Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_07_19

Отмечено, что антиобсессивное действие ингибиторов обратного захвата серотонина не зависит от их антидепрессивной активности. Терапевтическое воздействие этих препаратов на недепрессивных больных, страдающих ОКР, проявляется на 8—12-й неделе, на пациентов с депрессией —на 3—6-й неделе.

Вслучае начала лечения его прогнозируемая длительность составляет от 12 до 24 мес. Зачастую при длительном лечении начальная доза может быть уменьшена на 30—50%. Это прогрессивное снижение дозировки происходит методом титрации (по 10— 20% каждые 2 мес с целью определения минимальной эффективной дозы). Как показывает практика, не нужно сомневаться перед необходимостью повышения дозы либо полной замены препарата в случае ухудшения состояния пациента. Следует отметить, что часты рецидивы особенно при резкой отмене лечения кломипрамином, откуда вытекает необходимость длительных курсов терапии с прогрессивной отменой. Клиническое улучшение отмечается, как правило, у 50—60% больных. При применении второго серотонинергического антидепрессанта в случае неэффективности начального препарата ухудшается результат [59].

Влитературе описаны некоторые факторы, выявление которых позволяет предсказать низкую эффективность серотонинергических антидепрессантов [20, 51]: ранний возраст больных к периоду начала заболевания, семейный анамнез, отягощенный ОКР, позднее начало лечения; отсутствие профессиональной занятости; тяжесть и синдромная сложность ОКР; признаки синдрома обсессивной медлительности (первичного и/или вторичного) [63]; доминирование ритуалов мытья, компульсивных симптомов расстройства личности шизофренического типа.

Описаны некоторые биологические особенности, связанные

сповышенной эффективностью антидепрессантов [14] (так, было установлено повышенное содержание 5-оксииндолуксусной кислоты [61] и тромбоцитарного серотонина [10] при высокой эффективности кломипрамина).

Анксиолитики

По данным W. Hewlett и соавт. [22], клоназепам при ОКР (двойное слепое исследование 28 пациентов, леченных в течение 6 нед) демонстрирует эффективность. Однако он сохраняет свою терапевтическую активность менее 10 нед [23].

М. Pato и соавт. [45] подчеркивают эффективность препарата буспирона в комбинации с серотонинергическими антидепрессантами. Это мнение разделяют и другие авторы [37, 48]. Необходимо отметить, что использование анксиолитиков в качестве монотерапии не рекомендовано. В то же время применение бензодиазепинов, особенно клоназепама в рамках с четко ограниченных курсов лечения, для некоторых пациентов может быть полезным.

Нормотимики

Литий, способствующий высвобождению серотонина на синаптическом уровне, предположительно может быть использован в лечении ОКР. Тем не менее С. McDougle и соавт. [36] у 30 больных, распределенных на две терапевтические группы, которым назначались соответственно флувоксамин и литий или флувоксамин и плацебо, не установили более высоких показателей эффективности при использовании лития.

Антипсихотические средства

В литературе имеется немного данных, касающихся использования антипсихотических средств при ОКР. Тем не менее была

установлена [35, 38] эффективность дофаминергических агонистов, например римозида (орап) в комбинации с галоперидолом, при хроническом тике, голосовых и моторных тиках при болезни Жиль де ля Туретта. Позднее ряд авторов [35, 38] показали эффективность атипичных антипсихотических средств, применяемых в комбинации с серотонинергическими тимоаналептиками (табл. 2).

В литературе имеются два описания клинических случаев [28, 39], пять открытых исследований [25, 47, 52, 56, 58] и одно двойное слепое, которые доказали эффективность рисперидона (средняя доза 2,2 мг в день) в комбинации с серотонинергическими антидепрессантами у больных с фармакорезистентным ОКР [40].

Относительно оланзапина в литературе имеются два клинических случая [33, 34] и пять открытых исследований [4, 7, 11, 29, 64], в которых указывается на эффективность этого препарата (доза 5 мг) при фармакорезистентных ОКР, но в сочетании с серотонинергическими антидепрессантами. Нужно заметить, что речь идет об открытых исследованиях с относительно небольшим числом пациентов.

Лечение сопутствующих расстройств

Сосуществование ОКР и других психических расстройств встречается достаточно часто. Особенно часто встречаются тревожные состояния (фобии и панические атаки), нередки аддиктивные расстройства и шизофренические симптомы. Это видно из следующего перечня расстройств, коморбидных с ОКР: тяжелое депрессивное состояние — 67%, специфические фобии — 22%, социальные фобии — 18%, паническое расстройство — 12%, синдром Жиль де ля Туретта — 7%, шизофрения — 10%.

Особое внимание следует уделить сосуществованию ОКР с аффективными расстройствами. Так, G. Perugi и соавт. [46] нашли коморбидность ОКР с биполярными расстройствами в 15,7% и с депрессивными униполярными расстройствами в 34,8% в когорте из 345 больных, наблюдавшихся в течение 10 лет, тогда как Е. Hantouche и соавт. [21] при обследовании страдающих ОКР 345 пациентов у 78% выявили депрессивный синдром, у 11% — биполярное нарушение, у 30% — гипоманиакальный эпизод и у 50% — циклотимию. В этом исследовании 33,4% пациентов отметили наступление «тимического виража». Этот факт побуждает избегать использования монотерапии антидепрессантами при сочетании ОКР — биполярное расстройство. Нужно учитывать возможность возникновения «маниакального виража» с переходом на быстрый цикл [62].

Когнитиво-поведенческая терапия

Методом выбора поведенческой психотерапии при ОКР является методика «Подвергание стимуляции с предвосхищением ответа (ЕPR)». Эта техника заключается в воспроизведении ситуации, которой опасается пациент. При этом ему даются объяснения, что он должен отсрочить или полностью удалить привычную для него реакцию (ритуальный ответ). Эта методика при условии соблюдения всех условий эффективна в 50—70% случаев, но она является дополнительной к медикаментозному лечению [53]. Длительность подобного лечения — от 6 до 12 мес с частотой 2 сеанса в неделю. Препятствующим фактором является непомерность усилий, требуемых от пациента. Это лечение менее эффективно при ОКР с чисто обсессивными симптомами и у больных с ментальными ритуалами. Однако было доказано, что рассматриваемая методика эффективнее техники релаксации.

Недостатки данной методики отражают следующие данные: остановка либо отказ от лечения — 25% пациентов, незначительный или отсутствующий эффект — 25%, рецидив между 3 мес и 3 годами — 20% [6].

Другие методы когнитивной психотерапии, применяемые в лечении ОКР P. Salkovskis [54, 55], направлены на действие против когнитивных искажений, автоматизированных и интрузивных мыслей, а также иррациональных убеждений. Подобные техники когнитивной терапии помогают пациенту выявлять в своем внутреннем монологе интрузивные мысли и когнитивные нейтрализующие ритуалы, чтобы затем пытаться модифицировать стратегию мышления [54, 55]. Эффективность таких методик требует подтверждения [6].

Стимулирующие методики

Электросудорожная терапия (ЭСТ)

По мнению некоторых авторов [18, 19], этот метод не эффективен при ОКР. В то же время другие исследователи [24] отмечали и положительное терапевтическое влияние у небольшого числа пациентов, устойчивых к кломипрамину после 12 нед лечения. Применение ЭСТ может, вероятно, оказаться целесообразным при лечении пациентов, страдающих ОКР в сочетании с тяжелой депрессией. Это находит подтверждение в данных I. Dubois [8], который лечил 43 пациентов, страдающих ОКР и депрессией. Применив антидепрессанты (кломипрамин и амитриптилин) и ЭСТ, он констатировал наступление ремиссии в 75% случаев.

Таким образом, стимулирующая терапия не должна использоваться при изолированном ОКР, но она может представлять интерес при лечении больных с фармакоустойчивым ОКР с сопутствующей тяжелой депрессией.

Транскраниальная магнитостимуляция

В этом случае обычно речь идет о так называемой повторной транскраниальной магнитостимуляции (rTMS). Это достаточно новая методика, заключающаяся в неивазивной аппликации пульсирующего магнитного поля на поверхность головы с целью индукции деполяризации корковых нейронов. В литературе имеются два противоположных мнения, касающихся применения этого метода при лечения ОКР. В. Greenberg и соавт. [16] отмечали уменьшение компульсивных симптомов через 8 ч после короткой серии стимуляций высокой частоты (20 Hz) в правой префронтальной области мозга. Р. Alonso [1] в двойном слепом исследовании, сравнив пациентов после стимуляции низкой частотой (1 Hz) в той же области с контрольной групой больных, пришел к выводу о неэффективности низкочастотной rTMS при ОКР. В оценке таких исследований нужно учитывать трудности с подбором контрольной группы, так как пациенты, активно участвующие в эксперименте, получают некоторое количество магнитного заряда [30], т.е. контрольная группа (не получающая лечения) по существу не является таковой.

Хирургические методики

Психохирургия

Некоторые пациенты с ОКР проявляют устойчивость к классическим методам лечения, проявляемым в качестве монотерапии или в комбинации. В этом случае мы говорим о тяжелой форме ОКР, или «злокачественном ОКР», при котором может быть поставлен вопрос о хирургическом вмешательстве.

В литературе рассматриваются следующие показания к нейрохирургическому вмешательству при ОКР: наличие ОКР, существующего в течение минимум 5 лет, и тяжелое состояние пациента, подтвержденное клиническими шкалами и шкалой социального функционирования (YBOCS более 25 и EGF менее 50 баллов); отсутствие эффекта от применения обычных методов лечения (монотерапия или комбинированное лечение) в течение 5 лет; их прекращение по причине возникновения нежелательных эффектов; наличие леченного адекватными методами сопутствующего заболевания; плохой прогноз дальнейшего течения ОКР; письменное согласие пациента на оперативное вмешательство; информированное согласие пациента относи-

тельно предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации.

В качестве противопоказаний называют наличие органического мозгового синдрома, делирия, злоупотребление алкоголем или наркотиками, расстройство личности по критериям DSMIV, особенно параноидного типа [41].

Cамыми распространенными хирургическими операциями являются капсуло- и сингулотомия. Капсулотомия дает положительный результат в 46—61% случаев, хотя в этих случаях могут быть транзиторные органические эффекты в постоперационном периоде. Сингулотомия, проводимая путем термоповреждения сингулярной коры, эффективна в 23—56%. Постоперационные нарушения при этой операции также более выражены [26].

Этические национальные комитеты в ряде стран, в частности во Франции, негативно относятся к хирургическим вмешательствам такого плана.

Функциональная нейрохирургия

Методики глубокой мозговой стимуляции, развивающиеся уже на протяжении 15 лет в лечении болезни Паркинсона, в последние годы изучаются на предмет их возможного применения для лечения других заболеваний, проявляющихся двигательными нарушениями. К таким заболеваниям относятся тяжелые фармакоустойчивые ОКР.

L. Gabriels и соавт. [12] были представлены предварительные хорошие результаты при высокочастотной стимуляции билатеральной передней части внутренней капсулы. Из 3 прооперированных больных 2 отметили улучшение и 1 пациентка отметила ощущение освобождения от обсессивных и тревожных симптомов уже в момент начала стимуляции. Отмеченное улучшение сохранялось в течение 32 мес. Нам известны также неопубликованные данные о благоприятном эффекте высокочастотной электростимуляции правого аккумбентного ядра у 4 пациентов, страдающих ОКР. Наконец, можно упомянуть исследование L. Mallet и соавт. [31]. Оно касается 2 пациентов с болезнью Паркинсона, которые подвергались стимуляции подталамических ядер. Было отмечено снижение выраженности ОКР, предшествующих болезни Паркинсона.

В последние годы накопились новые аргументы, обосновывающие целесообразность использования мозговой стимуляции для лечения фармакоустойчивых форм ОКР. Они основаны на данных, полученных методами прижизненной нейровизуализации, которые показали отсутствие тяжелых структурных повреждений. Кроме того, появились и дополнительные клинические наблюдения.

Согласно исследованию L. Mallet и соавт. [32], которые наблюдали 17 пациентов с тяжелыми формами ОКР, после рассматриваемого лечения было отмечено значительное снижение обсессивных симптомов с улучшением повседневного функционирования. В другом исследовании [2, 3] было установлено, что глубокая мозговая стимуляция хвостатого ядра позволяет улучшить обсессивные симптомы, а также уменьшить депрессию.

Совокупность представленных данных открывает новые перспективы в лечении тяжелых форм ОКР. Важно отметить, что этот вид нейрохирургических вмешательств является малоинвазивным. Тем не менее он приводит к такой модификации функции нейрональных систем, которая позволяет влиять на обсессивные симптомы.

Методы оценки степени тяжести ОКР и эффективности лечения

Прогресс в области изучения патогенеза, диагностики и лечения ОКР обязывает клиницистов улучшить методы клинической оценки состояния пациентов особенно в отношении степени тяжести заболевания и его влияния на социальную, школьную, профессиональную и бытовую сферы.

Наиболее широко используемой [14, 15] в указанных целях является шкала YBOCS (Yale Brown Obsessive Compulsive Scale). Во Франции она была переведена Е. Mollard и соавт. [43] и валидирована М. Bouvard и соавт. [5]. Эта шкала позволяет оценить различные особенности обсессивных и компульсивных симптомов, а также длительность их существования, усилия пациента в

ЛИТЕРАТУРА

1.Alonsо P. et al. Right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiat 2001; 158: 7: 1143—1145.

2.Aouizerate В. et al. Deep brain stimulation of the ventral caudate nucleus in the treatment of obsessive-compulsive disorder and major depression. Case report. J Neurosurg 2004; 101: 4: 682—686.

3.Aouizerate B. et al. Deep brain stimulation for OCD and major depression. Am J Psychiat 2005; 162: 11: 2192.

4.Bogetto F., Bellino S., Vaschetto P., Ziero S. Olanzapine augmentation of fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder (OCD): a 12-week open trial. Psychiat Res 2000; 96: 91—98.

5.Bouvard M., Mollard L., Cottraux J. Étude de validation et analyse factorielle de I'échelle de Yale-Brown. Journal de Therapie Comportementale et Cognitive 1992; 2: 18—22.

6.Cottraux J. Non pharmacological treatments for anxiety disorders. Dialogues in Clinical Neurosciences 2001; 4: 305—317.

7.D’Amico G. et al. Olanzapine augmentation of paroxetine-refractory obses- sive-compulsive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiat 2003; 27: 4: 619—623.

8.Dubois J.C. Obsessions et humeur: á propos de 43 cas de névrose obsessionnelle traités par antidépresseur et électrochocs. Ann Med Psychol 1984; 142: 141—151.

9.Fallon B.A. et al. Intravenous clomipramine for obsessive-compulsive disorder refractory to oral clomipramine: a placebo-controlled study. Arch Gen Psychiat 1998; 55: 10: 918—924.

10.Flament M.F. et al. Biochemical changes during clomipramine treatment of childhood obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiat 1987; 44: 3: 219—225.

11.Francobandiera G. Olanzapine augmentation of serotonin uptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: an open study. Can J Psychiat 2001; 46: 4: 356—358.

39.McDougle С.J. et al. Risperidone addition in fluvoxamine-refractory obses- sive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiat 1995; 56: 11: 526— 528.

compulsive disorder: psychopathological and neuropsychological outcome in three cases. Acta Psychiat Scand 2003; 107: 4: 275—282.

done addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compul- sive disorder. Arch Gen Psychiat 2000; 57: 8: 794—801.

pulsive disorder. Behav Neurol 1998; 11: 2: 113—116.

14.Goodman W.K. et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 11: 1006— 1011.

15.Goodman W.K. et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Arch Gen Psechiat 1989; 46: 11: 1012—1016.

16.Greenberg B.D. et al. Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulatior in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Am J Psychiat 1997; 154: 6: 867—869.

17.Greist J.H. et al. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. A meta-analysis. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 1: 53—60.

sessive-compulsive disorder: influence of age of onset. J Affect Disord 2004;

79: 1—3: 241—246.

42.Millet В. Aspect neurobiologiques dans le trouble obsessionnel compulsif et incidence thérapeutique. Séminaire de Psychiatrie Biologique 1998; 30: 124—149.

43.Mollard E., Cottraux J., Bouvard M. [French version of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale]. Encephale 1989; 15: 3: 335—341.

44.Pallanti S. et al. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5: 2: 181— 191.

45.Pato M.T. et al. Controlled comparison of buspirone and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiat 1991; 148: 1: 127—129.

cases. Br J Psychiat 1965; 111: 480: 1051—1056.

19.Gruber R.P. ЕСТ for obsessive-compulsive symptoms. (Possible mechanisms of action. Dis Nerv Syst 1971; 32: 3: 180—182.

20.Hantouche E.G. Troubles obsessionnels compulsifs. EMC de psychiatrie 1995; 14: 37-370-A-10.

21.Hantouche E.G., Kochman F., Demonfaucon C. et al. Bipolarité cachée dans le trouble obsessionnel compulsif : enquête collaborative avec l' Association française des personnes souffrant de TOC (AFTOC). Ann Med Psychol 2002; 160: 34—41.

22.Hewlett W.A., Vinogradov S., Agras W.S. Clomipramine, clonazepam and clomdine treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 6: 420—430.

23.Hollander E., Kaplan A., Stahl S.M. A double-blind, placebo-controlled trial of clonazepam in obsessive-compulsive disorder. World J Biol Psychiat 2003; 4: 1: 30—34.

24.Husain M.M., Lewis S.F., Thornton W.L. Maintenance ЕСТ for refractory obsessive-compulsive'disorder. Am J Psychiat 1993; 150: 12: 1899—1900.

25.Jacobsen F.M. Risperidone in the treatment of affective illness and obses- sive-compulsive disorder. J Clin Psychiat 1995; 56: 9: 423—429.

26.Jenike M.A. et al. Cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder A long-term follow-up of 33 patients. Аrch Gen Psychiat 1991; 48:6: 548— 555.

27.Jenike M.A. Augmentation strategies for treatment-resistant obsessivecompulsive disorder. Harv Rev Psychiat 1993; 1: 1: 17—26.

28.Kawahara T., Ueda Y., Mitsuyama Y. A case report of refractory obsessivecompulsive disorder improved by risperidone augmentation of clomipramine treatment. Psychiat Clin Neurosci 2000; 54: 5: 599—601.

29.Koran L.M., Sallee F.R., Pallanti S. Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiat 1997;

154:3: 396—401.

30.Lisanby S.H. et al. Sham TMS: intracerebral measurement of the induced electrical field ana the induction of motor-evoked potentials. Biol Psychiat 2001; 49: 5: 460—463.

31.Mallet L. et al. Compulsions, Parkinson’s disease, and stimulation. Lancet 2002; 360: 9342: 1302—1304.

32.Mallet L. et al. Subthalamic Nucleus Stimulation in Severe ObsessiveCompulsive. New England J Med 2008.

33.Marazziti D., Pallanti S. Effectiveness of olanzapine treatment for severe obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiat 1999; 156: 11: 1834—1835.

34.Marusic A., Farmer A. Antidepressant augmentation with low-dose olanzapine in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiat 2000; 177: 567.

35.McDougle C.J. et al. Neuroleptic addition in fluvoxamine-refractory obses- sive-compulsive-disorder. Am J Psychiat 1990; 147: 5: 652—654.

36.McDougle C.J. et al. A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxam- ine-refractory obsessive-compulsive disorder: lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol 1991; 11: 3: 175—184.

37.McDougle C.J. et al. Limited therapeutic effect of addition of buspirone fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiat 1993;

150:4: 647—649.

38.McDougle С.J. et al. Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obses- sive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 4: 302—308.

bidity on obsessive-compulsive disorder. J Affect Disord 1997; 46: 1: 15— 23.

47.Pfanner С. et al. Risperidone augmentation in refractory obsessive-compul- sive disorder: an open-label study. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 5: 297—301.

48.Pigott T.A. et al. A double-blind study of adjuvant buspirone hydrochloride in clomipramine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1992; 12: 1: 11—18.

49.Pigott T.A., Seay S.M. A review of the efficacy of select serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiat 1999; 60: 2: 101—106.

50.Rasmussen S.A., Eisen J.L. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiat 1994; 55: Suppl: 5—10; discussion 11—14.

51.Ravizza L. et al. Predictors of drug treatment response in obsessive-compul- sive disorder. J Clin Psychiat 1995; 56: 8: 368—373.

52.Ravizza L. et al. Therapeutic effect and safety of adjunctive risperidone in refractory obsessive-compulsive disorder (OCD). Psychopharmacoll Bull 1996; 32: 4: 677—682.

53.Riggs D.S., Foa E.B. Obsessive compulsive disorder in Clinical handbook of psychological disorders: a step by step treatment manuel. In: D.H. Barlow, ed. 1993; 189—239.

54.Salkovskis P.M., Westbrook D. Behaviour therapy and obsessional ruminations: can failure be turned into success? Behav Res Ther 1989; 27: 149— 160.

55.Salkovskis P.M. Cognitive-behavioural factors and the persistence of intrusive thoughts obsessional problems. Behav Res Ther 1989; 27: 677—682; discussion 683—684.

56.Saxena S. et al. Risperidone augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiat 1996; 57: 7: 303—306.

57.Stein D.J., Spadaccini E., Hollander E. Meta-analysis of pharmacotherapy trials for obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 1: 11—18.

58.Stein D.J. et al. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive and related disorders. J Clin Psychiat 1997; 58: 3: 119—122.

59.Stein D.J. et al. Predictors of response to pharmacotherapy with citalopram in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16: 6: 357—361.

60.The Clomipramine Collaborative Study Group, Clomipramine in the treatment of patients with obsessive compulsive disorder. Arch Gen Psychiat 1991; 48: 730—738.

61.Thoren P. et al. Clomipramine treatment of obsessive-compulsive disorder. II. Biochemical aspects. Arch Gen Psychiat 1980; 37: 11: 1289—1294.

62.Tondo L. et al. Rapid cyclers and antidepressants. Int Pharmacopsychiat 1981; 16: 2: 119—123.

63.Veale D. Classification and treatment of obsessional slowness. Br J Рsychiat 1993; 162: 198—203.

64.Weiss E.L. et al. Olanzapine addition in obsessive-compulsive disorder refractory to selective serotonin reuptake inhibitors: an open-label case series J Clin Psychiat 1999; 60: 8: 524—527.