Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_08_08

В МКБ-10 гиперкинетические расстройства у детей входят в раздел «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». В связи с тем, что такие расстройства могут проявляться стойкими нарушениями поведения вплоть до агрессивности, они часто являются причиной обращения к психиатрам. Если речь идет о гиперкинетических расстройствах с дефицитом внимания, то возникают трудности и в школьном обучении, и часто встает вопрос об обучении на дому или переводе на другой вид подготовки.

Детский психиатр диагностирует синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), если соответствующие нарушения поведения отмечаются в течение 6 мес и имеется не менее 6 симптомов невнимательности, 3 симптомов гиперактивности и 1 симптома импульсивности по МКБ-10 [2].

До последнего времени детские психиатры применяли при СДВГ препараты из группы ноотропов, транквилизаторов, атарактиков, нормотимиков и др. Новые возможности лечения открылись при появлении препарата страттера (атомоксетин). Механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина и увеличением содержания последнего в синаптической щели, что приводит к ослаблению проявлений гиперактивности и

© Коллектив авторов, 2009

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:8:42

дефицита внимания. Этот препарат зарегистрирован в России как средство для лечения СДВГ у детей. В настоящее время проводится изучение его эффективности.

Цель данного исследования — оценка эффективности применения страттеры у детей и подростков с СДВГ в амбулаторных условиях по данным клинического наблюдения, данным психологического обследования и электроэнцефалографии.

Материал и методы

Наблюдали 34 ребенка (25 мальчиков и 9 девочек в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 9,7 года) с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Все пациенты обследовались и наблюдались детскими психиатрами в условиях диспансерного отделения специализированной клинической психиатрической больницы №1 Краснодарского края.

Диагноз СДВГ устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 для гиперкинетического расстройства (F90) после проведения комплексного обследования ребенка. Обследование включало описание жалоб и психического статуса, заключение психолога, которое давало возможность уточнить симптоматику, ЭЭГ, медицинский анамнез, опрос и тестирование родителей, сведения о сопутствующих заболеваниях.

У всех детей в анамнезе имелась перинатальная патология (угроза выкидыша, многоводие, отеки, анемия, вегетососудистая

1е-mail: vakulain@mail.ru

Частота коморбидных расстройств у детей и подростков с СДВГ

дистония, гипоксия, асфиксия в родах). Роль перинатальной патологии как важного фактора, предрасполагающего к развитию СДВГ, была подтверждена ранее отечественными исследователями [3].

Перечень коморбидных расстройств, выявленных в данной группе больных на момент обследования, представлен в таблице.

Вцелом выявленный спектр нарушений согласуется с данными, обобщенными Н.Н. Заваденко и Н. Ю. Сувориновой [1].

До начала лечения обращал на себя внимание тот факт, что у обследованных детей из возрастной группы младших школьников нами чаще выявлялись импульсивность и повышенный уровень агрессии, тогда как дети старшего школьного возраста чаще демонстрировали меньший уровень агрессивности, но повышенный уровень тревожности. Нарушения внимания и гиперактивность при этом выявлялись у всех обследованных детей независимо от возраста. При первичном обследовании вся выборка отличалась неусидчивостью и болтливостью, часто слабой мотивацией на интеллектуальную деятельность. Ребенок крутил головой, постукивал пальцами, раскачивал ногами, много говорил, не подумав, перебивал, не дослушивал вопросы до конца: речь опережала мысль.

Входе обследования было трудно оторвать ребенка от одного вида деятельности и переключить на что-то другое. Дети зачастую плохо переносили задержку исполнения их желания из-за чего становились раздражительными и даже агрессивными.

Увсех детей отмечались проблемы в поведенческой, когнитивной и коммуникативной сферах. Работоспособность носила цикличный характер: после 10—15 мин работы происходило «выключение» на 5—7 мин. У детей обследованной группы не было выявлено снижение уровня интеллекта, однако наблюдались нарушения внимания, мнестических способностей и низкая активность мыслительных процессов. Расстройства внимания отличались повышенной отвлекаемостью и неспособностью к деятельности, требующей значительных когнитивных нагрузок. Дети без должной тренировки не могли одновременно внимательно слушать, спокойно сидеть и сдерживать импульсивность своего поведения. Удерживая несколько условий в голове, ребенок мог ни одного из них не выполнить, быстро истощившись.

Как отмечалось выше, наряду с клиническим психиатрическим обследованием, больные направлялись к психологу.

В качестве основных использовали стандартные тестовые методы, направленные на выявление характеристик внимания, памяти (стандартный набор патопсихологических методик) и эмоциональной сферы ребенка. Родители заполняли анкету, оценивая своего ребенка по серии стандартных вопросов, которые относятся к характеристике нарушений внимания, импульсивности и гиперактивности.

Регистрация ЭЭГ производилась на 21-канальном цифровом электроэнцефалографе Мицар-201 с чашечных хлорсеребряных электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой «10—20». Клиническая электроэнцефалография включала регистрацию фоновой ЭЭГ при закрытых и открытых глазах (не менее 5—6 мин), стандартные функциональные пробы: одиночную фотовспышку, ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию в течение 3 мин. Анализ кривой включал оценку общего функционального состояния мозга, оценку тяжести изменений ЭЭГ, выявление эпилептиформной активности, локализацию патологических измене-

ний. Кроме того, производился количественный анализ спектров мощности ЭЭГ. Нормированная мощность рассчитывалась как отношение мощности рассматриваемого диапазона частот к мощности во всем спектре от 0 до 32 Гц. Для статистического анализа ЭЭГ применялся программный пакет Statistica 6.0 .

В данной работе нами проводилось лечение страттерой (атомоксетин) в оптимальной дозе — 1,2 мг/кг в сутки в амбулаторных условиях в течение 3 мес. Начальная доза страттеры составляла 10 мг/сут и далее еженедельно увеличивалась до 18, 25, 40 и 60 мг в зависимости от массы тела ребенка до достижения оптимальной дозы. После 3 мес лечения оценка эффективности проводилась клинически по градациям: выраженный эффект, умеренно выраженный эффект, слабо выраженный эффект, отсутствие эффекта терапии.

Результаты и обсуждение

Полный курс лечения закончили 32 больных. После лечения выраженный положительный клинический эффект был выявлен у 53,1% больных, умеренно выраженный — в 25% случаев, слабо выраженный — в 12,5%, отсутствие эффекта — в 9,4%.

По оценкам родителей и учителей, было отмечено повышение способности детей к адаптации в коллективе, улучшение взаимоотношений со сверстниками и взрослыми членами семьи, повышение успеваемости и мотивации к обучению.

Кроме того, отмечалось также снижение уровня агрессивности и тревожности. Имело место улучшение не только характеристик поведения, но и показателей внимания, памяти и других высших психических функций (рис. 1—5).

При оценке внимания выделены следующие особенности: у всех обследованных положительная динамика отмечалась в объеме внимания (с изначально суженного до 1—2 объектов и до 3—4 — при контроле) и устойчивости внимания (количество отвлеканий снизилось) (см. рис. 2). Положительную динамику по этим показателям мы отметили практически у 80% обследуемых.

Положительная динамика концентрации и распределения внимания по результатам терапии представлена на рис. 3. При этом у детей младшего школьного возраста соответствующие показатели в процессе терапии изменялись меньше, чем у старших детей. Это может быть связано с отсутствием у младших детей способности к устойчивой концентрации внимания.

Положительный эффект страттеры на симптомы гиперактивности и импульсивности представлен на рис. 4 и 5.

После окончания лечения всем детям была проведена запись ЭЭГ. Учитывая тот факт, что биоэлектрическая активность головного мозга у детей с СДВГ характеризуется усилением медленноволновой θ-активности и уменьшением β-активности, производилось вычисление показателя «замедления» ЭЭГ. Он определялся как отношение мощности θ-ритма (4—8 Гц) к мощности β-ритма (13—21 Гц) в отведении Fz до и после лечения. Специфичность этого индекса составляет 98%.

Контрольное ЭЭГ-исследование после курса лечения страттерой выявило снижение показателя «индекса замедления» у 70,2% пациентов.

Из 34 детей полный курс лечения завершили 32, у 2 наблюдались нарушения со стороны желудочнокишечного тракта, что послужило причиной отмены препарата. Тем не менее наши наблюдения свидетельствуют о хорошей переносимости и достаточной безопасности страттеры.

Рис. 5. Показатели импульсивности до (1) и после (2) лечения.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность, хорошую переносимость и безопасность препарата страттеры у детей и подростков с СДВГ. Уменьшение выраженности основных симптомов

этого синдрома — невнимательности, гиперактивности и импульсивности способствовало улучшению психосоциального функционирования больных в целом.