Журнал неврологии и психиатрии / 2009 / NEV_2009_08_02

Материал и методы

Обследовали 22 (20 мужчин, 2 женщины) пострадавших с ЧМТ, умерших в течение 24 дней пребывания в стационаре. Средний возраст пациентов составлял 27 лет. В зависимости от морфологического субстрата ЧМТ в группу наблюдения вошли пациенты с изолированными контузионными очагами головного мозга (8 человек) и пострадавшие, у которых ушиб головного мозга сочетался с внутричерепными кровоизлияниями (14). У 8 пациентов были выявлены субдуральные гематомы (объем от 80 до 250 мл), у 2 — субдуральные гематомы (около 100 мл), сочетавшиеся с эпидуральными кровоизлияниями (30 и 50 мл), у 2 — изолированные эпидуральные гематомы (40 и 50 мл). Больных с контузионными очагами головного мозга лечили консервативно: инфузионная и дегидратационная терапия, десенсибилизирующие средства, антибиотики, нейротропные препараты. Пострадавшие с интракраниальными гематомами прооперированы в первые дни после ЧМТ, 4 из них подверглись повторному хирургическому вмешательству в связи с вновь возникшими кровоизлияниями.

Группу сравнения составили 15 больных с тяжелой ЧМТ, из них в 8 обнаружены только контузионные очаги головного мозга,

в7 — ушиб головного мозга сочетался с внутримозговыми кровоизлияниями. Средняя продолжительность пребывания больных

встационаре составляла 41 день; все они выписаны на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых лиц.

Для исследования состояния вегетативной регуляции использован метод вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) [1, 2]. Регистрацию электрокардиографических сигналов проводили во II стандартном отведении во время фоновой записи и при проведении специальных проб — глазосердечного рефлекса (Ашнера) и солярного рефлека (Тома, Ру). В ходе математической обработки анализировали: Мо — мода — наиболее часто встречаемая величина в ряду кардиоинтервалов; Амо — амплитуда моды, которая выражает в процентном отношении количество наиболее часто встречаемых кардиоинтервалов в ряду наблюдения и отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела; ВР — вариационный размах — разница между двумя крайними значениями кардиоинтервалов, показывает парасимпатические влияния на ритм сердца. На основании этих показателей вычисляли индекс напряжения (ИН), который характеризует степень напряжения симпатоадреналовой системы.

Исследование антителообразования у больных осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в геле [10].

Содержание адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола определяли радиоиммунным методом [13].

Регистрацию ВКИГ и забор крови для исследования проводили в утренние часы в 1—3, 4—6, 7—10, 11—14, 15—18 и 19—22-е сутки после ЧМТ. Для статистической обработки данных использовали программный пакет SPSS 11.0 (США). Значимость различий в группах сравнения оценивали по критерию Стьюдента при постоянно выбранном уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ осуществляли с привлечением коэффициента корреляции Пирсона при уровне значимости р≤0,001.

Результаты и обсуждение

В первые 6 сут пребывания в стационаре погибли 14 человек из основной группы, далее по одному больному умерли на 12, 14, 15-е дни, 3 — в промежутке с 19-го по 22-й день; длительность переживания травмы у одного пострадавшего составила 22, у другого — 24 дня. Все пациенты, умершие в первые после получения травмы дни, поступали в состоянии глубокой комы. По шкале Глазго состояние сознания у них соответствовало 3—4 баллам. Для этой группы пострадавших характерны мидриаз с угнетением реакции зрачков на свет, мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, нарушение ритма сер-

дечной деятельности и дыхания. У половины из них определялись мезэнцефало-бульбарные расстройства. Из пациентов с временем переживания травмы более недели при поступлении степень нарушения сознания до комы наблюдалась у 3 больных, у 3 имел место сопор (5—10 баллов по шкале Глазго), у одного выявлялось легкое оглушение, а у другого нарушения сознания не отмечалось. Очаговая неврологическая симптоматика характеризовалась

в3 наблюдениях моторной и сенсорной афазией, в 3 — центральными геми- и тетрапарезами. В 1-е сутки непосредственной причиной смерти (14 наблюдений) явился отек головного мозга с его дислокацией. У больных, смерть которых наступила позднее, причиной ее послужил посттравматический менингит в 2 случаях, менингоэнцефалит в 1, двусторонняя гнойная пневмония в 2, острая стресс-язва желудка в 1 случае.

Из данных, представленных табл. 1, видно, что при поступлении в стационар у пострадавших со смертельной ЧМТ, по данным ВКИГ, были характерны следующие показатели фона: Мо — 0,58±0,03 с; Амо — 76,06±5,54 %; ВР

— 0,22±0,08 с; ИН — 309,24±21,5 усл.ед. При исследовании глазосердечного и солярного рефлексов произошло некоторое повышение Мо и значительное — в 1,5 раза ВР, что сочеталось со снижением Амо и ИН. Таким образом, при поступлении в стационар отмечались перенапряжение компенсаторных возможностей организма и высокая реактивность при проведении функциональных проб. Наблюдение в динамике показало, что у погибших пациентов в целом отмечалась выраженная симпатикотония, при этом показатель Амо, характеризующий симпатические влияния на синусовый узел, был нестойким и колебался в значительных пределах от 79,31±6,13% на 4—7-е сутки до 62,11±3,31% на 11—13-е сутки. Тем не менее за счет выраженного угнетения парасимпатических влияний значительного снижения ИН, объективно отражающего степень напряжения регуляторных систем, не произошло, и этот показатель оставался более чем в 3—4 раза выше, чем

вконтрольной группе. К 15—18-м суткам для пациентов данной группы были характерны следующие показатели фона: Мо — 0,59±0,01 с; Амо — 62,11±3,31%; ВР — 0,25±0,18 с; ИН — 395,76±56,6 усл.ед. Также к указанному сроку отмечалось снижение вегетативной реактивности при проведении функциональных проб по сравнению с первыми днями пребывания в стационаре (см. табл. 1).

К19—22-м суткам у пострадавших со смертельной травмой выявлено значительное снижение Амо до 49,28±5,82%, а также отсутствие изменения и даже появление парадоксальных реакций в виде повышения Мо и ВР при проведении функциональных проб, что мы расценили как истощение и срыв компенсаторных механизмов (см. табл. 1).

При исследовании выживших выявлено, что в 1—3-и сутки были характерны следующие показатели фона: Мо

— 0,55±0,02 с; Амо — 63,18±4,21%; ВР — 0,22±0,08 с; ИН

— 243,13±13,0 усл.ед.

Таким образом, в группе сравнения при поступлении

встационар также отмечалось перенапряжение компенсаторных систем за счет выраженной гиперсимпатикотонии, однако показатели Амо и ИН были статистически значимо ниже, чем у пациентов с летальной травмой. При динамическом наблюдении у пострадавших в обеих группах выявлены сходные тенденции. В то же время в отличие от умерших больных в группе сравнения показатели

ком снижении уровня кортизола и АКТГ в периферической крови.

В 1-е сутки у пострадавших со смертельной ЧМТ в периферической крови статистически значимо нарастала концентрация IgA (461,17±20 мг/дл) относительно показателей контрольной группы и группы сравнения, что, вероятно, связано с выраженной стресс-реакцией [5]. Далее с 4—7-х суток уровень IgA снижался, достигая к 18-м суткам минимального значения (241,42±28 мг/дл), при этом с конца 1-й недели у половины больных определялись крупно- и мелкопузырные хрипы в легких и усиление легочного рисунка на рентгенограммах грудной клетки. Уровень IgG в 1-е сутки был также относительно высоким, однако с 4—7-х суток отмечалось его быстрое падение до наименьшего значения (468,28±13 мг/дл). Длительность «иммунологической ямы» [3, 4] составляла около 1 нед, после чего приблизительно с 19—22-х суток отмечалось некоторое увеличение этого показателя. При динамическом наблюдении IgM в исследуемой группе оказался достоверно ниже соответствующих показателей как у здоровых, так и у выживших пациентов. Далее концентрация IgG постепенно снизилась вплоть до минимальных значений к 18-м суткам (468,8±13 мг/дл), при этом показатели в группе пациентов со смертельной травмой были статистически ниже, чем в норме и у выживших пациентов. На 1-й неделе пребывания в стационаре концентрация IgM уменьшалась. С 8-х суток концентрация иммуноглобулина повышалась, не достигая тем не менее показателей нормы.

Таким образом, наблюдаемая нами однонаправленность иммунологических реакций в первые дни пребывания в стационаре в группах с различным исходом ЧМТ характеризовалась относительно высокими показателями концентрации в крови иммуноглобулинов в 1-е сутки, что может указывать на стрессорное перенапряжение центральных механизмов регуляции иммуногенеза. В последующие дни концентрация иммуноглобулинов снижалась

в обеих группах, в большей степени у пациентов со смертельным исходом. Такие изменения связывают с аутосенсибилизацией организма [4, 7], при которой избыточное поступление мозгового антигена в кровь вызывает первоначально увеличение иммуноглобулинов, после чего наступает «иммунный паралич» [4]. Развитие гнойных осложнений у пациентов со смертельной травмой сопровождается срывом иммунных систем организма.

При сопоставлении содержания биологически активных веществ и иммуноглобулинов в крови у пациентов со смертельной ЧМТ определялась статистически значимая прямая (r=+0,950) корреляция между уровнем кортизола

иIgM и обратная (r=–0,875) — между уровнем кортизола

иIgG. Это свидетельствует о взаимозависимости изменений двух регуляторных систем организма — гормональной и иммунной при ЧМТ.

Заключение

У пострадавших со смертельной ЧМТ длительность адренокортикоидной стадии, характеризовавшейся повышенной выработкой кортикостероидов и сопровождавшейся гиперсимпатикотонией по данным ВКИГ, составляла приблизительно 3 нед, что сопоставимо с показателями выживших пациентов с тяжелой ЧМТ.

Иммунологические реакции в первые дни пребывания в стационаре в группах с различным исходом травмы характеризовались относительно высокими показателями концентрации иммуноглобулинов и даже статистически значимым превышением концентрации IgM относительно нормы в 1-е сутки. В последующие дни уровень иммуноглобулинов снижался.

Смерть пострадавших наступала преимущественно в 1-ю неделю, когда содержание АКТГ и кортизола в периферической крови и показатели Амо и ИН по данным ВКИГ были максимальными, что могло указывать на перенапряжение вегетативной и эндокринной систем. Второй пик

смертности пришелся на 19—22-е сутки пребывания в стационаре, в период резкого снижения выработки гормонов, состояния «иммунологической ямы» и истощения адапта- ционно-компенсаторных механизмов по данным ВКИГ.

Таким образом, на исход ЧМТ наряду с нарушениями нервной регуляции в значительной степени влияет дисбаланс двух связанных между собой регуляторных систем организма: гормональной и иммунной.

ЛИТЕРАТУРА

1.Баевский Р.М., Кириллов О.Н., Клёцкин С.З. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе. М: Наука 1984; 180.

2.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. Под ред. А.М. Вейна. М: Медицинское информационное агентство 1998; 58— 68.

3.Горбунов В.И., Ганнушкина И.В. Иммунологические аспекты периодизации течения черепно-мозговой травмы. Вопр нейрохир 1990; 6: 23—25.

4.Горбунов В.И., Лихтерман Л.Б., Ганнушкина И.В. Иммунный компонент патогенеза прогредиентного течения закрытой черепномозговой травмы. Журн невропатол и психиат 1991; 6: 65—70.

5.Горбунов В.И., Ганушкина И.В. Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме. В кн.: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М: Антидор 2001; 1: 342—359.

6.Звонков Н.А., Токмаков Г.В. Анализ исходов острой черепно-мозговой травмы. Сов мед 1989; 11: 133—137.

7.Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров. Ст-Петербург: СпецЛит 2002; 10.

8.Кравцов Ю.И., Мудрова О.А. Особенности вегетативной регуляции в послеоперационном периоде травматических внутричерепных гематом при алкогольной интоксикации. Сов мед 1991; 11: 53—56.

9.Кратин Ю.Г., Сотниченко Т.С. Неспецифические системы мозга. Л 1987; 159.

10.Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). М: Медицинская книга. Н. Новгород: Изд-во НГМА 2003; 260—261.

11.Осетров А.С. Неспецифические системы мозга при последствиях черепно-мозговой травмы средней степени тяжести. Журн невропатол и психиат 1993; 1: 55—57.

12.Пишель Я.В., Григорьева И.А. Состояние гуморального иммунитета у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром и отдаленном периодах. Журн невропатол и психиат 1984; 84: 5: 672—675.

13.Рахматуллин И.М., Малышев В.Г., Цибулькин А.П. Характеристика адренокортикоидной системы в ранние сроки после черепномозговой травмы различной степени тяжести. Патол физиол и эксперим тер 1980; 29—32.