Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_08_01

В связи с крупными успехами в лечении острого церебрального инсульта возросло число перенесших инсульт больных. Однако у них в постинсультном периоде развиваются преходящие, затяжные или стойкие неврологические и психические расстройства. При этом психиатрический аспект мозгового инсульта оказывается подчас не менее серьезным, чем характерные для него собственно неврологические проявления. Психическая патология может не только выходить на первый план, но и определять пределы восстановления двигательных, речевых функций больных и уровень их социальной и бытовой адаптации.

Согласно данным B. Huffman и Th. Stern [35], в США примерно из 4 млн выживших после инсульта более чем у половины обнаруживают выраженные психические нарушения: в основном когнитивные и депрессивные расстройства.

Постинсультная депрессия (ПД), являясь самым частым психическим расстройством после инсульта, увеличивает длительность госпитализации, замедляет восстановление нарушенных неврологических функций, ухудшает качество жизни и повышает частоту смертельных исходов у больных в течение последующих лет [5, 14, 31, 37].

Развитие ПД значительно усложняет клиническую картину и самого инсульта. В отличие от «первичной», или так называемой «эндогенной», депрессии, которая может развиваться без убедительной внешней причины, ПД возникает либо одновременно с неврологическими или другими психопатологическими проявлениями инсульта, либо через некоторое время. Поэтому ПД, переплетаясь с этими проявлениями, далеко не всегда поддается четкому вычленению из общей клинической картины заболевания. При этом некоторые симптомы инсульта

могут имитировать отдельные проявления депрессии, создавая у врача ложное впечатление о наличии таковой у больного. Наконец, ПД может в разной степени утяжелять или модифицировать основные симптомы инсульта (например, речевые и двигательные нарушения и др.), препятствуя адекватной их оценке.

Впервые проблема ПД была затронута еще в XIX веке. В 1843 г. M. Durand-Fardel [17] описал возникновение раздражительности и депрессии после сосудистой мозговой катастрофы. В дальнейшем развитие депрессии после инсульта было описано в известных работах O. Binswanger (1894), A. Alzheimer (1902), E. Kraepelin (1910) и Е. Bleuler (1969). F. Post в 1962 г. [53] впервые исследовал возникновение постинсультных депрессий у 100 пациентов, у которых депрессия развилась впервые в жизни. С тех пор интерес к данной проблеме продолжал неуклонно расти. Однако, несмотря на большое число работ, посвященных ПД, результаты изучения большинства аспектов данной проблемы (частота ПД, факторы риска, взаимосвязь с неврологическими нарушениями и т.д.) оказались весьма противоречивыми. Во многом это связано с недостаточным вниманием исследователей к гетерогенной природе ПД.

В связи с огромной научной и практической значимостью этой проблемы изучение ПД является одной из центральных проблем в сосудистой неврологии и нейропсихиатрии и в настоящее время.

Эпидемиология постинсультной депрессии

Частота возникновения депрессии у пациентов, перенесших церебральный инсульт, превосходит популяционную частоту данного страдания и частоту любого другого психического расстройства, развивающегося после инсульта. Распространенность постинсультной депрессии, по данным разных авторов [19, 27, 33, 75, 80], колеблется в

пределах 26—60%. Такой разброс показателей зависит от квалификации врача, подходов к диагностике депрессии, используемых шкал. Кроме того, важны и особенности выборки пациентов — больничная или внебольничная, период заболевания, в котором обследуются больные, наличие коморбидной патологии, а также так называемых псевдодепрессивных расстройств, включение или исключение в число регистрируемых нарушений афазии, деменции и других расстройств.

Наиболее низкие показатели частоты ПД обычно сообщаются врачами, не имеющими психиатрической квалификации. Так, по данным D. Schubert и соавт. [66], врачами-непсихиатрами ПД не распознается в 50—80% случаев. Кроме того, существуют объективные трудности диагностики ПД. У некоторых больных точный диагноз ПД невозможен из-за выраженных расстройств речи и/или когнитивных функций. Однако значение этих факторов не следует переоценивать. Так, J. Fedoroff и соавт. [20] показали, что, несмотря на известные трудности выявления ПД у больных с тяжелым нарушением когнитивных функций, ее признаки, по крайней мере в развернутых случаях, чаще всего достаточно очевидны. Эти признаки как в остром, так и в отдаленном периоде инсульта вполне сходны с первичной депрессией в старости [19]. Наличие же таких присущих депрессии симптомов, как потеря энергии и аппетита, нарушение сна и других, обусловленных госпитализацией пациента, побочным действием медикаментов и самим инсультом [29], скорее всего, существенно не влияет на точность диагностики ПД. Так, J. Fedoroff и соавт. [20] отметили, что за исключением раннего утреннего пробуждения остальные нейровегетативные и психологические симптомы депрессии встречались значимо чаще при ПД, чем в случаях инсульта, не повлекшего развития депрессии. По расчетам этих авторов, даже при учете неспецифических симптомов у недепрессивных больных частота ПД уменьшилась только на 2% (с 23 до 21%).

Впсихиатрии различают большую и малую депрессии (БД и МД)1. При соматических болезнях чаще отмечается МД [15, 24, 50]. Это справедливо и для ПД.

Данные, касающиеся вероятности развития ПД в зависимости от времени, прошедшего с момента развития инсульта, неоднозначны, что вполне естественно, поскольку факторы, определяющие течение инсульта, включая его ближайшую и более отдаленную динамику, могут быть весьма различными.

Востром периоде инсульта возможность появления депрессии и ее особенности зависят прежде всего от степени его тяжести. При тяжелом инсульте, когда больной

1 БД по DSM-IV диагностируется при наличии депрессивного настроения или апатии в течение 2 нед или более, а также по меньшей мере четырех из следующих симптомов: уменьшении аппетита или массы тела, инсомнии или гиперсомнии, психомоторного возбуждения или замедленности, потери энергии, чувства безнадежности или неадекватной вины, снижения концентрации внимания и повторяющихся суицидальных мыслей. МД по DSM-IV представляет собой исследовательский диагноз, устанавливаемый на основании следующих критериев: два или более, но менее пяти депрессивных симптомов, включая депрессивное настроение или потерю интересов. При этом временной критерий (минимум 2 нед) при ПД может сокращаться, чтобы учесть наличие и коротких депрессий.

сохраняет возможность различных, хотя и довольно элементарных поведенческих реакций, в преобладающем большинстве (72%) случаев могут обнаруживаться рудименты депрессии в виде так называемой «явной печали» [9]: печальный вид пациента, жалобы, вопли, вздохи. Феномен «явной печали» констатируется ухаживающими за больным лицами в рамках предложенного F. GhikaSchmid и соавт. «эмоционального поведенческого индекса» (ЭПИ) [25]. Однако, как замечает J. Bogousslavsky [9], этот феномен еще нельзя назвать депрессией, поскольку он является лишь описанием определенного модуса поведения больного при отсутствии данных о таких внутренних переживаниях, свойственных лицам с депрессией, как недостаток интереса, удовольствия, активности и др. Вместе с тем ЭПИ исключает необходимость языковой коммуникации, которая затруднена или невозможна с больными с афазией, обычно выпадающих по этой причине из исследования. По данным F. Staub и соавт. [73], «предсказательная» ценность наличия реакции «явной печали» довольно слабая. Только 10% больных с тяжелой депрессией через год (депрессия в хронической фазе) имели признаки депрессивных изменений поведения в острой фазе.

В первые недели после инсульта частота ПД, по данным различных исследований, варьирует от 9 до 37% [3, 6, 57, 80]. На протяжении 3 мес, прошедших после инсульта, частота возникновения депрессии по критериям DSM-IV [2] увеличивается почти до 80%. При этом случаи БД составляют 25%, а МД — 44% [69].

Имеющиеся в литературе сведения о динамике частоты депрессии в постинсультном периоде не вполне совпадают. Так, согласно исследованию R. Rao [56], большинство депрессивных эпизодов возникает в течение 2 лет после инсульта, далее их частота уменьшается [26]. По данным E. Whyte [82], пик частоты депрессий приходится на 3—6-й месяц после инсульта, с последующим ее уменьшением на 50% в год по отношению к исходной отметке. Работы других авторов также показывают, что депрессивные расстройства имеют место у 43% больных через 6 мес от возникновения заболевания, у 36% — через 12 мес, у 24% — через 24 мес, у 18% — через 36 мес. Об иной динамике частоты ПД свидетельствует 3-летнее катамнестическое исследование M. Astrom и соавт. [3]: исходная частота ПД, составляющая 25%, через год снижается до 16%, но через 2 года возрастает до 19%, через 3 года — до 29%. По мнению этих авторов, 1-й год после инсульта является критическим для динамики ПД: если она не проходит в течение этого времени — велик риск развития хронической депрессии. Одно из недавних исследований показало, что нередко симптомы депрессии наблюдаются через 7 лет после инсульта [16]. R. Rao [56] считает, что, поскольку нет точных данных о ранних предикторах хронизации ПД, больные, перенесшие инсульт, должны наблюдаться по меньшей мере несколько лет на предмет развития депрессии.

У большинства больных депрессия развивается в первые месяцы после инсульта. Лишь у 12% пациентов депрессия впервые выявляется через 12—18 мес после развития заболевания [7]. У больных с депрессией, развившейся в остром периоде или через 2 мес после инсульта, симптомы сохраняются через 12 и/или 18 мес в половине наблюдений [31, 81]. У пациентов с развитием депрессии через 6 мес она сохранялась к 12 и/или 18 мес в 67% случа-

ев [7]. Анализ приведенных выше данных объясняет относительно постоянную частоту депрессивных проявлений на разных стадиях наблюдения постинсультных больных. Очевидно, она обусловлена неполным регрессом этих симптомов у одних пациентов и присоединением депрессии на более поздних этапах у других.

Отмечается зависимость частоты депрессии от степени ее тяжести. Так, по G. Nysa и соавт. [47], в течение 8,3±4,3 дней после первого инсульта у 40% больных выявлялась мягкая депрессия, у 12% — депрессивные симптомы от умеренных до тяжелых.

Продолжительность ПД изучалась в нескольких последовательных исследованиях. Их результаты различны. По данным P. Morris и соавт. [42], средняя продолжительность БД составляет 34 нед, МД — 13 нед. Согласно ряду исследований [3, 4, 16, 40], в большинстве наблюдений БД регрессирует в течение 1-го года после инсульта. Однако 30% больных из госпитальной когорты остаются депрессивными через 1 год, 25% — через 2 года и 20% через 3 года. Таким образом, средняя длительность БД составляет около 9 мес. Значительное число госпитализированных лиц с наличием МД и БД остаются депрессивными через 1 год. По данным R. Robinson и соавт. [58, 59, 60], из 65 больных с острым инсультом у 9 (14%) была диагностирована БД, и у 12 (18%) — МД. За период 2-летнего катамнеза состояние улучшилось у всех больных БД, в то время как при МД — только в 30% случаев. Нелеченый эпизод постинсультной БД длится примерно 9 мес, но некоторые больные остаются депрессивными в течение нескольких лет [4, 40].

Патогенез и факторы риска ПД

ПД рассматривают как сборную группу заболеваний различной этиологии, которые выражаются в сходных клинических проявлениях [34].

Сложным является вопрос о генезе ПД. В специальных исследованиях, посвященных данной проблеме, рассматриваются органическая, эндогенная и психогенная причины. Первая из них заключается в поражении определенных отделов мозга, связанных с регуляцией эмоциональной сферы психической деятельности человека. При второй допускается выявление под влиянием соматического заболевания эндогенной депрессии. Третьей причиной является неспецифическая реакция больных на тяжелое заболевание, вызывающее значительные функциональные расстройства и нарушение работоспособности и привычного образа жизни (психосоциальный фактор).

В течение многих лет господствовало предположение, что ПД обусловлена в основном функциональными и социальными последствиями инвалидизации, а не самим поражением нервной ткани при инсульте [22]. Однако в исследованиях, сравнивающих проявление депрессии у пациентов, перенесших инсульт, и у пациентов с ортопедической патологией, при одинаково возможной функциональной активности в обеих группах отмечалось значительное преобладание проявлений депрессии в группе постинсультных больных. Это привело исследователей к предположению о возникновении ПД не только как результата неврологического дефицита, но и других факторов. По данным некоторых исследований [57], частота депрессии у больных с инсультом составляет 45% против 10% у больных с ортопедической патологией, имеющих сходную степень физической дезадаптации.

Клинические проявления ПД также отличались от картины депрессии, развивающейся при других патологических состояниях. Например, пациенты, перенесшие инсульт, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда или больными в остром периоде повреждения спинного мозга имели тенденцию к различным осложнениям депрессии, которая часто сопровождалась общей тревожностью. С осознанием того, что ПД отличается от депрессии при других заболеваниях, взгляды на механизмы развития депрессии после инсульта претерпели изменения в направлении представлений о многофакторном заболевании.

Считается, что на развитие ПД влияют несколько взаимодействующих между собой факторов: индивидуальная предрасположенность, психологические воздействия, нарушения функционирования фронто-стриарной системы

врезультате образования сосудистых очагов [41, 53, 55]. Учитываются также такие факторы, как возраст, пол, тяжесть неврологического дефицита и когнитивного снижения, афазия, наличие психических нарушений в анамнезе, социальные аспекты жизни больного.

Среди психологических факторов большое значение имеют преморбидные особенности личности, а также отношение пациента к собственному заболеванию. На значимость социальных факторов указывает то, что депрессия чаще развивается у пациентов, перенесших инсульт и оказавшихся в одиночестве или социальной изоляции, лишенных привычных контактов с коллегами по работе, друзьями и членами семьи. Кроме того, в многочисленных исследованиях были отмечены корреляции степени выраженности депрессивных проявлений с выраженностью неврологического дефекта и уровнем повседневной физической активности пациентов.

Сторонники биологической этиологии ПД предполагают, что сосудистые нарушения сами по себе являются этиологическим фактором депрессии — так называемая «сосудистая депрессия» [1]. Тем не менее подчеркивается, что существуют состояния, при которых физиологические нарушения в результате формирования очагов инсульта играют бóльшую роль, чем психосоциальные факторы [54].

Исследованию роли психосоциальных факторов в развитии ПД посвящено большое количество публикаций. В них по-разному, иногда диаметрально противоположно, оценивается относительное значение отдельных факторов

впатогенезе ПД. Это послужило поводом для систематизации данных в специальном обзоре М. Оuimet и соавт. [49]. Авторами проанализированы исследования этого вопроса за более чем 30-летний период (1966—2000 гг.). Сделан вывод, что наиболее значимыми психосоциальными факторами риска развития постинсультной депрессии являются наличие депрессии в анамнезе пациента до развития инсульта, наличие в анамнезе другой психической патологии, дисфазия, функциональные нарушения, жизнь в одиночестве, постинсультная социальная изоляция.

Более поздние исследования позволили внести некоторые уточнения в сделанные упомянутыми авторами выводы. Было установлено, что тяжесть неврологического дефицита является предиктором депрессии только на 6-м месяце болезни [80]; была также выявлена связь депрессии с тяжестью инсульта и выраженностью функциональных нарушений через 2 мес после инсульта и в более поздние периоды наблюдения (до 18 мес) [7].

M. Ouimet и соавт. [49] не установили влияния на развитие постинсультной депрессии деменции и когнитивных нарушений. Не изучено до конца и влияние самой депрессии на когнитивное снижение. По данным ряда авторов [67, 81], у больных с постинсультной депрессией отмечались более выраженные когнитивные расстройства, однако это не было подтверждено в других работах [52]. В результате последних исследований [7] также не было установлено причинно-следственной связи между ПД и когнитивными расстройствами. Заслуживает внимания точка зрения, что интеллектуальное снижение больных, перенесших инсульт, возникает независимо от наличия у них депрессии и зависит от величины очага инсульта и поражения левого полушария мозга [36].

К спорным психосоциальным факторам риска постинсультных депрессивных нарушений в настоящее время относят возраст, социально-экономический статус больного, пол, зависимость в повседневной жизни от других лиц [49]. Так, в некоторых исследованиях [37—39, 67] было показано, что у пациентов пожилого возраста отмечается больше симптомов депрессии, но в других [57] сообщается, что в остром периоде инсульта депрессия преобладает у более молодых больных. В значительном количестве исследований [31, 52] вообще не было выявлено возрастных различий между больными с депрессией и без нее.

Столь же противоречивы сведения и о связи ПД с полом больных. В ряде публикаций [37, 52] такая связь отрицается. В других работах [46, 81] было установлено, что развитие депрессии ассоциировано с женским полом. Отмечено, что большое депрессивное расстройство у женщин чаще ассоциировано с преморбидными психическими нарушениями. Наряду с этим имеются данные о значительно худшем прогнозе в отношении регресса постинсультной депрессии у мужчин по сравнению с женщинами в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта [7, 11]. У мужчин выраженная ПД существенно обусловлена большими функциональными нарушениями и снижением социальной активности. Высказывается предположение [7], что мужчины хуже психологически адаптируются к утрате трудоспособности. Определенную роль могут играть и факторы, связанные с биологией пола [74].

Ниже суммированы сведения о влиянии различных факторов на развитие ПД. Данные факторы разделены в зависимости от степени связи с ПД на вероятные, сомнительные и не влияющие на ПД.

Факторы риска ПД (по данным литературы [9, 49]):

Вероятная связь

Депрессии и прочие психические нарушения в анамнезе Дисфазия Тяжелый неврологический дефект Одиночество

Сомнительная связь

Возраст

Пол Инсульт в анамнезе

Предшествовавший инсульту социальный дистресс Социоэкономические факторы Беспомощность Когнитивные нарушения Объем очага

Тяжесть инсульта

Связь отсутствует

Инвалидность до инсульта

Дискуссия о влиянии локализации очага мозгового инсульта на развитие депрессии продолжается на протяжении всего периода изучения данного страдания. Значительное количество исследований не обнаружило достоверных различий частоты депрессии у больных с инсультами в правом и левом полушариях мозга [7, 81]. Эта гипотеза находит свое подтверждение в систематизированном обзоре [13]. Не менее обоснована и противоположная точка зрения. Исследователи предполагают существование нейроанатомических предпосылок для развития депрессии, включающих размер и расположение очага поражения [51, 64], и патофизиологических предпосылок развития депрессии, которая может возникать в результате химических изменений в постинсультном периоде [65].

Первым сообщил о возможной связи между локализацией инсульта и развитием ПД R. Robinson [57]. Он обнаружил, что примерно у 70% больных с ПД инсульт поражал лобную область слева. На этом основании он предположил, что поражение передних отделов мозга может инициировать ПД. Это наиболее вероятно обусловлено разрывом латерально-вентральной части лимбического круга [63]. В ряде последующих работ также указывалось на преимущественное значение поражения левой гемисферы и прежде всего лобных ее отделов и базальных ганглиев в развитии ПД. Частота такого поражения составляет у лиц с ПД от 31 до 86% [40, 64, 70, 71]. Некоторые исследователи сообщали о нарастании частоты ПД по мере приближения инсульта к левому лобному полюсу [18, 30]. Однако с накоплением более дифференцированных данных, касающихся этой проблемы, представления о приоритетной роли поражения левого полушария в генезе ПД изменились. Три крупных обзорных исследования, выполненных в последние годы [8, 13, 28] и включивших работы, в которых учитывались не только локализация инсульта, но и другие факторы (выборка больных, время, прошедшее после инсульта, критерии депрессии, дизайн исследования, наличие или отсутствие афазии), показали, что эта проблема является более сложной.

По мнению некоторых авторов [45], при полушарной локализации очага аффективные расстройства возникают чаще, характер инсульта — ишемический или геморрагический — не влияет на частоту и выраженность депрессии.

Имеются доказательства того, что анатомические корреляции ПД изменяются со временем, прошедшим от начала заболевания. Депрессия в остром периоде инсульта достоверно ассоциируется с поражением передних отделов левой гемисферы головного мозга [44, 68]. В раннем восстановительном периоде (3—6 мес после развития инсульта) наличие и выраженность депрессии коррелируют с близостью очага повреждения к лобному полюсу обоих полушарий. Значительная корреляция между близостью поражения к переднему полюсу лобной доли и выраженностью депрессии наблюдается лишь на протяжении 1-го года заболевания. В дальнейшем она ослабляется. Через 1—2 года от возникновения инсульта депрессия ассоциируется уже с патологическими очагами в правой гемисфере и близостью фокуса поражения к затылочному полюсу. E. Chemerinski и соавт. [14] попытались объяснить этот

факт биохимическими и нейрофизиологическими изменениями при левосторонних и правосторонних очагах. По их представлениям, поражение правого полушария ведет к резкому снижению уровня норадреналина и серотонина, что вызывает компенсаторное повышение чувствительности серотониновых рецепторов. Такая компенсация снижения активности норадреналин- и серотонинергических систем удлиняет срок манифестации депрессии. При поражении левого полушария происходит менее значительное снижение уровня биогенных аминов, которое остается некомпенсированным и способствует немедленному появлению депрессии.

Кроме того, было показано, что независимо от стороны поражения мозга имеется строгая ассоциация ПД с вовлечением субкортикального белого вещества, таламуса, базальных ганглиев, в частности бледного шара [78] и ствола мозга [9].

Изучая роль очага поражения, отдельные исследователи обращали большое внимание на его локализацию, чем на размеры. Тем не менее имеется ряд данных, основанных на использовании нейровизуализации, говорящих о том, что вероятность депрессии возрастает с увеличением объема пораженной ткани мозга [32, 79].

Фактор тяжести инсульта в развитии ПД особенно важен в остром периоде заболевания [27, 47, 77]. Тяжесть депрессивных симптомов в течение первых 3 нед после инсульта коррелирует с объемом поражения мозга [47]. A. Verdelho и соавт. [80] считают, что тяжесть неврологического дефекта при поступлении — единственный независимый предиктор развития ПД в течение последующих 6 мес. По мнению J. Bogousslavsky [9], депрессия может возникать из общей острой дезорганизации психических процессов, возникающей в результате инсульта.

Некоторые исследователи [21, 72] обнаружили, что локализация поражения мозга может влиять на течение ПД. По их данным, у больных, не выздоравливающих от ПД через 6 мес после инсульта, обнаруживается главным образом поражение коры больших полушарий. Это обусловлено, по их мнению, длительным дистантным гипометаболизмом в областях мозга, удаленных от места поражения.

Другие исследователи [13, 23] прямых анатомических коррелятов ПД не нашли, и некоторые авторы [4, 21] считают, что появление ПД может быть спровоцировано вторичными по отношению к инфаркту мозга механизмами.

В настоящее время не вызывает сомнений важная роль, которую играют в патогенезе многих психопатологических состояний функциональные нарушения некоторых нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Начало пристального изучения этой проблемы можно отнести к концу 50-х — началу 60-х годов. Одна из первых гипотез о биологических причинах депрессивных расстройств основывалась на утверждениях, что любая депрессия формируется на фоне дефицита в головном мозге нейромедиаторов моноаминовой природы, прежде всего норадреналина и серотонина, что является патогенетическим механизмом. Причиной интереса исследователей к медиаторам именно катехоламинового и индоламинового ряда стало открытие антидепрессантов — ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и впоследствии — трициклических антидепрессантов (ТЦА), применение которых сопровождалось увеличением концентрации обоих нейромедиаторов в ЦНС.

Однако вскоре выяснилось, что картина обмена катехоламинов (КА) не столь однозначна и это в какой-то мере связано с гетерогенностью клинических проявлений депрессий. Ситуация с изучением состояния катехоламинергических систем мозга при любой патологии осложняется тем, что периферический обмен КА в значительной степени связан с симпатоадреналовой системой, что существенно затрудняет интерпретацию результатов.

Наряду с нарушениями в норадренергической и симпатоадреналовой системах при депрессиях выявлены существенные нарушения обмена дофамина (ДА). В связи с тем что дофаминергические системы головного мозга имеют непосредственное отношение к формированию двигательных реакций организма, некоторые авторы полагали, что угнетение метаболизма ДА может явиться вторичным феноменом, связанным с развитием психомоторной заторможенности при депрессиях. Тем не менее данные об эффективности агонистов ДА при депрессиях, депрессогенном эффекте антагонистов ДА, частом сочетании симптомов болезни Паркинсона и депрессивных проявлений позволяют сделать вывод о гипофункции дофаминергических медиаторных структур при депрессивных расстройствах и о том, что эта биологическая особенность может иметь отношение к патогенезу депрессий.

Не менее актуальна проблема вовлеченности серотониновых механизмов в патогенез аффективных расстройств. Первоначально, в 60-х годах XX века, основываясь на опыте применения антидепрессантов первого поколения, ряд авторов предложили концепцию дефицита индоламиновой нейропередачи как одну из причин развития депрессивных состояний. С тех пор накоплен большой клинико-экспериментальный материал, подчеркивающий сложность и неоднозначность проблемы расстройств серотониновых механизмов при аффективных расстройствах.

Одним из наиболее плодотворных подходов к изучению состояния серотониновой системы in vivo являются периферические модели серотониновой нейропередачи. В частности, параметры захвата серотонина тромбоцитами и уровень медиатора в этих клетках крови отражают процессы выброса и накопления серотонина в центральных пресинаптических окончаниях.

Причиной развития ПД, по мнению ряда авторов, также является дисбаланс серотонинового и норадреналинового обмена, который обнаруживается в очаге инфаркта и вокруг него в результате поражения структур серотонинергической или норадренергической систем [10]. У животных было показано снижение концентрации норадреналина и серотонина после инсульта [62]. Разрыв дофаминергических путей также считается одним из возможных механизмов развития ПД [30].

В результате многочисленных исследований было установлено, что моноаминергические нейроны в зависимости от принадлежности к определенному участку мозга имеют различную чувствительность к ишемии. При снижении мозгового кровотока происходит существенное уменьшение концентрации моноаминов в мозговой коре, стриатуме, гиппокампе и промежуточном мозге. Максимальные изменения были выявлены в стриатуме. Отсутствие реперфузии приводит к истощению запасов дофамина в стриатуме, что сопровождается снижением концентрации как самого медиатора, так и его метаболитов.

По данным некоторых авторов [76], возникновение постинсультной депрессии обусловлено дисфункцией определенных областей мозга, нарушающей трансмиссию биогенных аминов. Предполагается, что ПД развивается в результате истощения моноаминергических нейротрансмиттеров в результате поражения лобных долей головного мозга или базальных ганглиев [61]. Находящиеся в стволе мозга норадренергические и серотонинергические ядра посылают восходящие проекции к лобной коре через средний переднемозговой пучок. Эти восходящие пути, аркообразно расходясь, проходят сквозь глубокие слои коры, где разветвляются и посылают свои окончания в поверхностные слои коры. В моделях на животных было показано, что разрушение лобной доли и базальных ганглиев нарушает эти пути [64].

Правомерность этих представлений была подтверждена данными о корреляции глубины депрессии с близостью очага поражения к лобному полюсу [62], а также о взаимосвязи локализации очага поражения (преимущественно передней левой и задней правосторонней локализации) с частотой развития депрессии.

Гипотеза дисбаланса нейротрансмиттеров подтверждается и данными позитронно-эмиссионной томографии, позволившей определить у пациентов с левополушарным поражением головного мозга достоверную корреляцию тяжести депрессивных симптомов с отсутствием (или уменьшением) связывания серотонина [43].

Другим предполагаемым вариантом патогенеза ПД является разрыв фронто-таламических функциональных связей. Так, отмечено, что у больных с ПД часто выявляются когнитивные расстройства, особенно нарушения ис-

полнительных функций. Кроме того, ряд исследователей обнаружили высокий риск развития ПД при поражении структур фронто-стриарной системы: скорлупы, хвостатого ядра, колена внутренней капсулы и белого вещества полушарий. К подобным нарушениям может приводить и существенное снижение кровотока в лобных долях и переднетеменном регионе, убедительно доказанное у больных с постинсультной депрессией в сочетании с апатией [48]. Рассматривая ПД в рамках «сосудистой депрессии», необходимо подчеркнуть еще один немаловажный механизм ее развития — хроническое микроваскулярное поражение префронтального и субкортикального региона [12]. Указанные факты приводят к мысли о существовании разных подтипов ПД, в основе которых лежат различные механизмы.

К биологическим «депрессогенным» составляющим инсульта относятся его тяжесть, глобальные изменения в деятельности мозга в остром периоде, локализация поражения мозга, а также выраженность вторичной атрофии мозга. Одни из этих составляющих являются общепризнанными в генезе ПД, другие — более или менее дискуссионными.

Таким образом, ПД является мультифакторным страданием, результатом сочетания биологических, психологических и социальных факторов. Дальнейшие исследования различных аспектов проблемы постинсультной депрессии должны открыть новые возможности дифференцированной помощи пациентам, перенесшим церебральный инсульт, и позволить значительно улучшить качество их жизни и восстановление утраченных функций.

ЛИТЕРАТУРА

1.Alexopoulos G.S., Meyer B.S., Young R.C. et al. Clinically defined vascular depression. Am J Psychiat 1997; 154: 562—565.

2.Аmerican Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition.Washington DC: American Psychiatric Press 1994.

3.Astrom M., Adolfsson R., Asplund K. Major depression in stroke patients: a 3-year longitudinal study. Stroke 1993; 24: 976—1282.

4.Astrom M., Olsson T., Asplund K. Different linkage of depression to hypercortisolism early vs late after stroke: a 3-year longitudinal study. Stroke 1993; 24: 52—57.

5.Astrom M. Generalized anxiety disorder in stroke patients: a 3-year longitudinal study. Stroke 1996; 27: 270—275.

6.Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M. et al. Poststroke depression in acute phase after stroke. Cerebrovasc Dis 2001; 12: 14—20.

7.Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M. et al. Poststroke depression. An 18-month follow up. Stroke 2003; 34: 1: 138—143.

8.Bhogal S.K., Teasell R., Foley N., Speechley M. Lesion Location and Poststroke Depression: Systematic Review of the Methodological Limitations in the Literature. Stroke 2004; 35: 794—802.

9.Bogousslavsky J. William Feinberg lecture 2002: emotions, mood, and behavior after stroke. Stroke 2003; 34: 4: 1046—1050.

10.Bryer J.B., Starkstein S.E., Votypka V. et al. Reduction of CSF amine metabolites in poststroke depression: a preliminary report. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1992; 4: 440—442.

11.Burvill P.W., Johnson G.A., Jamrozik K.D. et al. Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. Br J Psychiat 1995; 166: 320—327.

12.Camus V., Kraehenbuhl H., Preisig M. et al. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? J Affect Disord 2004; 81:1: 1—16.

13.Carson A.J., MacHale S., Allen K. et al. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet 2000; 356: 122—126.

14.Chemerinski E., Robinson R.G., Arndt S., Kosier J.T. The effect of remission of poststroke depression on activities of daily living in a double-blind randomized treatment study. J Nerv Ment Dis 2001; 189: 7: 421—425.

15.Chochinov H.M., Wilson K.G., Enns M. et al. Prevalence of depression in the terminally ill: effects of diagnostic criteria and symptom threshold judgments. Am J Psychiat 1994; 151: 537—540.

16.Dam H. Depression in stroke patients 7 years following stroke. Acta Psychiat Scand 2001; 103: 4.

17.Durand-Fardel M. Traite’ du Ramalissment du Cerveau. Balliere: Paris 1843.

18.Eastwood M.R., Rifat S.L., Nobbs H. et al. Mood disorder following cerebrovascular accident. Br J Psychiat 1989; 154: 195—200.

19.Emerski E., Robinson R. The Neuropsychiatry of Stroke. Psychosomatics 2000; 41: 5—14.

20.Fedoroff J.P., Starkstein S.E., Rice T.R. et al. Are depressive symptoms nonspecific in patients with acute stroke? Am J Psychiat 1991; 148: 1172—1176.

21.Feeney D.M., Baron J.-C. Diaschisis. Stroke 1986; 17: 817—830.

22.Gainotti G., Azzoni A., Razzano C. et al. The Post-Stroke Depression Rating Scale: a test specifically devised to investigate affective disorders of stroke patients. J Clin Exp Neuropsychol 1997; 19: 340—356.

23.Gainotti G., Azzoni A., Marra C. Frequency, phenomenology and anatomical-clinical correlates of major post-stroke depression. Br J Psychiat 1999; 175: 163—167.

24.Gerstman B.B., Jolson H.M., Bauer M. et al. The incidence of depression in new users of beta-blockers and selected antihypertensives. J Clin Epidemiol 1996; 47: 809—815.

25.Ghika-Schmid F., van Melle G., Guex P., Bogousslavsky J. Subjective experience and behavior in acute stroke: the Lausanne Emotion in Acute Stroke Study. Neurology 1999; 52: 22—28.

26.Ghoge H., Sharma S., Sonawalla S., Parikh R. Cerebrovascular diseases and depression. Curr Psychiat Rep 2003; 5: 231—238.

atic Review of Observational Studies. Stroke 2005; 36: 2296—2031.

28.Hackett M.L.M., Yapa A.C., Parag V., Anderson C.S. Frequency of Depression After Stroke. A Systematic Review of Observational Studies. Stroke 2005; 36: 1330.

29.Harrington C., Salloway S. The diagnosis and treatment of poststroke depression. Med Health 1997; 80: 181—187.

30.Herrmann M., Bartels C., Wallesch C.W. Depression in acute and chronic aphasia: symptoms, pathoanatomo-clinical correlations, and functional implications. J Neurol Neurosurg Psychiat 1993; 56: 672—678.

31.Herrmann N., Black S.E., Lawrence J. et al. The Sunnnybrook Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms and functional outcome. Stroke 1998; 29: 3: 618—624.

32.House A. Depression after stroke. BMJ 1987; 294: 6564: 76—78.

33.House A. Depression associated with stroke. J Neuropsychiat 1996; 8: 453— 457.

34.Huff W., Steckel R., Sitzer M. „Poststroke Depression“. Epidemiologie, Risikofaktoren und Auswirkungen auf den Verlauf des Schlaganfalls. Nervenarzt 2003; 72: 2: 104—114.

35.Huffman В.J., Stern Th. A Acute Psychiatric Manifestations of Stroke. A Clinical Case Conference Psychosomatics 2003; 44: 65—75.

36.Kase C.S., Wolf P.A., Kelly-Hayes M. et al. Intellectual decline after stroke: the Framingham Study. Stroke 1998; 29: 4: 805—812.

37.Kauhanen M., Korpelainen J.T., Hiltunen P. et al. Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits. Stroke 1999; 30: 9: 1875—1880.

38.Kauhanen M.L., Korpelainen J.T., Hiltunen P. et al. Domains and determinants of quality of life after stroke caused by brain infarction. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 12: 1541—1546.

39.Kotila M., Numminen H., Waltimo O., Kaste M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE study. Stroke 1998; 29: 2: 368—372.

40.Morris P.L.P., Robinson R.G., Raphael B. Prevalence and outcome of poststroke depression in hospitalized patients. Int J Psychiat Med 1990; 20: 327—342.

41.Morris P.L.P., Robinson R.G., Raphael B. et al. The relationship between risk factors of affective disorder and poststroke depression in hospitalized stroke patients. Aust N Ze J Psychiat 1992; 26: 911—924.

42.Morris P.L.P., Robinson R.G., Raphael B. Emotional lability after stroke. Aust NZ J Psychiat 1993; 27: 601—605.

43.Mayberg H.S., Robinson R.G., Wong D.F. PET imaging of cortical S2 receptors after stroke: lateralized changes and relationship to depression. Am J Psychiat 1988; 145: 937—943.

44.Narushima K., Kosier J.T., Robinson R.G. Preventing poststroke depression: a 12-week double-blind randomized treatment trial and 21-month followup. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 5: 296—303.

45.Narushima K., Kosier J.T., Robinson R.G. A reappraisal of poststroke depression, intraand inter-hemispheric lesion location using meta-analysis. J Neuropsychiat Clin Neurosci 2003; 15: 4: 422—430.

46.Neau J.P., Ingrand P., Mouille-Brachet C. et al. Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc Dis 1998; 8: 5: 296—302.

47.Nysa G.M.S, van Zandvoorta M.J.E., van der Worpb H.B. et al. Early depressive symptoms after stroke: neuropsychological correlates and lesion characteristics. J Neurol Sci 2005; 228: 27—33.

48.Okada K., Kobayashi S., Yamagata S. et al. Poststroke apathy and regional cerebral blood flow. Stroke 1997; 28: 12: 2437—2441.

49.Ouimet M.A., Primeau F., Cole M.G. Psychosocial risk factors in poststroke depression. A systematic review. Can J Psychiat 2001; 46: 819—828.

50.Oxman T.E., Barrett J.E., Barrett J. et al. Symptomatology of late-life minor depression among primary care patients. Psychosomatics 1990; 31: 174—180.

51.Parich R.M., Lipsey I. R., Robinson R.G., Price T.R. Two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: dynamic changes in correlates of depression at one and two years. Stroke 1987; 18: 3: 579—584.

52.Pohjasvaara T., Leppavuori A., Siira I. et al. Frequency and clinical determinants of poststroke depression. Stroke 1998; 29: 11: 2311—2317.

53.Post F. The significance of affective symptoms in old age. Oxford university press. London 1962.

54.Ramasubbu R. Validation of poststroke depression. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1997; 9: 624—625.

55.Ramasubbu R. Relationship between depression and cerebrovascular disease: conceptual issues. J Affect Dis 2000; 57: 1—11.

56.Rao R. Cerebrovascular disease and late life depression: an age old association revisited. Int J Geriat Psychiat 2000; 15: 419—433.

study of post-stroke mood disorders: findings during the initial evaluation. Stroke 1983; 14: 736—741.

58.Robinson R.G., Starr L.B., Price T.R. A two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: dynamic changes in associated variables over the first six months of follow-up. Stroke 1984; 15: 510—517.

59.Robinson R.G., Starr L.B., Price T.R. A two-year longitudinal study of mood disorders following stroke: prevalence and duration at six-months followup. Br J Psychiat 1984; 144: 256—262.

60.Robinson R.G., Bolduc P.L., Price T.C. Two-year longitudinal study of poststroke mood disorders: diagnosis and outcome at one and two years. Stroke 1987; 18: 837—843.

61.Robinson R.G., Starkstein S.E. Current research in affective disorders following stroke. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1990; 2: 1—14.

62.Robinson R.G., Starr L.B., Lipsey J.R. et al. A two-year longitudinal study of poststroke mood disorders. In-hospital prognostic factors associated with six-month outcome. J Nerv Mental Dis 1995; 173: 221—226.

63.Robinson R. Emotional and psychiatric disorders associated with brain damage, in Advances in Biological Psychiatry. Edited by (X). Greenwich, CT, JAI Press Inc. 1996; 27—62.

64.Robinson R.G. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. New York: Cambridge University Press 1998.

65.Robinson R.G. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression. Biol Psychiat 2003; 54: 3: 376—387.

66.Schubert D.S., Burns R., Paras W. et al. Increase of medical hospital length of stay by depression in stroke and amputation patients: a pilot study. Psychother Psychosom 1992; 57: 61—66.

67.Sharpe M., Hawton K., Seagroatt V. et al. Depressive disorders in long-term survivors of stroke: associations with demographic and social factors, functional status, and brain lesion volume. Br J Psychiat 1994; 164: 380—386.

68.Shimoda K., Robinson R.G. The relationship between poststroke depression and lesion location in long-term follow-up. Biol Psychiat 1999; 45: 2: 187— 192.

69.Spalletta G., Guida G., Angelis D.D. Caltagirone C Predictors of cognitive level and depression severity are different in patients with left and right hemispheric stroke within the first year of illness. J Neurol 2002; 249: 11: 1541—1551.

70.Starkstein S.E., Robinson R.G., Price T.C. Comparison of cortical and subcortical lesions in the production of post-stroke depression matched for size and location of lesions. Arch Gen Psychiat 1988; 45: 247—252.

71.Starkstein S.E., Robinson R.G., Price T.R. Comparison of patients with and without post-stroke major depression matched for size and location of lesion. Arch Gen Psychiat 1988; 45: 247—252.

72.Starkstein S.E., Robinson R.G., Price T.R. Comparison of spontaneously recovered versus nonrecovered patients with poststroke depression. Stroke 1988; 19: 1491—1496.

73.Staub F., Carota A., Karapanayiotides T. et al. Observed behavioral changes and poststroke depression. Cerebrovasc Dis 2001; 11: Suppl 4: 9.

74.Stotland N.L. Gender-based biology. Am J Psychiat 2001; 158: 161—162.

75.Tang W.K., Chan S.M., Chiu F.K., Wong G.S. et al. Poststroke Depression in Chinese Patients: Frequency, Psychosocial, Clinical, and Radiological Determinants. J Geriat Psychiat Neurol 2005; 18: 45—51.

76.Terroni L. de M., Leite C.C., Tinone G., Fraguas Jr.R. Poststroke depression: risk factors and antidepressant treatment. Rev Assoc Med Bras 2003; 49: 4: 450—459.

77.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Definitions and Diagnostic Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 25—31.

78.Van der Werf S.P., Jongen P.J., Lycklama a Nijeholt G.J. et al. Fatigue in multiple sclerosis: interrelations between fatigue complaints, cerebral MRI abnormalities and neurological disability. J Neurol Sci 1998; 160: 164— 170.

79.Vataja R., Pohjasvaara T., Leppavuori A. et al. Magnetic resonance imaging correlates of depression after ischemic stroke. Arch Gen Psychiat 2001; 58:

10:925—931.

80.Verdelho A., Hénon H., Lebert F. et al. Depressive symptoms after stroke and -relationship with dementia A three-year follow-up study. Neurology 2004;

62:905—911.

81.Wade D.T., Legh-Smith J., Hewer R.A. Depressed mood after stroke: a community study of its frequency. Br J Psychiat 1987; 151: 200—205.

82.Whyte E.M., Mulsant B.H. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology, and biological treatment. Biol Psychiat 2002; 52: 3: 253— 264.