Vnutrennie_bolezni_6-e_izd_Makolkin
.pdfпрогностический признак у больных ГБ. Как правило, сохраняются нормальная относительная плотность мочи и значительный диапазон ее колебаний в течение суток.
• Дополнительные исследования:
-Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при I стадии ГБ не обнаруживает отчетливых изменений сердца и крупных сосудов. Начиная со II стадии отмечают увеличение левого желудочка, в III стадии можно выявить признаки атеросклероза аорты. Однако этот метод обладает невысокой разрешающей способностью.
-Ультразвуковое исследование почек и надпочечников.
-Ультразвуковое исследование брахиоцефальных и почечных артерий.
-Определение скорости пульсовой волны (на участке между сонной и бедренной артериями), наибольшая вероятность осложнений наблюдается при величине >12 м/с.
-Определение лодыжечно-плечевого индекса (рассчитывают с помощью допплерографии сосудов лодыжки и плеча), снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении сосудов нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.
-Анализ мочи на бактериурию; выявление лейкоцитурии при исследовании мочи может свидетельствовать о присоединении инфекции нижних отделов мочевыводящих путей или обострении простатита у больного ГБ, но может быть и проявлением пиелонефрита.
Обнаружение «активных» лейкоцитов, высокая бактериурия помогают дифференциальной диагностике.
-Количественная оценка протеинурии. В III стадии ГБ возможны умеренная альбуминурия (до 1 г/л) и незначительная гематурия, которые могут наблюдаться годами, не сопровождаясь выраженными нарушениями экскреторной функции почек. Как правило, сохраняются нормальная относительная плотность мочи и значительный диапазон ее колебаний в течение суток (проба Зимницкого).
-При злокачественном течении ГБ поражение почек может сопровождаться значительной протеинурией в сочетании с умеренной гематурией и цилиндрурией, а также прогрессирующим ухудшением клубочковой фильтрации и концентрационной функции почек. Выявление злокачественного течения АГ должно ориентировать врача скорее на поиски симптоматической гипертензии, нежели ГБ (в настоящее время злокачественный вариант течения ГБ наблюдается редко).
-Определение микроальбуминурии (обязательно при сахарном диабете); выявление постоянной микроальбуминурии (суточное выделение белка до 300 мг) служит неблагоприятным прогностическим показателем, указывающим на вовлечение в патологический процесс почек.
• Углубленное исследование.
- Осложненная АГ - оценка функционального состояния мозгового кровотока, сердца, почек.
321
- Выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона и других кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.
Течение ГБ у ряда больных (от 20 до 33%) осложняется гипертоническими кризами, которые могут возникать на всех стадиях заболевания. Известны случаи, когда гипертонические кризы служат единственным проявлением болезни. В большинстве случаев гипертонический криз развивается при систолическом АД >180 мм рт.ст. и (или) диастолическом АД >120 мм рт.ст.
При гипертоническом кризе подъем АД возникает с различной скоростью, сопровождается характерной клинической симптоматикой, чаще церебрального и кардиального характера. Условно различают 2 типа гипертонических кризов - неосложненные (нежизнеугрожающие) и осложненные (жизнеугрожающие).
•При нежизнеугрожающих (неосложненных) кризах острого поражения органовмишеней не происходит. В экстренной антигипертензивной терапии нет необходимости, тем не менее запаздывать с лечебными мероприятиями не следует.
•При жизнеугрожающих (осложненных) кризах необходимо немедленно снизить АД
(необязательно до нормальных величин) для предотвращения или ограничения потенциально опасного поражения органов-мишеней (инсульта, ИМ, острой сердечной и почечной недостаточности).
В таблице 2-9 представлена сравнительная характеристика типов гипертонических кризов.
Таблица 2-9. Сравнительная характеристика типов гипертонических кризов
И.Н. Бокарев (1995) предложил учитывать быстроту повышения АД и скорость нарастания симптомов при гипертонических кризах:
•быстрые - симптоматика поражения органов развивается в пределах 1 ч;
•медленные - симптоматика поражения органов развивается в течение нескольких часов
идаже суток.
322
Подобное деление, безусловно, целесообразно, однако из этого не следует, что можно затягивать лечебные мероприятия. Гипертонический криз - всегда ургентная ситуация, поскольку не известно, по какому «сценарию» будут развиваться события.
Диагностика
Выявление АГ не представляет каких-либо существенных сложностей, гораздо труднее бывает определить причину повышения АД . В связи с этим на всех этапах диагностического поиска ГБ следует дифференцировать от симптоматических АГ.
• Из анамнеза можно получить сведения о перенесенных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), лечении по поводу эндокринных заболеваний (сахарный диабет, диффузный токсический зоб и др.), что позволяет заподозрить симптоматический характер АГ и делает диагноз ГБ маловероятным.
•Данные физического обследования также могут выявить симптомы, характерные для симптоматической гипертензии. Так, АД на руках бывает выше, чем на ногах у больных с коарктацией аорты. При этой патологии у больного видна или пальпаторно определяется пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве в проекции аорты отчетливо прослушивается систолический шум.
•Повышение АД на одной руке при отсутствии пульса или резком ослаблении его на другой часто свидетельствует о симптоматическом характере АГ - болезни Такаясу. Систолический шум, выслушиваемый над брюшной аортой в околопупочной зоне, указывает на возможное сужение почечных артерий, что может быть причиной АГ.
•Обнаруженное при пальпации живота у больного с АГ образование в левом или правом подреберье должно направить дальнейшее обследование на исключение поликистоза, гидронефроза, опухоли почек.
•Грубые изменения со стороны 12 пар черепных нервов и другие симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС, встречаются при органических изменениях ЦНС, сопровождающихся АГ (могут наблюдаться на поздних стадиях ГБ).
Более подробно поражения внутренних органов при различных симптоматических гипертензиях описаны в соответствующих разделах.
В ряде случаев предположение о симптоматической гипертензии может возникнуть только на третьем этапе диагностического поиска. Так, обнаружение асимметрии функции и размеров почек, анатомических дефектов при экскреторной урографии у лиц с ранее диагностируемой ГБ заставляет пересмотреть диагноз и провести дополнительные исследования (по показаниям) для выявления патологии почек или почечных артерий. Диагноз ГБ может быть отвергнут или подтвержден на завершающем этапе дифференциальной диагностики. Однако в части случаев диагноз ГБ остается недостаточно обоснованным, так как сложные методы диагностики, необходимые для исключения симптоматической гипертензии, не всегда могут быть выполнены.
Вместе с тем существует ряд признаков, наличие которых требует полного
обследования больного для исключения или выявления симптоматической гипертензии:
323
•возраст больного - моложе 20 и старше 60 лет (если АГ развилась в этот период жизни);
•остро возникающее и стойкое повышение АД;
•очень высокое АД;
•злокачественное течение АГ;
•наличие симпатико-адреналовых кризов;
•указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение АГ в период беременности;
•наличие в период обнаружения АГ даже минимальных изменений мочи
(незначительной протеинурии и микрогематурии).
Формулировка развернутого клинического диагноза ГБ учитывает:
•стадию течения болезни;
•степень повышения АД (если АГ выявлена впервые или же больной не получает антигипертензивного лечения);
•характер течения (указать злокачественный характер гипертензии);
•наличие или отсутствие кризов;
•степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
•наличие самих осложнений.
Если у больного ГБ обнаружен ИМ или мозговой инсульт, то при формулировке диагноза эта патология указывается раньше, а затем следует развернутый диагноз ГБ.
Лечение
Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:
1)устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения);
2)воздействие на основные звенья патогенеза;
3)борьба с осложнениями.
• Нефармакологические методы лечения ГБ включают:
-снижение массы тела;
-ограничение потребления поваренной соли;
324
-индивидуальные дозированные физические нагрузки;
-отказ от курения табака и употребления алкоголя;
-организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна.
• Воздействие на основные звенья патогенеза достигается назначением лекарственной терапии:
- антигипертензивные препараты, используемые для лечения ГБ в настоящее время, классифицируют следующим образом:
препараты центрального действия - стимуляторы 1-имидозалино- вых рецепторов (моксонидин, рилменидин, клонидин);
препараты, влияющие на рецепторный аппарат:
V блокаторы α1-адренорецепторов (празозин, доксазозин);
V блокаторы β1-адренорецепторов (метопролол, бисопролол, бетаксолол, небиволол);
блокаторы кальциевых каналов клеточной мембраны:
V дигидропиридиновые - нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин;
V недигидропиридиновые - верапамил, дилтиазем; диуретики (тиазиды и тизидоподобные препараты, петлевые диуретики, калийсберегающие препараты);
ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, периндоприл, зофеноприл;
блокаторы рецепторов к ангиотензину II - лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан.
При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необходимость их приема на многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия не допустима. Существует ряд правил проведения антигипертензивной терапии:
•АД снижать постепенно, но до нормы - менее 140/90 мм рт.ст.; если у больного имеется сахарный диабет, то АД следует снижать ниже 130/80 мм рт.ст., если одновременно имеется протеинурия, то АД должно быть менее 125/75 мм рт.ст.;
•комбинированное лечение (2 препарата) имеет преимущество перед монотерапией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким образом, уменьшать возможные побочные действия;
•не менять схему лечения без крайней необходимости;
•использовать препараты длительного действия (так называемые «ретардные» препараты), что позволяет их принимать один или (максимум) два раза в день.
325
При назначении антигипертензивной терапии следует помнить, что препаратами первого ряда (т.е. назначаемыми в начале лечения) служат практически все вышеперечисленные группы препаратов (за исключением α1-адреноблокаторов и препаратов центрального действия).
Весьма существенно, чтобы эти препараты при длительном приеме не нарушали бы углеводный, липидный и пуриновый обмен (т.е. были бы метаболически нейтральными), не задерживали в организме жидкость, не провоцировали «рикошетную гипертонию», не вызывали патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетали активность ЦНС.
Согласно международным (ВОЗ/МОГ) и отечественным рекомендациям по лечению ГБ, следует придерживаться определенных правил при назначении лекарственной терапии.
Тактика ведения больных ГБ зависит не только от величины АД, но и сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражений органов-мишеней, а также различных личностных и социально-экономических характеристик.
После стратификации риска конкретного больного следует принимать решение о назначении медикаментов. При этом следует пользоваться следующими правилами:
•очень высокий риск - немедленно начать медикаментозную терапию;
•высокий риск - немедленно начать медикаментозную терапию.
•В Рекомендациях ВНОК (2010) специально выделены характеристики больных с высоким и очень высоким риском:
-систолическое АД >180 мм рт.ст. и (или) диастолическое АД >110 мм рт.ст.;
-систолическое АД >160 мм рт.ст. при низком диастолическом АД (<70 мм рт.ст.);
-сахарный диабет;
-метаболический синдром (сочетание абдоминального ожирения, АГ, нарушений липидного и (или) углеводного обмена);
->=3 факторов риска;
-поражение органов-мишеней:
гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ;
увеличение жесткости стенки артерии;
умеренное повышение сывороточного креатинина;
уменьшение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина;
микроальбуминурия или протеинурия;
- цереброваскулярные болезни (инсульт ишемический, геморрагический, транзиторная ишемическая атака - ТИА);
326
-ИМ, стенокардия, реваскуляция миокарда, сердечная недостаточность;
-диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность;
-заболевание периферических артерий;
-гипертоническая ретинопатия.
• Средний риск - показано наблюдение за АД и факторами риска в течение 3-6 мес, при этом возможны две ситуации:
-если в результате немедикаментозных воздействий АД снижается до величин, когда систолическое АД <140 или диастолическое АД <90 мм рт.ст., следует продолжить наблюдение (естественно, при соблюдении всех немедикаментозных мероприятий);
-если систолическое АД >140 или диастолическое АД >90 мм рт.ст., начинают медикаментозную терапию.
• Низкий риск - рекомендуется активное наблюдение за величиной АД и факторами риска в течение 6-12 мес, при этом возможны две ситуации:
-если систолическое АД >150 или диастолическое АД >90 мм рт.ст., следует начать медикаментозную терапию;
-если систолическое АД <150 или диастолическое АД <90 мм рт.ст., то продолжают наблюдение; если все же в течение ближайших месяцев АД не снижается ниже 140/90 мм рт.ст., то даже при низком риске надо начать прием медикаментов.
При рациональном выборе лекарственного препарата при ГБ необходимо учитывать следующие факторы:
•стоимость лечения и (связанная с этим) доступность препаратов;
•имеющиеся факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного;
•наличие поражений органов-мишеней, клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний, поражений почек и сахарного диабета;
•индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
•вероятность взаимодействия с препаратами, которые больной принимает по другим поводам.
Существуют две стратегии лечения ГБ:
•начиная с одного препарата (режим монотерапии);
•начиная с двух препаратов (режим комбинированной терапии).
У молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпатикотонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать селективные β1-адреноблокаторы длительного
327
действия: метопролол (метопролол тартрат) (в дозе 50-200 мг/сут), небиволол (в дозе 5-10 мг/сут), бетаксолол (в дозе 1040 мг/сут), бисопролол (5-10 мг/сут). При наклонности к брадикардии, недостаточном эффекте или плохой переносимости β1-адреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия - амлодипин, фелодипин (в дозе 5-10 мг/сут в 1-2 приема), нифедипин (в дозе 10-20 мг/сут), верапамил (изоптин СР 240*) (240-480 мг в 1-2 приема). Антагонисты кальция, а также диуретики в большей степени показаны больным пожилого и старческого возраста (однако это не исключает назначение препаратов других групп).
Следует отметить, что блокада β1-адренорецепторов может приводить к активации РААС (плазменной и тканевой), что в конечном счете обусловливает задержку натрия и воды. В связи с этим одновременно с β1-адреноблокаторами (или же антагонистами кальция, имеющими в виде побочных действий отеки лодыжек или голеней) назначают небольшие дозы мочегонных препаратов - гидрохлоротиазид в малых дозах (6,25 мг; 12,5 мг ежедневно, иногда и 25 мг) или индапамида (индапамид-ретард* 1,25 мг).
При неэффективности β1-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 5-20 мг/сут, лизиноприл в дозе 10-30 мг/сут, периндоприл по 4-8 мг/сут, трандолаприл по 1-2 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов (тиазиды или тиазидоподобые препараты). Существенно реже в качестве препарата первого выбора применяют блокаторы рецепторов к ангиотензину II - лозартан (50-10 мг/сут), валсартан (40-80-160 мг/сут), моксонидин, рилменидин (агонист 1-имидозолиновых рецепторов). Все сказанное относится к режиму монотерапии. При недостаточной эффективности первоначально назначенного препарата и необходимости дальнейшего увеличения дозы следует применять 2 препарата - β1-адреноблокатор и антагонист кальция, ингибитор АПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы диуретиков (например, гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг).
С 2007 года применяют принципиально новый антигипертензивный препарат, являющийся прямым ингибитором ренина, - алискирен, предотвращающий образование ангиотензина I и ангиотензина II и потенциально всю цепочку органоповреждающего действия ангиотензина II. Алискирен блокирует активный центр, ренина и тот не может осуществлять трансформацию ангиотензиногена в ангиотензин I. Применяют алискирен в дозе 150-300 мг 1 раз в день. Побочных явлений в виде сухого кашля, что бывает при использовании ингибиторов АПФ, не наблюдается.
В настоящее время рекомендуют с самого начала назначать 2 препарата, так как подобная комбинированная терапия при ГБ будет продолжаться неограниченно долго. В связи с этим с начала лечения следует назначать 2 препарата - вначале в малых дозах: например, сочетание ингибитора АПФ периндоприла 2 мг и тиазидоподобного диуретика индапамида в дозе 0,625 мг (торговое название - нолипрел), а при недостаточной эффективности низкодозовой комбинации составные ее части следует увеличивать вдвое (полнодозовая комбинация - торговое название нолипрел-форте*).
Согласно последним рекомендациям ВНОК (4-й пересмотр, 2010) больным ГБ целесообразно назначать так называемые фиксированные комбинации (в одной таблетке имеется два препарата); это повышает приверженность пациента к лечению (хотя бы еще и потому, что вместо двух таблеток больной принимает всего одну).
328
Таких фиксированных препаратов достаточно много: например, комбинация антагониста кальция (фелодипина) и β1-адреноблокатора (метопролола) - препарат логимакс*, комбинация бисопролола и гидрохлоротиазида (лодоз*). Широко распространены комбинации ингибитора АПФ (эналаприла) и гидрохлоротиазида в различных дозах, комбинации квинаприла и гидрохлоротиазида. Комбинация дигидропиридинового блокатора медленных кальциевых каналов амлодипина и валсартана (блокатора рецепторов к ангиотензину II); комбинация ингибитора АПФ лизиноприла и недигидропиридинового антагониста кальция амлодипина и пр.
Комбинированное применение двух (а иногда и трех) препаратов оправдано еще и потому, что вследствие существования так называемого «эффекта ускользания», полная доза препарата оказывается недостаточной для антигипертензивного эффекта или же (при несомненной эффективности) сопровождается побочными эффектами. «Эффект ускользания» обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма ведет к активации другого. Это служит еще одним основанием, почему монотерапия в настоящее время уступила место комбинированной терапии. Комбинированная терапия в особенности показана больным с высоким и очень высоким риском.
Как уже было упомянуто, сосуществование с ГБ сопутствующих заболеваний накладывает определенный отпечаток на проводимую терапию: так при одновременном наличии у больного ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать β1- адреноблокатор; при сахарном диабете - ингибиторы АПФ; при хронической сердечной недостаточности - ингибитор АПФ и диуретик; при суправентрикулярной тахикардии - верапамил; при почечной недостаточности - ингибитор АПФ или антагонист к рецепторам ангиотензина II и петлевой диуретик (фуросемид, торасемид).
При бронхоспастических реакциях (хроническая обструктивная болезнь легких, нетяжелые формы бронхиальной астмы), облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей и сахарном диабете не следует назначать неселективные бетаадреноблокаторы 1-го поколения (пропранолол), а также гидрофильный β1- адреноблокатор атенолол (имеющий иные фармакодинамические свойства, нежели жирорастворимые бета-адреноблокаторы). Этой категории больным можно назначать высокоселективные Р1-блокаторы 3-го поколения, обладающие вазодилатирующими свойствами за счет одновременной индукции оксида азота (небиволол).
При хорошем эффекте от применения ингибитора АПФ, но одновременном развитии побочных явлений (в виде сухого кашля) рекомендуют вместо него назначать блокатор рецепторов к ангиотензину II - лозартан (25-50 мг/сут) или валсартан (80-100 мг/сут).
Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у пожилых пациентов. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных болях для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно назначают ксантинола никотинат (теоникол*), вазобрал*, мексидол* и другие подобные препараты. При развитии когнитивных нарушений легкой или средней выраженности следует назначать пирибедил по 50 мг 2-3 раза в день (длительно), пиритинол (энцефабол*) по 200 мг (3 раза в день).
При тенденции к непрогнозируемым колебаниям АД у лиц пожилого возраста (особенно при ортостатической и постпрандиальной гипотонии) целесообразно назначать клоназепам в дозе 0,5-2 мг/сут.
329
Применение всех антигипертензивных средств при ГБ должно быть длительным, перерывы в лечении ведут к неблагоприятным последствиям (например, к появлению гипертонических кризов).
Повышенная чувствительность или, напротив, толерантность к препарату и возникновение побочных явлений требуют его отмены и подбора другого препарата.
У больных с высоким и очень высоким риском целесообразна комбинация трех или четырех препаратов, например:
•β1-адреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ;
•β1-адреноблокатор + диуретик + антагонист кальция;
•β1-адреноблокатор + диуретик + блокатор рецепторов к ангиотензину II. В этой ситуации мочегонные (например, гидрохлоротиазид) следует применять ежедневно или через день (в больших дозах - 25 мг).
Если у больного имеется тенденция к брадикардии, то вместо β1-адреноблокатора целесообразно назначать дигидропиридиновые антагонисты кальция (не обладающие брадикардитическим эффектом).
Ранее применявшиеся препараты раувольфии, назначаемые изолированно (резерпин, раунатин), а также в комбинациях с другими средствами (адельфан, кристепин, трирезид) в настоящее время не используют. Точно так же при систематической терапии не применяют кальциевые антагонисты короткого действия (нифедипин), а также клонидин (клофелин, катапрессан). Эти препараты используют лишь для купирования гипертонических кризов.
Учитывая, что наиболее грозное осложнение ГБ - гипертонический криз, своевременная терапия его представляется весьма важной.
Главная цель проводимых мероприятий при гипертоническом кризе - быстрое снижение АД: диастолическое АД до уровня примерно 100 мм рт.ст. (если энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют до начала антигипертензивного лечения внутривенным введением 10-40 мг диазепама в 5% растворе глюкозы*).
Выбор лекарственных препаратов, последовательность их введения определяются возрастом пациента, а также наличием осложнений (энцефалопатия, отек легких).
• Купирование неосложненного криза:
-прием клонидина (0,15-0,3 мг внутрь, затем по 0,05-0,1 мг каждый час, доводя дозу до 0,7 мг), нифедипина (1-20 мг) или каптоприла (2550 мг);
-в случае отсутствия эффекта - клонидин (1 мл 0,01% раствора);
-лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 ч) от начала терапии;
-лечение больного с неосложненным кризом может осуществляться амбулаторно.
330