Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_12_067

Свойственное детям и подросткам расстройство, определяемое понятием «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» — СДВГ (аttention deficit/hyperactivity disorder — ADHD [24]) в отечественной литературе известен как «синдром психомоторной расторможенности» [17], «синдром минимальной мозговой дисфункции» [4], «гипердинамический синдром» [7, 8]. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) [11] он определяется рубриками F90.0 — «Нарушение активности внимания» и F90.1 — «Гиперкинетические расстройства поведения», которые входят в раздел F9 — «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте».

Основные симптомы СДВГ — нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность, часто приводящие к замедлению развития, снижению успеваемости и социальной дезадаптации. По данным отечественных и зарубежных исследователей [3, 5, 6, 16, 26, 27, 29, 30] они отмечаются у 2—18% детей в популяции.

Показательно, что при обследовании детей разными авторами в одном и том же регионе (Москва) число детей с СДВГ в одном случае составило 7% [5], а в другом — 18% [2, 3]. Есть основания полагать, что столь значительный разброс показателей обусловлен прежде всего неточностью диагностики СДВГ и недостатками используемых для этого методов.

В соответствии с критериями диагностики СДВГ в DSM-IV-TR и MKБ-10 необходимо наличие у обследуемых 6 из 9 симптомов невнимания и гиперактивности (не менее 1 симптома импульсивности из 4 и 3 симптомов гиперактивности из 5 по МКБ-10). Все они при этом носят описательный, т.е. качественный характер. Поэтому дополнительно для выявления тяжести поведенческих нарушений используются различные оценочные шкалы и опросники, составленные для учителей и родителей [3, 9, 18, 22, 23, 25, 28].

Недостатками диагностики по описательным признакам нарушения поведения являются субъективность оценки поведения испытуемого и отсутствие учета того факта, что нарушения внимания и импульсивное поведение детей могут быть связаны с отсутствием интереса на уроке, конфликтами между ребенком и учителем, ребенком и родителями, учениками, несоответствие возрастным и функциональным возможностям детей применяемых учебных методик и технологий, плохое знание учеником языка, на котором проводится обучение и т.д.

Наблюдение за поведением ребенка, проводимое учителями в школе и родителями дома, дополняется тестированием внимания с помощью бланковых методов тестирования, связанных с использованием так называемых корректурных проб (Бурдона, Тулуз-Пьерона, Векслера, Шульте), в которых используются разного рода

стимулы (рисунки, цифры, буквы, символы, смысловые, или несвязанные смыслом тексты и т.п.). Задача испытуемого при тестировании заключается в максимально быстром и точном обнаружении заданных экспериментатором стимулов среди прочих и регистрации их на бланке определенным способом [1, 12—14, 19, 21]. Существенным недостатком бланковых методов для оценки свойств внимания является низкая точность определения времени выполнения испытуемым отдельных операций, а также монотонность и утомительность процедуры. Кроме того, бланковое тестирование связано с необходимостью семантического и контекстного распознавания предъявляемых испытуемому стимулов, результаты которого существенно зависят от ситуации эксперимента, интереса к выполнению задачи, возраста, способностей и индивидуальных особенностей реагирования испытуемого. Следует подчеркнуть, что в указанных тестах в качестве диагностического критерия отсутствует учет мотивационноволевого компонента при выполнении испытуемым предложенного задания, который, по мнению отдельных исследователей [18], выявляет границы расстройства, делает его более определенным и облегчает проведение дифференциальной диагностики с психическими и неврологическими заболеваниями, которые могут проявляться сходными симптомами нарушения внимания и гиперактивности.

Указанные выше недостатки методов диагностики СДВГ делают необходимым поиск и разработку дополнительных приемов тестирования, что согласуется с теорией синдромного анализа А.Р. Лурия [10, 15, 20], постулирующей необходимость комплексного использования разных методов для большей объективизации диагностики психоневрологических расстройств.

Целью настоящей работы была разработка методики условнорефлекторного тестирования основных свойств внимания испытуемых.

В этой статье излагается разработанная методика, основанная на использовании автоматизированного устройства, содержащего радиальный лабиринт со скрытыми объектами поиска (вознаграждения), где успешное решение задачи зависит от внимания испытуемого к пространственно расположенным сенсорным сигналам, определяющим местоположение объекта поиска в лабиринте. Разработанный условнорефлекторный метод позволяет оценить силу и подвижность нервных процессов детей и подростков, повысить эффективность диагности-

Рис. 1. Общий вид устройства для автоматизированного тестирования внимания.

1 — рукава лабиринта; 2 — диспенсор вознаграждения; 3 — манипуляционный рычаг получения вознаграждения, оснащенный тензодатчиком выжима рычага (на схеме не показан); 4 — лоток подачи вознаграждения; 5 — внутрилабиринтные сигналы (лампочки); 6 — фотометрические инфракрасные датчики; 7 — вход в лабиринт; 8 — испытуемый; 9 — ширма; 10 — навигационные ориентиры; 11 — видеокамера.

ки нарушений внимания и сократить время их тестирования.

Описание метода

Конструкция разработанного устройства и принципы его использования отражены на рис. 1—4.

Автоматизированное устройство для тестирования внимания состоит из радиального лабиринта, оснащенного ширмой, расположенной вокруг лабиринта, средств подачи подкрепления, средств регистрации двигательных реакций испытуемого, средств сигнализации местоположения подкрепления, расположенных в рукавах лабиринта, навигационных ориентиров, закрепленных на ширме, видеокамеры, закрепленной над лабиринтом, монитора для наблюдения за испытуемым.

Рис. 4. Блок-схема управления устройством.

24 — экспериментатор; 25 — пульт управления; 26 — видеокамера; 27 — монитор; 28 — компьютер; 29 — устройство ввода-вывода сигналов; 30 — счетчик импульсов инфракрасного датчика; 31 — счетчик импульсов тензодатчика; 32 — коммутатор; 33 — переключатель (одновременное включение) внутрилабиринтных сигналов; 34 — переключатель режима работы диспенсора вознаграждения (одноразовое или серийное); 35 — переключатель навигационных ориентиров.

начала выполнения следующей пробы. Последовательность включения зрительных стимулов в различных рукавах лабиринта осуществляется в случайном порядке с помощью компьютерной программы. Диспенсоры вознаграждения в этой серии экспериментов включены на режим одноразовой подачи вознаграждения во всех рукавах лабиринта. Оптимальная стратегия поведения в этой серии эксперимента — выполнение безошибочных ответов на внутрилабиринтные сигналы при высокой скорости реагирования в лабиринте. Количество ошибок, выявленных в эту сессию тестирования, является показателем нарушения концентрации внимания испытуемых на предъявляемые сенсорные стимулы.

Во 2-ю сессию тестирования алгоритм совершаемых испытуемым действий сохраняется, но при этом вводится режим асимметричного подкрепления — при последовательном предъявлении локальных зрительных стимулов в одном рукаве испытуемые получают большее вознаграждение, в остальных рукавах — вознаграждение оставляют прежним. При этом в одном из рукавов диспенсор работает в режиме серийной подачи вознаграждений, получаемых испытуемым поштучно с временными интервалами, задаваемыми программой компьютера, в остальных рукавах — в режиме одноразовой подачи вознаграждения.

Устройство лабиринта позволяет испытуемым использовать для нахождения наибольшего вознаграждения навигационные сигналы — хорошо различимые геометрические фигуры, расположенные на ширме, окружающей лабиринт. Тестирование способности испытуемого к переключению внимания с дискретно подаваемых внутрилабиринтных стимулов на постоянно действующие навигационные ориентиры производят отдельными пробами, не более 2 проб подряд, в случайном порядке, в ряду последовательно чередуемых внутрилабиринтных сигналов путем их одновременного включения, при этом применение проб на внимание начинают осуществлять после 2-разового применения каждого из тестируемых внутрилабиринтных целевых сигналов, чередуемых в случайном порядке. Подача пробы на внимание (одновременное включение всех внутрилабиринтных сигналов) осуществляется автоматически, с помощью программы, заложенной в компьютер, или вручную экспериментатором при наблюдении за текущим поведением испытуемого с помощью портативной видеокамеры.

Оптимальным решением задачи в этой серии, приводящим к получению испытуемым наибольшего количество вознаграждений, является тактика выбора рукава с наибольшим вознаграждением при одновременном включении внутрилабиринтных сигналов и ожидание очередного вознаграждения при увеличении интервала времени между дискретно подаваемыми вознаграждениями при их серийной подаче.

В 3-ю сессию тестирования включение режима подачи наибольшего (серийного) вознаграждения производят в другом рукаве лабиринта, после чего тестирование внимания и локомоторной активности осуществляют в вышеописанной последовательности. В отличие от предыдущей серии тестирования, в 3-й серии задача на переключение внимания усложняется в связи с увеличением объема распределения внимания. Испытуемым, кроме переключения внимания с локальных стимулов на постоянно действующие зрительные сигнальные ориентиры, необходимо переключить внимание с одного сочетания постоянных зрительных ориентиров, показывавших в предыдущей серии тестирования местоположение наибольшего подкрепления, на другое сочетание зрительных ориентиров, соответствующее новой локализации наибольшего подкрепления.

При проведении тестирования осуществляют подсчет количества правильных и ошибочных ответов на предъявление проб, а также время выполнения двигательных реакций на локальные зрительные стимулы.

Усложнение задачи, предъявленной испытуемым, зависит от возраста и профессиональной подготовки испытуемого и заключается в увеличении числа используемых в эксперименте рукавов, их асимметричной ориентации относительно друг друга, увеличении временных интервалов при серийной подаче вознаграждения, а также замене применявшихся в первых двух сериях геометрических фигур навигационных ориентиров на новые при смене рукава с наибольшим вознаграждением.

Показателем дефицита внимания является неспособность испытуемых к безошибочному выполнению нескольких тестирующих проб подряд при исходном местоположении наибольшего вознаграждения и изменении его локализации в лабиринте, а показателями импульсивности (гиперактивности) — неспособность испытуемых к

ожиданию очередной порции вознаграждения при выборе рукава с серийным подкреплением и сокращение времени выполнения двигательных реакций на последовательно чередуемые локальные зрительные стимулы. Специфика нарушений испытуемыми задач, предлагаемых в 3 сериях тестов, позволяет при использовании предложенного устройства делать заключение о наличии или отсутствии у испытуемых нарушений основных свойств (концентрации, распределения, переключения) внимания, а также давать точную оценку характера, селективности и тяжести выявленных нарушений внимания.

Заметим, что лабиринт выполнен из сборных конструктивных элементов, легко устанавливается в экспериментальном помещении школы или клиники, а тестируемые дети и подростки с интересом и удовольствием проходят процедуру тестирования.

По сравнению с известными методами тестирования внимания предложенная условнорефлекторная методика имеет следующие преимущества.

Условнорефлекторный подход позволяет оценить силу и подвижность нервных процессов, а также дает целостную характеристику психической деятельности и личностных особенностей испытуемых, с оценкой степени их выраженности в познавательной, двигательной и эмоционально-волевой сферах.

Предложенная методика дает возможность исследовать нарушения динамического и пространственного праксиса, гнозиса и регуляции движений у гиперподвижных детей, а также осуществлять количественную оценку

нарушений основных свойств внимания, гиперактивности и импульсивности путем точной регистрации латентных периодов и времени выполнения двигательных реакций испытуемого в лабиринте.

Описанный метод позволяет также учитывать мотивационно-волевой компонент при выполнении испытуемым предложенного задания. Это обеспечивается за счет того, что мотивация детей имеет соревновательный (престижный) характер, позволяя производить смену рукава с наибольшим (предпочитаемым) вознаграждением многократно в одном опыте, не прерывая проведение эксперимента.

При обследовании испытуемых различного возраста метод позволяет снижать (дошкольники, младшие школьники) или повышать (подростки) сложность задачи и вводить балльную оценку уровня избирательного внимания испытуемых. Эта возможность обеспечивается путем изменения числа рукавов и конфигурации лабиринта, количества объектов поиска, местоположения, величины и формы навигационных ориентиров, а также вида предлагаемого вознаграждения.

Автоматизированное управление экспериментом приводит к исключению ошибок экспериментатора и сокращению времени тестирования.

Предлагаемая методика условнорефлекторного тестирования внимания может служить существенным дополнением к известным методам психологического обследования детей с разными нарушениями поведения и психическими расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1.Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю. Синдромы дефицита внимания у детей. Обозр психиат и мед психол им. В.М. Бехтерева 1993; 3: 74—90.

2.Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. М: Ин-т психотерапии 2001; 96.

3.Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. М: Медпрактика-М 2002; 128.

4.Головань Л.И., Бармин В.В. О синдроме минимальной мозговой дисфункции у детей: обзор. Журн невропат и психиат 1975; 75: 10: 1572— 1576.

5.Заваденко Н.Н., Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания у детей. Журн неврол и психиат 1997; 97: 1: 57—69.

6.Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М: Academia 2005; 253.

7.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей (2-изд.). М: Медицина 1995; 560.

8.Красов В.А. Гипердинамический синдром у детей младшего школьного возраста: Автореф. дис. … мед. наук. М 1989; 21.

9.Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей России. Распространенность, факторы риска и профилактика. М: РАРОГЪ 1997; 200.

10.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М: Просвещение 1973; 289.

11.МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева: ВОЗ 1994; 208.

12.Немов Р.С. Психология (т. 3). М: Просвещение 1994; 205—245.

13.Практикум по общей и экспериментальной психологии. Под ред. А.А. Крылова. Л: ЛГУ 1987; 256.

14.Практические занятия по психологии. Под ред. А.В. Петровского. М: Просвещение 1972;167.

15.Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая методика экспрессдиагностики «Лурия-90». М: Знание 1991; 48.

16.Суслова Г.А. Научное обоснование организации медицинской помощи детям с нарушениями психосоциального развития на примере ММД: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ст-Петербург 2001; 39.

17.Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М: Медицина 1974; 320.

18.Сухотина Н.К., Егорова Т.И. Оценочные шкалы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Соц клин психиат 2008; 4: 15—21.

19.Филимоненко Ю., Тимофеев В. Руководство к методике исследования интеллекта у детей Д. Векслера. Ст-Петербург 1993; 57.

20.Цветкова Л.С. Методика диагностического нейропсихологического обследования детей. М: Знание 1998; 67.

21.Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с минимальными мозговыми дисфункциями. Ст-Петербург: ИМАТОН 1997; 78.

22.Angello L.M., Volpe R.J., DiPierna J.C. et al. Assessment of attention deficit/ hyperactivity disorder: An evaluation of six published rating scales. School Psychol Rev 2003; 32: 241—262.

23.Conners C.K. Rating scales for use in drug studies with children. Psychopharm. Bull (special edition) 1973; 97: 24—84.

24.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association 1994.

25.DuPaul G.S., Power T.S., Anastopoulos A.D., Reid R. ADHD Rating ScaleTV Checklists: Norms and clinical interpretation. New York: Guilford Press 1998; 80.

26.Gillberg C. Perceptual motor and attentional deficits in Swedish primary school children. Some сhild psychiatria aspects. Child Psychol Psychiat 1983; 24: 3: 377—403.

27.Goldman L.C., Genel M. Diagnosis and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescent. JAMA 1998; 279: 14: 1100— 1117.

28.Swanson J.M. School-based assessments and interventions for ADD students. Irvine: K.C. Publishing 1972; 184.

29.Taylor E.A. et al. The epidemiology of childhood hyperactivity. Maudsley monographs. Oxford University Press 1991; 33: 93—113.

30.Wolraich M.L. Adressing behavior problems among school-aged children: traditional and controversial approaches. Pediat Rev 1997; 18: 8: 266—270.