Н. типичные признаки гипербеталипопротеинемии (тип IIа). Не исключена также гиперпребеталипопротеинемия (тип IIb).

2. Риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда у Н. высок. Максимум его при этом типе дислипопротеинемии наступает обычно в возрасте 20–30 лет. Из за сниженной активности рецепторов к ЛПНП блокируется их захват и количество ЛПНП в плазме крови увеличивается пропорционально снижению функции рецепторов. Кроме того, у таких пациентов снижается способность печени удалять ЛППП. В результате этого большее их количество превращается в ЛПНП. Гипербеталипопротеинемия приводит к захвату ЛПНП фагоцитирующими клетками, которые, накапливаясь в разных участках тела, образуют ксантомы. Высоким уровнем ЛПНП обусловлено ускорение процесса атерогенеза вследствие усиленной инфильтрации ими стенки артериол. Это способствует её повреждению, ускорению агрегации тромбоцитов в местах повреждения эндотелия и, тем самым, увеличению размеров атеросклеротической бляшки.

3. Гиперлипопротеинемия – распространённое наследственное заболевание аутосомно доминантного типа (регистрируется примерно у 1 из каждых 500 человек). Очевидно, пациент Н. гетерозиготен (гомозиготы встречаются примерно 1 на 1 000 000).

4. У пациента Н. снижение количества и/или активности рецепторов для ЛПНП играет значимую патогенетическую роль в развитии патологии. Первичный дефект может локализоваться в гене рецептора ЛПНП. К настоящему времени выявлено не менее 12 мутантных аллелей, которые принято объединять в три разновидности. При наиболее частом из них («рецептороотрицательном») продукт гена лишен функциональной активности. При втором по частоте («рецептородефектном») рецептор обладает всего 1–10% способностью взаимодействовать с ЛПНП в сравнении с нормальной. При третьем варианте дефекта наблюдается нарушение интернализации (погружения в цитоплазму) рецептора, связанного с ЛПНП. 

Задача №2

Мужчина М. 78 лет предъявляет жалобы на утомляемость и боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе. Эти ощущения прекращаются вскоре после остановки (симптом «перемежающейся хромоты»). Кроме того, М. жалуется на ощущения зябкости в ногах, чувство их онемения, «ползания мурашек» и покалывания (парестезии) в покое. Пациент много курит (с юношеского возраста), его профессия связана с периодами длительного охлаждения (работа на открытом воздухе в осенне зимнее время). При осмотре: стопы бледные, кожа на них сухая, холодная. Пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии на обеих конечностях не прощупывается. Предварительный диагноз врача «Облитерирующий эндартериит». Вопросы

1. Можно ли предположить, что причина ишемии у пациента М. – атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, если уровень общего холестерина сыворотки нормальный (250 мг/дл)? Дайте обоснование Вашей версии.

2. Какие факторы риска ускоренного развития атеросклероза выявляются у пациента М.? Перечислите другие возможные факторы риска.

3. Каковы возможные механизмы реализации этих факторов у М.?

Ответы

1. Да, основания предполагать, что причиной ишемии нижних конечностей у М. является атеросклеротическое поражение их артерий, имеется. Известно, что гиперхолестеринемия является важным (хотя и не единственным) фактором развития атеросклероза. Кроме того, необходимо исследовать работу рецепторной транспортной системы липопротеинов.

2. К числу основных факторов риска, имеющихся у М., относятся: его пожилой возраст, мужской пол, длительный спазм сосудов ног вследствие охлаждения, курение. Другими факторами могут быть: генетическая предрасположенность, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия/гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия, гипергликемия и сахарный диабет, низкие уровни ЛПВП, малая физическая активность, частые эмоциональные стрессы, тип личности.

3. Пожилой возраст М. – важный фактор риска атерогенеза. Многие факторы риска сами по себе связаны с процессом старения, а именно: повышение АД; гипергликемия; гиперлипидемия. Основное изменение, происходящее в артериальной стенке по мере физиологического старения это прогрессирующее утолщение её интимы. Этот процесс является следствием постепенного накопления гладкомышечных клеток (в результате их перемещения в эту область из средней оболочки и последующей пролиферации), а также формирования вокруг них соединительной ткани. Эти возрастные изменения приводят к повышению ригидности сосудов.

Табакокурение пациента М. усугубляет процесс атерогенеза поскольку в сигаретном дыме более 4000 веществ, включая биологически активные, антигенные, цитотоксические, мутагенные и канцерогенные. Никотин, один из компонентов табака, высокотоксичный алкалоид. Многие из его сложных эффектов опосредуются через избыточное высвобождение катехоламинов. У курильщиков наблюдаются острые сердечно сосудистые реакции на действие никотина, приводящие к увеличению систолического и диастолического АД, частоты сердцебиений, силы сокращений миокарда, потребления кислорода миокардом, его возбудимости и спазму артериол. Никотин увеличивает также концентрацию свободных жирных кислот в сыворотке крови и агрегацию тромбоцитов. У курильщиков повышено содержание в крови окиси углерода (концентрация карбоксигемоглобина колеблется у них в пределах от 5% до 15%; у некурящих этот показатель менее 1%). Это является одной из причин полицитемии. Длительный сосудистый спазм, имеющий место у М. способствует гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток артериол, вызывает гемодинамическое повреждение интимы.