Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_12_072

10 раз промывочным буфером, центрифугировали при

3000g 10 мин для устранения нерастворимых частиц. К 50 мкл разбавленной сыворотки добавляли 50 мкл раствора 125I-MuSK (удельная активность — 2,729 Ки/ммоль), перемешивали на вортексе и инкубировали в течение ночи при комнатной температуре. К пробам добавляли 50 мкл антител к IgG человека, перемешивали на вортексе и инкубировали 2 ч при 4°С. После инкубации добавляли 25 мкл реактива, усиливающего преципитацию, повторно перемешивали и добавляли 1 мл промывочного буфера. Центрифугировали 20 мин при 3000g, надосадочную жидкость декантировали, к осадку повторно добавляли 1 мл промывочного буфера, перемешивали на вортексе и центрифугировали 20 мин при 3000g. Надосадочную жидкость декантировали и измеряли радиоактивность осадка на счетчике CliniGamma 1272 (LKB-Wallac, Швеция) в течение 1 мин. Концентрацию аутоантител, выражаемую в нмоль/л, рассчитывали по формуле с использованием фактора, учитывающего дату изготовления набора, радиоактивность пробы, радиоактивность негативного контроля, а также фактор эффективности счета [15]. Повышенным титром антител к MuSK являлось значение, превышающее 0,05 нмоль/л.

Результаты

Сопоставление основных клинических и лабораторных тестов у больных с различными клиническими формами миастении представлено в табл. 2.

Как видно из представленных данных, больные исследуемых групп не имели статистически значимых различий по соотношению количества женщин к мужчинам, среднему возрасту и возрасту дебюта болезни, тяжести клинических проявлений миастении и частоте развития кризов.

У 31% MuSK+ больных выраженность клинических проявлений болезни была расценена как легкая (IIa, b), у 15% — как тяжелая, c угрозой или развитием смешанного

криза (IVb, V). У остальных 54% MuSK+ пациентов отмечалась миастения средней степени тяжести (IIIb).

Исследование клинического паттерна различных форм заболевания показало, что для MuSK+ миастении было характерно преимущественное вовлечение в процесс мимической и бульбарной мускулатуры при относительно редком поражении глазодвигательных (54%) и туловищных (31%) мышц. Отмечалось более частое (69%) поражение мышц шеи по сравнению с больными с СН (33%) и СП (25%) формами миастении. При этом нарушения дыхания выявлялись во всех группах с одинаковой частотой.

Фармакологическая проба с введением прозерина показала, что в группе MuSK+ больных применение антихолинэстеразных препаратов было менее эффективным (61,5%), чем у больных с СП к АХР (97,0%) и СН (91,5%) формами миастении. Частичная клиническая компенсация двигательных нарушений сопровождалась выраженными проявлениями холинергической интоксикации в виде фасцикуляций и миокимий у 67% больных. Только 4 из 13 больных длительно принимали калимин.

Исследование нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и туловищной мускулатуре у MuSK+ больных также отличалось от других групп пациентов. Так, у 46% больных с MuSK+ миастенией нарушений нервно-мышечной передачи в мышцах рук выявлено не было, и величина декремента не превышала значений, выявляемых у здоровых лиц. При этом в мимических мышцах декремент М-ответа выявлялся у всех обследованных пациентов с MuSK+ миастенией. Декремент при СП и СН миастении, как правило, выявлялся примерно с одинаковой частотой в мимической и туловищной мускулатуре.

Сопоставление тяжести клинических проявлений больных с MuSK+ миастенией по классификации MGFA с концентрацией антител к MuSK не выявило никакой корреляции между ними.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что около 16% больных с клиническими проявлениями миастении не имеют антител к АХР, т.е. являются серонегативными. Из них 36% имеют антитела к MuSK. Эта группа отличается от СП и СН форм миастении особенностями двигательных расстройств, проявляющихся преимущественным поражением краниобульбарной мускулатуры и относительно редким вовлечением в патологический процесс экстраокулярных и туловищных мышц. У MuSK+ пациентов значительно чаще отмечалась недостаточная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. Аналогичные данные приводят другие авторы, указывая, что клинические особенности выявляются не у всех СН больных, а именно у MuSK+, которые составляют примерно 1/3 от всех пациентов с СН формой миастении [26—28]. В первом исследовании W. Hoch и соавт. антитела к MuSK были обнаружены у 70% больных с СН миастенией [15], однако в последующих исследованиях частота выявления антител к MuSK варьировала от 0 до 49%, составляя в среднем 35%. В связи с этим полученные нами данные как по объему материала, так и по полученным результатам сопоставимы с данными других исследователей (см. табл. 1).

Вгруппе MuSK+ больных многие авторы отмечают бо́льший процент женщин и более ранний (до 35 лет) дебют миастении [20, 30, 34, 37, 38]. Однако полученные в настоящем исследовании данные не выявляют изменения традиционного соотношения женщин к мужчинам, которое составило 3:1 во всех группах больных миастенией. Также во всех группах не отмечено достоверных различий ни по среднему возрасту пациентов, ни по возрасту дебюта болезни.

Вотличие от других авторов у нас не сложилось представление о том, что MuSK+ группа больных с миастенией является более тяжелой, характеризующейся более частым нарушением витальных функций и развитием кризов [7, 26, 27, 30, 34]. Проведенный анализ собственного материала и литературных данных показал, что эта группа является разнородной, с отсутствием специфичности двигательных расстройств, определяемых как клинический паттерн. Так, один из вариантов клинического паттерна проявляется окуло-бульбарной симптоматикой с атрофией мимической мускулатуры и мышц языка [12]. Второй — слабостью мышц шеи и дыхательными нарушениями без вовлечения в патологический процесс экстраокулярной

мускулатуры. У 1/3 больных со вторым вариантом паттерна может выявляться слабость мышц конечностей [9]. И, наконец, третий вариант паттерна аналогичен СП миастении [30, 39].

Полученные в нашем исследовании данные показали, что одним из наиболее значимых клинических симптомов является отсутствие поражения глазной мускулатуры у больных с MuSK+ миастенией. Другие исследователи не акцентируют внимания на редком вовлечении глазодвигательных мышц [8, 18—21, 23, 30, 34], а ряд авторов описывают несколько клинических случаев MuSK+ миастении у больных с чисто глазной формой миастении [6, 13].

Феномен миопатии при СН миастении, по данным литературы, связан с наличием антител к MuSK белкам. Показано, что введение сыворотки MuSK+ больным мышам вызывает развитие миопатии в краниальных мышцах (m. masseter) и не приводит к ее формированию в мышцах

конечностей (m. gastrocnemius) [4]. На более частое и выраженное поражение мимической мускулатуры с атрофиями языка указывают ряд авторов [4, 9, 30].

Выявленная у MuSK+ больных избирательность вовлечения в патологический процесс то краниобульбарной мускулатуры, то мышц шеи без поражения глазодвигательных мышц и мышц конечностей, по-видимому, и определяет разнообразие клинических проявлений болезни от легких до крайне тяжелых форм. Аналогичные варианты клинического паттерна при MuSK+ миастении описывают большинство авторов [8, 18—21, 30, 34, 35, 37].

Позитивный тест с введением антихолинэстеразных препаратов (эдрофониум или неостигмин) при MuSK+ миастении отмечался у 50—70% пациентов, т.е. значительно реже, чем у больных с СП и СН формами заболевания [9, 14]. Значительно чаще отмечались явления холинергической интоксикации в виде миокимий, фасцикуляций, желудочных спазмов и диареи [6, 30, 31]. Положительный эффект длительного приема пиридостигмина бромида (калимин) выявлен только у 30% больных с MuSK+ миастенией и был значительно меньше, чем у больных с СП и СН формами заболевания [39]. В проведенном нами исследовании эффективность прозериновой пробы и длительного приема калимина была сопоставима с приведенными данными литературы.

Исследование нервно-мышечной передачи в мышцах конечностей показало наличие декремента амплитуды М-ответа в 57% мышц MuSK+ больных, тогда как при СН форме миастении частота выявления декремента составила 78% [9, 37]. Однако при исследовании мимических мышц декремент выявлялся с равной частотой у больных со всеми изученными клиническими формами миастении, а по мнению некоторых авторов [10, 17, 25, 34], отличался большей величиной у больных с MuSK+ миастенией. Отсутствие декремента М-ответа при ритмической стимуляции или его несоответствие степени клинического поражения мышцы при СН миастении отмечают и другие исследователи [26, 34, 36, 37]. Этот феномен авторы связывают с отсутствием изменения плотности АХР на постсинаптической мембране [35, 36]. Более того, в биоптатах межреберных мышц MuSK+ больных не выявляется не только уменьшение количества АХР, но и дефицит MuSK-рецепторов, при этом авторы наблюдают уменьшение МПКП на 35%, а потенциала концевой пластинки на 50% по сравнению с нормой и выявляют декремент М-ответа в лицевых мышцах до 36% [11, 31]. По данным S. Oh и соавт. [25], декремент выявляется практически с одинаковой частотой в мимических мышцах у MuSK+ пациентов (86%) и СП больных (82%), тогда как у больных с СН миастенией — только в 55% случаев.

Антитела к MuSK никогда не выявлялись при СП миастении, а также при других аутоиммунных заболеваниях [2, 12, 24, 32, 36]. Уровень этих антител обычно коррелирует с тяжестью течения MuSK+ миастении и значительно уменьшается на фоне применения иммуносупрессивной терапии, но не меняется после проведения тимэктомии [3, 5]. Однако по нашим данным, никакой корреляции между концентрацией MuSK-антител и тяжестью клинических проявлений миастении выявлено не было.

По данным ряда авторов [8, 21, 30], тимома никогда не обнаруживается при MuSK+ и СН формах миастении.

Большинство исследователей [18, 21, 22] приводят данные о том, что патология тимуса у MuSK+ больных выявляется редко, а морфогистологическая картина тимуса этих пациентов не отличается от таковой у здоровых людей того же возраста. Многие авторы [8, 18—21, 23, 30, 34, 35] указывают на отсутствие эффекта от тимэктомии у MuSK+ больных.

Таким образом, несмотря на выявленные клинические особенности, абсолютных дифференциальнодиагностических клинических и электрофизиологических критериев для постановки диагноза MuSK+ и СН миастении выявлено не было. Аналогичные результаты клини-

ческих, фармакологических и электрофизиологических данных были выявлены у группы больных с СП миастенией, имеющих идентичный клинический паттерн с СН и MuSK+ миастенией.

Полученные данные и результаты, приведенные в литературе, показали, что наличие или отсутствие антител к АХР или MuSK не определяют формирование тех или иных клинических проявлений болезни. В связи c этим выявление СН и MuSK+ миастении посредством иммунологических тестов имеет не только диагностическое значение, но и определяет целесообразность применения того или иного метода патогенетического лечения.

холиновому рецептору у больных с различными клиническими формами миастении и миастеническим синдромом Ламберта—Итона. Журн неврол и психиат 2006; 106: 1: 53—55.

2.Щербакова Н.И., Санадзе А.Г., Сиднев Д.В., Рудниченко В.А. Клинические и электрофизиологические особенности серонегативной миастении. Журн неврол и психиат 2008; 108: 3: 4—10.

3.Bartoccione E., Scuderi F., Minicuci G.M. et al. Anti MuSK antibodies: correlation with myasthenia gravis severity. Neurology 2006; 67: 505—507.

4.Benveniste O., Jacobson L., Farrugia M.E. et al. MuSK antibody-positive myasthenia gravis plasma modifies MURF-1 expression in C2C12 cultures and mouse muscle in vivo. J Neuroimmunol 2005; 170: 41—48.

5.Boneva N., Frenkian-Cuvelier M., Bidault J. et al. Major pathogenic effects of anti MuSK antibodies in myasthenia gravis. J Neuroimmunol 2006; 177: 119—131.

6.Caress J.B., Hunt C.H., Batish S.D. AntiMuSK myasthenia gravis presenting with purely ocular findings. Arch Neurol 2005; 62: 1002—1003.

7.Deymeer F., Gungor-Tuncer O., Yilmaz V. et al. Clinical comparison of antiMuSK and anti-AChR — positive and seronegative myasthenia gravis. Neurology 2007; 68: 609—611.

8.Evoli A., Bianchi M.R., Riso R. et al. Response to therapy in myasthenia gravis with anti-MuSK antibodies. Ann NY Acad Sci 2008; 1132: 76—83.

9.Evoli A., Tonali P.A., Padua L. et al. Clinical correlates with anti MuSK antibodies in generalized seronegative myasthenia gravis. Brain 2003; 126: 2304—2311.

10.Farrugia M.E., Kennett R.P., Newsom-Davis J. et al. Single-fiber electromyography in limb and facial muscles in muscle-specific kinase antibody and acetylcholine receptor antibody myasthenia gravis. Muscle & Nerve 2006; 33: 568—570.

asthenia gravis in Korea. J Clin Neurosci 2006; 13: 353—355.

21.Letie M.I., Strobel P., Jones M. et al. Fever thymic changes in MuSK anti- body-positive than in in MuSK antibody-negative MG. Ann Neurol 2005; 57: 444—448.

22.McConville J., Farrugia M.E., Beeson D. et al. Detection and characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis. Ann Neurol 2004; 55: 580—584.

23.NemotoY., Kuwabara S., Misawa S. et al. Patterns and severity of neuromuscular transmission failure in seronegative myasthenia gravis. J Neurol Neurosurg Psychiat 2005; 76: 714—718.

24.Niks E.H., Kuks J.B.M., Verschuuren J.J.G.M. Epidemiology of myasthenia gravis with anti muscle specific kinase antibodies in the Netherlands. J Neurol Neurosurg Psychiat 2007; 78: 417—418.

25.Oh S.J., Hatanaka Y., Hemmi S. et al. Repetitive nerve stimulation of facial muscles in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Muscle & Nerve 2006; 33: 500—504.

26.Padua L., Tonali P.A., Aprile I. et al. Seronegative myasthenia gravis: comparison of neurophysiological picture in MuSK+ and MuSK– patients. Eur J Neurol 2006; 13: 273—276.

27.Pasnoor M.E., Wolfe G., Nations S. et al. Clinical findings in MuSK anti- body-positive myasthenia gravis. Muscle & Nerve 2010; 41: 370—374.

28.Punga A.R., Flink R., Askmark H. et al. Cholinergic neuromuscular hyperactivity in patients with myasthenia gravis seropositive for MuSK antibody. Muscle & Nerve 2006; 34: 111—115.

29.Romi F., Aarli J.A., Gilhus N.E. Seronegative myasthenia gravis: disease severity and prognosis. Eur J Neurol 2005; 12: 413—418.

30.Sanders D.B., El-Salem K., Massey J.M. et al. Clinical aspects of MuSK antibody-positive seronegative Mg. Neurology 2003; 60: 1978—1980.

cial muscles in myasthenia patients with MuSK antibodies. Clin Neurophysiol 2007; 118: 269—277.

12.Farrugia M.E., Robson M.D., Clover L. et al. MIR and clinical studies of facial and bulbar involvement in MuSK antibody-associated myasthenia gravis. Brain 2006; 129: 1481—1492.

13.Hanisch F., Eger K., Zierz S. MuSK antibody-positive pure ocular myasthenia gravis. J Neurol 2006; 253: 659—660.

14.Hatanaka Y., Hemmi S., Morgan M.B. et al. Nonresponsiveness to anticholinesterase agents in patients with MuSK antibody-positive MG. Neurology 2005; 65: 1508—1509.

15.Hoch W., McConville J., Helms S. et al. Autoantibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med 2001; 7: 365—368.

16.Jha S., Xu K., Maruta T. et al. Myasthenia gravis induced in mice by immunization with the recombinant extracellular domain of rat muscle-spe- cific kinase (MuSK). J Neuroimmunol 2006; 175: 107—117.

17.Kuwabara S., Nemoto Y., Misawa S. et al. Anti-MuSK positive myasthenia gravis: neuromuscular transmission failure in facial and limb muscles. Acta Neurol Scand 2007; 115: 126—128.

18.Lauriola L., Ranelletti F., Maggiano N. et al. Thymus changes in antiMuSK

— positive and negative myasthenia gravis. Neurology 2005; 64: 536—538.

19.Lavrnic D., Losen M., Vujic A. et al. The features of myasthenia gravis with auto antibodies to MuSK. J Neurol Neurosurg Psychiat 2005; 76: 1099— 1102.

cause of myasthenic symptoms? Neurology 2004; 62: 1945—1950.

32.Shigemoto K., Kubo S., Maruyma N. et al. Induction of myasthenia by immunization against muscle—specific kinase (MuSK). J Neuroimmunol 2006; 116: 1016—1024.

33.Shiraishi H., Motomura M., Yoshimura T. et al. Acetylcholine receptor loss and postsynaptic damage in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Ann Neurol 2005; 57: 289—293.

34.Stickler D.E., Massey J.M., Sanders D.B. MuSK antibody-positive myasthenia gravis: clinical and electrodiagnostic patterns. Clin Neurophisiol 2005; 116: 2065—2068.

35.Vincent A., Letie M.I. Neuromuscular junction autoimmune disease: mus- cle—specific tyrosine kinase antibodies and treatment myasthenia gravis. Curr Opin Neurol 2005; 18: 519—525.

36.Vincent A., McConville J., Farrugia M.E., Newsom-Davis J. Seronegative myasthenia gravis. Semin Neurol 2004; 24: 125—133.

37.Wolfe G.I., Oh S.J. Clinical phenotype of muscle—specific tyrosine kinase antibody-positive myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 2008; 1132: 71—75.

38.Yeh J.-H., Chen W.-H., Chiu H.-C. et al. Low frequency of MuSK antibody in generalized seronegative myasthenia gravis among Chinese. Neurology 2004; 62: 2131—2132.

39.Zhou I., McConville J., Chaudhry V. Clinical comparison of muscle-specific tyrosine kinase (MuSK) antibody-positive and -negative myasthenic patients. Muscle & Nerve 2004; 30: 55—60.