Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_11_053

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) привлекает к себе значительный интерес специалистов в связи с высокой распространенностью в детской популяции и большой социальной значимостью проблемы. Известно, что клиническую картину СДВГ определяют нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность. Но в диагностических критериях также отмечается, что СДВГ приводит к нарушениям адаптации, проявляющимся в различных ситуациях и в разной обстановке (дома, в детских дошкольных учреждениях или школе, общественных местах, на досуге и во время занятий спортом) [2, 5]. Следует подчеркнуть, что врачи в процессе диагностики, выявляя у пациентов основные клинические симптомы СДВГ, не всегда учитывают такой важный диагностический признак, как постоянство симптомов и их рас-

пространение на разные сферы жизни (нарушения адаптации должны наблюдаться в двух и более видах окружающей обстановки).

Оказывая негативное влияние на все сферы жизни пациента, СДВГ может проявляться низкой успеваемостью в школе, заниженной самооценкой, плохими взаимоотношениями с ровесниками, другими детьми в семье, взрослыми. СДВГ у ребенка отрицательно сказывается и на жизни семьи, так как родители детей с СДВГ испытывают стресс в связи с болезнью ребенка, у матерей возрастает риск возникновения депрессии и трудностей во взаимоотношениях с супругом [9].

Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у пациентов с СДВГ могут быть связаны с наличием коморбидных расстройств, ко-

торые нередко развиваются у них на фоне СДВГ как основного заболевания [1]. Сопутствующие СДВГ нарушения поведения и эмоциональные расстройства рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов, затрудняющих лечение и снижающих вероятность полного преодоления отрицательных последствий СДВГ. Нарушения социальной адаптации детей с СДВГ в целом рассматриваются в качестве значимого предвестника для дальнейшего развития антисоциального поведения и злоупотребления психоактивными веществами [8].

Большое значение для объективизации проявлений СДВГ у детей имеет получение сведений о них от родителей и педагогов. Для этого используются специальные опросники или оценочные шкалы. Признано, что анкетирование родителей и педагогов — эффективный метод скрининга, направленного на выявление детей школьного возраста с трудностями обучения и нарушениями поведения в ходе массовых обследований. При этом следует подчеркнуть, что на основании результатов анкетирования не ставится диагноз, а лишь выделяются дети группы риска, подверженные формированию школьной и социальной дезадаптации, которые нуждаются в тщательном клиническом и психологическом обследовании с последующим решением вопроса о выборе оптимальных методов лечения.

Цель настоящего исследования состояла в сравнении эмоциональных и поведенческих проблем, а также трудностей в различных видах повседневной активности у детей с СДВГ и их здоровых сверстников по данным анкетирования родителей и педагогов с помощью опросника «Сильные стороны и трудности».

Материал и методы

В одной из общеобразовательных школ Москвы нами было проведено анкетирование родителей и педагогов 342 учеников 1—5-х классов (167 мальчиков и 175 девочек) в возрасте от 7 до 11 лет сплошным методом для выявления группы риска по формированию школьной и социальной дезадаптации. Для этой цели применялся опросник «Сильные стороны и трудности» (ССТ, Strengths and Difficulties Questionnaire) в форме для учителей и родителей [6, 7], который рекомендован группой экспертов ВОЗ для проведения эпидемиологических исследований детского населения с целью получения данных об эмоциональных, поведенческих и гиперкинетических расстройствах, которые оказывают влияние на ребенка и создают нагрузку для семьи [4].

Первая часть опросника ССТ включает 25 утверждений, характеризующих сильные стороны и возможные трудности у ребенка. Для каждого утверждения требуется выбрать одну оценку («неверно», «отчасти верно» или «верно»). После заполнения рассчитываются оценки по 5 шкалам: эмоциональные нарушения, проблемы поведения, гиперактивность и невнимательность, трудности в отношениях со сверстниками, социальная направленность1 поведения в обществе. Вторая часть опросника направлена на определение степени влияния имеющихся у ребенка трудностей на его эмоциональное состояние,

1 В опроснике используется термин «просоциальная» направленность.

жизнь в семье, дружеские отношения, учебу в школе, занятия в свободное время.

В случае выявления отклоняющихся показателей по ССТ детей относили к группе риска и проводили им комплексное медицинское и психологическое обследование. Диагноз СДВГ устанавливался по результатам этого обследования в соответствии с критериями МКБ-10 [2] для гиперкинетического расстройства (рубрика F 90). После этого сравнивали показатели опросника ССТ для детей с СДВГ и их здоровых сверстников.

Результаты

Заполненные анкеты от учителей были получены в отношении 334 (97,7%) детей, от родителей — 307 (89,8%). На основании данных анкетирования (анализ отклоняющихся показателей по шкалам опросника ССТ) и заключений школьных психологов (наблюдавших в динамике всех 342 детей в условиях школы) была выявлена группа риска, в которую вошли 85 человек (58 мальчиков и 27 девочек). Эта группа была направлена для углубленного обследования в Центр психолого-медико-социального сопровождения «Митино» Северо-Западного окружного управления образования Департамента образования Москвы.

По данным проведенного обследования у большинства детей из группы риска (44 — 29 мальчиков и 15 девочек) был выявлен СДВГ.

Результаты сравнительной оценки показателей по ССТ для 44 детей с СДВГ (1-я группа) и их 257 здоровых ровесников (2-я группа) приведены в таблице. Во 2-ю группу вошли дети без явных трудностей обучения и проблем поведения. Следует заметить, что из нее был исключен 41 ребенок из группы риска, у которых на основании проведенного комплексного обследования были выявлены неврологическая патология или психические расстройства (специфические трудности обучения — дислексия, дисграфия, дискалькулия, церебрастенический синдром при заболеваниях внутренних органов, головные боли напряжения, тикозные расстройства, последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия, тревожные расстройства, оппозиционно-вызывающее поведение, расстройства формирования личности).

Вполне закономерно, что педагоги и родители значительно чаще отмечали симптомы гиперактивности и невнимательности у детей 1-й группы по сравнению со 2-й, что обусловило достоверно более высокие оценки по соответствующей шкале опросника ССТ в группе детей с СДВГ (см. таблицу). Кроме того, результаты анкетирования как родителей, так и педагогов указывали на имеющиеся выраженные проблемы поведения и трудности взаимоотношений со сверстниками у детей с СДВГ. В частности, назывались следующие наиболее типичные проблемы: повышенная раздражительность, гневливость; частое непослушание, неподчинение требованиям взрослых; драки с другими детьми или их задирание; частое вранье. Среди сложностей во взаимоотношениях со сверстниками часто упоминались следующие: не имеет друзей, не нравится другим детям, вынужден играть один, другие дети дразнят или задирают его, лучше складываются взаимоотношения со взрослыми, чем с детьми.

Учителя и родители указывали на значительно большую выраженность эмоциональных нарушений у де-

тей с СДВГ по сравнению со здоровыми ровесниками: первые часто выглядят беспокойными, озабоченными; чувствуют себя несчастными, унылыми, готовы расплакаться; в новой обстановке нервозные, надоедливые, легко теряющие уверенность; для них характерны страхи, пугливость. Между тем для учителей обычно в большей степени, чем для родителей, были очевидны трудности по разделу «Социальная направленность поведения» у детей с СДВГ, которые по сравнению с ровесниками проявляли менее развитые способности внимательно относиться к чувствам других людей, меньшую готовность делиться чем-либо с другими детьми (угощением, игрушками, карандашами и т.д.), пытаться помочь другим людям (родителям, учителям, детям), выражать сопереживание, если кто-нибудь расстроен, обижен или болен, а также проявлять доброту по отношению к младшим.

Результаты анкетирования родителей и учителей по второй части опросника ССТ, характеризующей негативное влияние имеющихся у ребенка трудностей на различные сферы его повседневной жизни, представлены на рис. 1 и 2. Отрицательное воздействие испытываемых трудностей на эмоциональное состояние («трудности расстраивают и огорчают ребенка в значительной или очень сильной степени») родители и педагоги отметили соответственно у 30 и 23% детей с СДВГ, в то время как среди их здоровых ровесников — у 11 и 6%. Трудности в школьном обучении у детей с СДВГ по сравнению со сверстниками наблюдались по мнению родителей у 53% против 13%, по мнению учителей — 61% против 12%. Значительно чаще дети с СДВГ испытывали сложности в формировании и поддержании дружеских взаимоотношений со сверстниками, на что учителя обращали внимание чаще (39%), чем родители (28%); при этом как у родителей, так и у педагогов оценки данного показателя у здоровых детей совпали (6%).

Родителям дополнительно задавались вопросы о влиянии имеющихся у детей нарушений на домашнюю жизнь и занятия в свободное время. По их мнению, негативное воздействие трудностей на домашнюю жизнь дети с СДВГ испытывали в 3 раза чаще, чем здоровые сверстники (соответственно 15 и 5%), при проведении досуга — в 6 раз чаще (18 и 3%).

Обсуждение

Метод анкетирования достаточно широко применяется в ходе массовых обследований с целью выявления лиц с теми или иными формами патологии. Это относится и к скринингу детей с проблемами в развитии, обучении и поведении. Одновременно анкетирование позволяет по-

лучить определенную диагностическую информацию, достаточно подробно охарактеризовать состояние ребенка с СДВГ, так как вопросы анкет могут включать перечень большого числа основных и сопутствующих симптомов СДВГ. Поскольку заполнение опросников обычно предусматривает не только регистрацию тех или иных симптомов, но и оценку степени их выраженности в баллах, структура синдрома получает количественную оценку.

Известно, что многим детям с СДВГ свойственны колебания выраженности тех или иных нарушений в разных ситуациях и в разное время, а также в зависимости от видов деятельности, отношения к ним ребенка и ряда внешних условий. В связи с этим более надежные результаты удается получить при одновременном анкетировании как родителей, так и педагогов.

Проведенное анкетирование позволило еще раз подтвердить тот факт, что спектр возникающих при СДВГ нарушений не ограничивается классическими проявлениями из области нарушений внимания, гиперактивности и импульсивности. Речь идет о существовании также других выраженных проблем в поведенческой сфере, которые во многом вторичны по отношению к хронически присутствующим у ребенка основным симптомам СДВГ. Следует отметить трудности эмоционального характера, такие как повышенная раздражительность и гневливость, черты вторичного негативизма в поведении (регулярное непослушание и неподчинение требованиям взрослых, частые обманы), а также первые признаки неприятия ребенка обществом его сверстников (не нравится другим детям и не имеет друзей, вследствие чего ребенок часто вынужден играть один; другие дети дразнят или задирают его).

Спектр эмоциональных нарушений может быть значительно расширен, если обратиться к анализу внутренних переживаний ребенка, которые не всегда находят отражение в его поведении. Анкетирование позволило установить, что по сравнению со сверстниками дети с СДВГ значительно чаще склонны к проявлениям уныния, грусти, тревоги, что сопровождается формированием заниженной самооценки. Перечисленные особенности, которые начинают характеризовать личность ребенка в школьном возрасте, могут еще более заостряться по мере его взросления и облегчать развитие сопутствующих аффективных расстройств.

Значительную настороженность вызывает также появление у детей с СДВГ предвестников развития антисоциального поведения в будущем в виде отчетливой склонности к провоцированию драк и нападок на других детей, а также дефицита стремления примирять собственные нужды с нуждами других людей, желания помогать и потребности быть нужным, что было выявлено при обследовании по шкале «Просоциальная направленность поведения».

T. Strine и соавт. [15] также сравнивали детей и подростков с СДВГ и их здоровых ровестников по показателям опросников ССТ. Выраженные эмоциональные и поведенческие проблемы были выявлены более чем у 1/3 детей с СДВГ; при этом по оценкам родителей около 40% испытывали очевидные трудности в различных видах своей повседневной активности. По мнению этих авторов [15], полученные данные подтверждают, что пациенты с СДВГ входят в группу высокого риска по сохранению стойких эмоциональных и поведенческих нарушений, а также низкого уровня функционирования в социальной, внутрисемейной и образовательной сферах. Все это влечет за собой долговременное негативное влияние СДВГ на успешность обучения, качество жизни и общее состояние здоровья вплоть до взрослого возраста.

Результаты исследования T. Strine и соавт. [15] и наши данные показывают, что опросник ССТ применительно к СДВГ позволяет получить определенную информацию и о качестве жизни пациентов, хотя, безусловно, не заменя-

ет собой специально разработанные методы его оценки. Качество жизни ребенка — интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования здорового или больного ребенка, основанная на его субъективном восприятии и/или субъективном восприятии его родителей или других лиц из ближайшего окружения [3]. Учитывая влияние СДВГ на большое число функциональных аспектов, а также хронический характер заболевания, СДВГ стал рассматриваться как заболевание, значительно снижающее качество жизни, связанное с состоянием здоровья. Однако качество жизни при СДВГ мало изучено и требует проведения новых исследований с помощью специально созданных для этого методов.

Из сказанного вытекает, что лечение СДВГ должно быть направлено не только на контроль и редукцию основных проявлений данного расстройства, но также на решение других важным задач — улучшение функционирования пациента в различных сферах жизнедеятельности

иего наиболее полную реализацию как личности, появление собственных достижений, улучшение самооценки, нормализацию окружающей обстановки, в том числе внутри семьи, формирование и укрепление навыков общения и контактов с другими людьми, расширение социальных возможностей, признание окружающими и повышение удовлетворенности своей жизнью. В связи с этим сформулирована концепция расширенного терапевтического подхода к терапии СДВГ, подразумевающая распространение влияния лечения за пределы редукции основных симптомов с учетом функциональных исходов

ипоказателей качества жизни [11]. Эта концепция предполагает обращение к социальным и эмоциональным нуждам ребенка с СДВГ, на которые следует обращать особое внимание как на этапе диагностики и планирования лечения, так и в процессе динамического наблюдения за пациентом и оценки результатов проводимой терапии.

Внескольких работах опубликованы результаты оценки у детей и подростков с СДВГ качества жизни, связанного с состоянием здоровья, по заполняемому родителями Опроснику здоровья ребенка CHQ (Child Health Questionnaire), включающему физический, социальный и психологический компоненты [10, 14]. При сравнении данных обследования пациентов с СДВГ с нормативными значениями выявлено снижение показателей качества жизни, относящихся к социальному и психологическому функционированию, но не к физическому здоровью. Показатели качества жизни при СДВГ во многом обусловлены тяжестью основных проявлений заболевания, но одновременно имеют и самостоятельную ценность, так как позволяют дать более полную и объективную характеристику состояния пациентов по сравнению с традиционной клинической оценкой симптомов нарушения внимания и гиперактивности-импульсивности.

Эффекты лекарственной терапии на основные проявления СДВГ изучались в большом числе исследований, но только в нескольких работах анализировалось ее влияние на показатели качества жизни и социально-психоло- гическое функционирование при СДВГ. A. Perwien и соавт. [12] в ходе открытого многоцентрового исследования, в которое были включены дети и подростки с СДВГ в возрасте 6—17 лет, анализировали влияние терапии атомоксетином (страттера) в сроки через 10 нед и 24 мес от его назначения по 3 основным показателям: шкала оценки

Под ред. Ю.Л. Шевченко. М: Российская академия естественных наук 2008;104.

4.Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья. Под ред. A. Nosikov, C. Gudex. World Health Organization, 2003. Пер. на рус. Всемирная организация здравоохранения. М: Права человека 2005;193.

5.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition Revision) (DSM-IV-TR). Am Psychiat Ass (Washington DC) 2000.

6.Goodman R. The extended version of the Strengths and Difficulties Questionnaire as a guide to child psychiatric caseness and consequent burden. J Child Psychol Psychiat 1999;40:791—801.

7.Goodman R. Psychometric properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). J Am Acad Child Adoles Psychiat 2001;40:1337— 1345.

8.Greene R.W., Biederman J., Faraone S.V. et al. Adolescent outcome of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder and social disability: results from a 4-year longitudinal follow-up study. J Consult Clin Psychol 1997;65:758—767.

atomoxetine and dexamfetamine for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Review of Technology Appraisal 13. Technol Appraisal 2006.

12.Perwien A.R., Kratochvil Ch.J., Faries D.E. et al. Atomoxetine treatment in children and adolescents with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: what are the long-term Health-Related Quality-of-Life outcomes? J Child Adol Psychopharmacol 2006;16:713—724.

13.Prasad S., Harpin V., Poole L. et al. A multi-centre, randomised, open-label study of atomoxetine compared with standard current therapy in UK children and adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD). Curr Med Res Opin 2007;23:379—394.

14.Sawyer M.G., Whaites L., Rey J.M. et al. Health-related quality of life of children and adolescents with mental disorders. J Am Acad Child Adol Psychiat 2002;41:530—537.

15.Strine T.W., Lesesne C.A., Okoro C.A. et al. Emotional and behavioral difficulties and impairments in everyday functioning among children with a history of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Preventing Chronic Diseae. Publ Health Res Pract Policy 2006;3:1—10.