Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_12_049

Несмотря на успехи фундаментальных и прикладных исследований, посвященных проблеме нарушений мозгового кровообращения, а также внедрение организационных инноваций, ишемический инсульт (ИИ) и его последствия продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем. Важнейшей задачей здравоохранения является проведение профилактики сосудистых заболеваний головного мозга, которая должна включать коррекцию факторов риска, раннее выявление и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности.

Кнастоящему времени сформировано представление

омногофакторном механизме развития цереброваскулярной недостаточности. Как правило, у одного больного отмечается сочетание нескольких факторов риска, отдельный вклад каждого из которых сложно оценить. При этом ни один из факторов риска не может целиком объяснить ни выраженность неврологических нарушений, ни характер течения заболевания, что подтверждает сложность механизмов возникновения и прогрессирования острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности [3, 7]. К хронической гипоперфузии мозга наиболее часто приводят

© Е.И. Чуканова, 2010

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:12:49

артериальная гипертония (АГ), атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, заболевания сердца, сопровождающиеся хронической сердечной недостаточностью, гемостатические нарушения, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем [2—5, 7—9, 11].

Основным фактором риска развития сосудистых заболеваний головного мозга является АГ. По данным на 2007 г. этот диагноз в России имеют 28,6 млн человек, таким образом, АГ есть у 40% взрослого населения. Острыми и хроническими цереброваскулярными заболеваниями в России страдают 45 млн человек (распространенность — 31,7%), из них дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) на фоне АГ — 4,3 млн (распространенность — 3%) [4]. Однако эпидемиологические сведения о встречаемости ДЭ у пациентов с факторами риска развития сосудистых заболеваний на настоящий момент явно недостаточны и требуют проведения всероссийской многоцентровой клинико-эпидемиологической программы.

Важным моментом является поиск эффективного препарата для коррекции церебрального метаболизма у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, преимущественно ассоциированной с АГ [1, 2].

e-mail: chukanova-elena@yandex.ru

Одним из таких препаратов является кавинтон — этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, синтетическое производное винкамина, естественного алкалоида барвинка малого. Кавинтон обладает многочисленными патогенетическими эффектами. Его ноотропный эффект реализуется через блокаду кальциевых и натриевых каналов, усиление захвата глутамата и торможение NMDA- и АМРАрецепторов. Метаболический эффект кавинтона реализуется через улучшение метаболизма глюкозы, активацию энергетического обмена нейронов и повышение внутриклеточного уровня цАМФ. Вазотропный эффект связан с ингибированием захвата аденозина, что приводит к вазодилатации, также кавинтон повышает внутриклеточный уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки. Препарат также оказывает воздействие на регуляцию гемостаза, которое проявляется в торможении агрегации тромбоцитов и нормализации формы эритроцитов. Кавинтон обладает и антиоксидантным эффектом, уменьшает окислительный стресс при ишемии и синтез эндогенного пероксида. Недавно выявленными фармакологическими эффектами кавинтона также являются: мембранстабилизирующий, стимуляция норадренергической системы восходящей ретикулярной формации, участие в модуляции нейропластичности (рост дендритных шипиков) [10, 12, 13]. Проведенные клинические исследования доказали эффективность влияния кавинтона форте на снижение клинических проявлений ДЭ и благоприятный профиль безопасности препарата.

Целью проведенной открытой многоцентровой несравнительной клинико-эпидемиологической программы «КАЛИПСО» (КАвинтон в ЛечениИ Пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения: диСциркулятОрной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии) стало получение в России современных эпидемиологических данных о заболеваемости и диагностике ДЭ у пациентов с диагностированной АГ, а также изучение эффективности и безопасности терапии новыми формами кавинтона и кавинтона форте у данной категории пациентов.

Материал и методы

Программа проводилась 224 неврологами из 46 городов РФ. Продолжительность программы составила 3 мес и 1 нед (97 дней). Всего в программу вошли 4865 пациентов.

В исследование включались подписавшие информированное согласие пациенты в возрасте от 30 до 85 лет с АГ при наличии у них жалоб на головную боль, головокружение, шаткость походки, снижение памяти и внимания, изменение настроения в сочетании с выявлением неврологической симптоматики, определяемой в рамках критериев диагноза хронического цереброваскулярного заболевания.

Критериями исключения были: инсульт, перенесенный в течение 1 мес до включения в исследование; прием вазоактивных и ноотропных препаратов в течение последних 2 мес; некорригируемая АГ; удлинение интервала QT более 500 мс по данным ЭКГ; тяжелые формы ишемической болезни сердца (ИБС) и аритмий.

Работа проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к эпидемиологическим исследованиям [6]. В ходе программы оценивались анамнестические данные с целью выявления факторов риска ДЭ, соматический

статус, неврологический статус с использованием шкалы двигательной активности Тиннетти и краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), данные лабораторных методов исследования.

Пациенты получали кавинтон (ампулы по 5 мл с 25 мг препарата) с разведением в 400 мл физиологического раствора в виде внутривенных инфузий, капельно, медленно, со скоростью введения до 80 капель в мин, по следующей схеме: внутривенные капельные инфузии в течение 1-й недели: 1—4-й дни — по 25 мг в сутки, 5—7-й дни — по 50 мг в сутки, затем таблетки кавинтона форте 10 мг по 1 таблетке 3 раза в день (30 мг в сутки) перорально в течение 90 дней.

Программа включала 5 визитов: до начала лечения кавинтоном — 1-й день (V0), после окончания курса внутривенных инфузий — 8-й день (V1), на фоне лечения кавинтоном форте в таблетках — 38-й (V2) и 68-й (V3) дни, и после окончания терапии — 98-й день (V4).

Для статистической обработки использовалась программа SPSS 16.0. Для оценки показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) применялись методы параметрической статистики, для остальных — непараметрической. Статистическая значимость динамики множественных измерений количественных показателей по визитам оценивалась с помощью дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями (или его непараметрического аналога — критерия Фридмана). Статистическая значимость изменений значений количественных показателей во времени в ходе терапии для двух рядов измерений проверялась с помощью параметрического парного критерия Стьюдента (или его непараметрического аналога — критерия знаковых рангов Уилкоксона). Вероятность ошибки (двусторонний уровень значимости) устанавливалась на уровне 5% для всех сравнений.

Результаты

Эпидемиологические данные

На первом этапе были проанализированы первые полученные 1011 карт. Демографические данные приведены для всех включенных в статистический анализ пациентов, принявших хотя бы 1 дозу исследуемого препарата. Всего в анализ данных на этом этапе были включены 348 (34,4%) мужчин и 663 (65,6%) женщины в возрасте от 31 года до 85 лет (в среднем — 58 лет).

Среди факторов риска у пациентов, включенных в анализ, помимо диагностированной АГ, атеросклероз встречался у 23,7%, ИБС — у 10,5%, инфаркт миокарда в анамнезе — у 6%, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе — у 26,2%, церебральная венозная дисциркуляция — у 14,7%, сахарный диабет 2-го типа — у 8,0%, патология почек — у 9,3%. Обращает на себя внимание низкий процент официально выставленного диагноза ДЭ в официальной медицинской документации программы (14,7%), при этом по данным анамнеза и неврологического осмотра выявлялись очерченные неврологические синдромы, укладывающиеся в критерии постановки диагноза хронической цереброваскулярной недостаточности.

По анамнестическим сведениям, длительность течения АГ в 53,4% случаев составила свыше 5 лет, в 38,6% — от 1 года до 5 лет и в 8% — до 1 года. Ее течение преимуще-

ственно имело безкризовый характер (34,4%), либо отмечалась небольшая частота возникновения гипертонических кризов — 1—2 криза за год (44,8%). Частые кризы (свыше 4 в год) отмечались лишь у 3,9%. Из всех пациентов, вошедших в программу, только у 4,7% наблюдаемые значения систолического давления (САД) были ниже индивидуальных оптимальных значений, у 18,9% эти значения совпадали, у остальных пациентов (76,3%) наблюдаемые значения САД превышали заданные оптимальные. У 5,1% пациентов наблюдаемые значения диастолического артериального давления (ДАД) были ниже индивидуальных оптимальных значений, у 31,9% эти значения совпадали, у остальных (61,2%) наблюдаемые значения ДАД превышали заданные оптимальные.

При анализе лечения пациентов на момент включения в программу установлено, что гипотензивную терапию, несмотря на выставленный диагноз АГ, получали только 74,8% больных. Частота назначения ноотропных и вазоактивных препаратов составила всего 30,9% случаев.

Эффективность кавинтона

Оценка эффективности терапии на основании общего клинического впечатления проводилась врачом и пациентом на заключительном визите по 4-балльной систе-

Рис. 1. Оценка эффективности терапии кавинтоном и кавинтоном форте на основании общего впечатления пациентов (n=950) и исследователей (n=956).

ме (очень хорошая, хорошая, удовлетворительная, плохая). Для статистического анализа были использованы первые 1011 индивидуальных карт; заключительная оценка эффективности проводимой терапии была предоставлена 950 пациентами и 956 исследователями. Результат лечения был оценен пациентами как «хороший» и «очень хороший» в 91% случаев (864 человека) и исследователями в 92% случаев (880 человек) (рис. 1).

При анализе динамики жалоб, неврологических синдромов, показателей шкал Тиннетти и MMSE учитывались только пациенты, закончившие полный курс лечения, из всех вошедших в статистическую обработку карт (n=943).

Лечение новыми лекарственными формами кавинтона и кавинтона форте по модифицированной схеме терапии привела к статистически значимому (р<0,001) по сравнению с исходным снижению представленности жалоб на головную боль, несистемное головокружение, шум в ушах (рис. 2) и нарушение походки. Отмечено достоверное (р<0,001) положительное влияние исследуемых форм препарата на настроение и память.

Для всех дихотомических показателей неврологического статуса критерий Кокрена продемонстрировал наличие статистически значимых различий распределения показателя хотя бы на одном визите за период наблюдения (р<0,01). Последующие парные сравнения с помощью критерия МакНимара показали, что улучшения были статистически значимыми на всех визитах по сравнению с исходным для всех показателей неврологического статуса (р<0,05). На фоне терапии кавинтоном наиболее выраженная положительная динамика в неврологическом статусе выявлена по регрессу глазодвигательных нарушений, нистагма, вестибуло-атактического и амиостатического синдромов (р<0,05).

При оценке динамики показателей двигательной активности (устойчивость и походка) по шкале Тиннетти критерий Фридмана продемонстрировал наличие статистически значимой положительной динамики значений за период наблюдения (р<0,001). При последующем попарном сравнении значений на визитах с исходными при помощи парного критерия знаковых рангов Уилкоксона установлена высокая статистическая значимость (р<0,001) положительных изменений для всех временных точек. Аналогичным образом проводилась оценка динамики со-

ЛИТЕРАТУРА

1.Бойко А.Н., Камчатнов П.Р., Измаилов A.M. и др. Применение вазоактивных препаратов в комплексном лечении больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Методические рекомендации. М 2005.

2.Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001; 248.

3.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России. Consilium medicum 2003; 5—7.

4.Здравоохранение в России. Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики (Росстат). 2007.

5. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журн неврол и психиат. Инсульт (приложение) спецвыпуск 2007; 25—31.

6.Флетчер Р. и др. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М 1998; 347.

7.Чуканова Е.И. Дисциркуляторная энцефалопатия (клиника, диагностика и лечение): Дис. … д-ра мед. наук. М 2004.

8.Bogousslavsky J. On behalf of the European Stroke Initiative. Stroke prevention by the practitioner. Cerebrovasc Dis 1999; 9: Suppl 4: 1—68.

9.Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342—347.

10.Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke 2001; 32: 280—299.

11.Kiss В., Karpati E. Mechanism of action of vinpocetine. Acta Pharm Hung 1996; 66: 5: 213—224.

12.Kubota S., Ohmori S., Nagashima С. Experimental and clinical studies of cerebral blood flow in cerebrovascular disorders. In: F. Nagao et al (eds.): Cytoprotection & Cytobiology. Excerpta Medica, Amsterdam etc 1987; 4: 164—172.

13.Ley Beth M. Vinpocetine: revitalize your brain with periwinkle extract. BL Publications, Detroit Lakes, MN 2000; 17.