Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_05_033

вивающийся из-за необходимости ухода за этими больными и совместного проживания с ними, как высокий или очень высокий, а примерно треть из них имеют признаки депрессии. Появление стресса у ухаживающего лица особенно тесно связано с наличием поведенческих нарушений у больных и необходимостью принятия решения о помещении их опекаемого в стационар. По данным отчета указанной ассоциации [2], у непосредственно ухаживающих за больными лиц нарушения здоровья более выражены по сравнению с другими членами семьи. У них отмечаются значительные гормональные стрессовые сдвиги, снижен иммунитет, медленнее заживают раны, более выражена сердечно-сосудистая патология (гипертония и ишемическая болезнь сердца), имеются признаки ускоренного старения, в том числе на генетическом уровне (укорочение теломер).

Всвязи со сказанным актуальность приобрел вопрос

отом, в какой степени лечение пациентов с БА способно оказать позитивное влияние не только на их когнитивное и повседневное функционирование, но и снизить нагрузку (как физическую, так и психологическую) на осуществляющих повседневный уход членов семьи и соответственно улучшить их качество жизни и состояние здоровья.

Целью данного исследования являлась оценка эффективности и безопасности 4-месячного курса терапии ривастигмином у пациентов с психотическими и поведенческими расстройствами при умеренно выраженной деменции, связанной с БА, с учетом динамики показателей нагрузки на лиц, осуществляющих уход за больными.

Материал и методы

Настоящая работа была выполнена как простое, открытое исследование. Обследовали невыборочную группу из 25 пациентов с БА, поступивших на лечение связи с поведенческими или психотическими расстройствами в мужское геронтопсихиатрическое отделение Московской городской клинической психиатрической больницы №15. Им была назначена терапия ривастигмином в течение 12 нед. После выписки из стационара больные продолжали лечение ривастигмином в течение последующих 4 нед в амбулаторных условиях. Таким образом, общая продолжительность лечения была 16 нед.

Критериями включения пациентов в исследование были: диагноз БА, установленный в соответствии с критериями МКБ-10 и соответствующий диагностическим критериям БА NINСS/ADRDA [9] для «вероятной»; возраст от 50 до 95 лет включительно; 2-я стадия деменции по критериям Clinical Dementia Rating (CDR) [11] на момент скринингового визита; оценка по шкале Хачински <5 баллов; оценка по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) в диапазоне от 10 до 18 баллов; наличие нейровизуализационных признаков БА или смешанной (альцгеймеровско-сосудистой) деменции по данным КТ или МРТ, сделанным в период не более 1 года до начала терапии; наличие постоянно проживающего совместно с пациентом ближайшего родственника или другого попечителя, который осуществляет наблюдение и ухаживает за больным; отсутствие противопоказаний к приему препарата внутрь в течение предусмотренного времени; отсутствие показаний к одновременному проведению терапии препаратами, способными исказить результаты исследо-

вания; отсутствие грубого двигательного или сенсорного дефекта или иных нарушений, которые могут затруднить оценку первичных или вторичных переменных.

Критерии исключения: неврологические заболевания

— врожденные и/или приобретенные метаболические энцефалопатии, токсические и лекарственные энцефалопатии, болезнь Паркинсона, мультиинфарктная деменция, инсульт, эпилепсия, инфекционные заболевания, демиелинизирующие и наследственно-дегенеративные заболевания ЦНС; неопластические и/или травматические повреждения головного мозга; системные заболевания; психические болезни; тяжелая органная патология, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет в стадии декомпенсации, другие эндокринные заболевания; алкоголизм и/или лекарственная зависимость; медикаментозная или иная интоксикация; одновременное проведение иной терапии, которая способна исказить результаты исследования или неблагоприятно взаимодействовать с исследуемым препаратом; наличие брадикардии (частота сердечных сокращений <50).

Всем пациентам ривастигмин назначался внутрь. У 21 больного путем титрования доза ривастигмина была доведена до 12 мг в сутки, 4 человека не смогли завершить участие в исследовании из-за нежелательных явлений. При поступлении в стационар 22 больным одновременно

сривастигмином назначалась антипсихотическая терапия: 8 больных принимали тиапридал (до 300 мг в сутки), 5 — сероквель (до 100 мг в сутки), 3 — пропазин (до 150 мг в сутки), 1 — рисполепт (2 мг в сутки), кроме того, 3 больным назначалась сочетанная терапия пропазином и тиапридалом, 1 больной принимал галоперидол и тиапридал, еще 1 пациент — сероквель и тиаптридал.

При поступлении у большинства пациентов было диагносцировано обострение хронических соматических заболеваний, которые могли спровоцировать появление поведенческих и психотических расстройств. Так, у 10 больных, страдающих гипертонической болезнью, при поступлении отмечалось повышение АД до 180—220/100 мм рт.ст., у 5 — повышение уровня сахара в крови и обострение хронического бронхита, а у 6 — обострение хронического пиелонефрита. При выписке из стационара (через 12 нед) соматическое состояние всех больных удалось скомпенсировать. Пациенты с гипертонической болезнью получали эналаприл, амлодипин и метопролол, больные с сахарным диабетом — диабетон и сиофор, пациенты

собострением хронического пиелонефрита лечились уроантисептиками.

Для оценки терапевтической динамики когнитивного функционирования использовались краткая шкала оценки психического статуса — MMSE [6] и когнитивная подшкала шкалы оценки БА — ADAS-Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale—Cognitive subscale [10]), оценка повседневной активности больных проводилась по шкале DAD (Disability Assessment for Dementia [7]), выраженность поведенческих и психотических симптомов деменции оценивалась по специальному нейропсихиатрическому опроснику — NPI (Neuropsychiatric Inventory [4]). Для определения нагрузки на лиц, ухаживающих за больными, применялся опросник RUD (Resource Utilization in Dementia [17]).

Оценка состояния пациентов осуществлялась до начала терапии (0-й день) и к моменту окончания курса лечения ривастигмином — после 16 нед по перечисленным

выше шкалам. Кроме того, состояние пациентов дополнительно оценивалось по когнитивным шкалам MMSE и ADAS-cog к концу 12-й недели лечения, т.е. на момент выписки больного из стационара.

Оценка нагрузки на лиц, ухаживающих за больными в домашних условиях (шкала RUD), проводилась при поступлении больного в стационар и через 4 нед после выписки, т.е. после 16 нед лечения пациента ривастигмином.

Втабл. 1 представлены демографические показатели

ихарактеристика клинического состояния больных к началу исследования, в том числе средне-групповые показатели когнитивного функционирования, повседневной активности и выраженности поведенческих и психотических симптомов деменции.

Статистическая оценка результатов проводилась с использованием программы Statistica, версия 6. Для подтверждения достоверности результатов терапии использовались методы непараметрической статистики — вычисление критерия Вилкоксона (для выборок с любым распределением признаков).

Результаты и обсуждение

В соответствии с общим клиническим впечатлением (шкала CGI) положительный эффект терапии после 16 нед лечения был отмечен у 76% больных, при этом у 28% улучшение было умеренно выраженным; у 12% пациентов изменений состояния не наблюдалось и у 12% состояние оценивалось как минимальное ухудшение.

Улучшение в состоянии больных определялось в большей мере редукцией поведенческих и психотических расстройств и в меньшей степени — улучшением их когнитивного функционирования.

Динамика состояния когнитивных функций пациентов

Достоверное улучшение когнитивного функционирования пациентов по сравнению с исходным уровнем (шкалы MMSE и ADAS-cog) наблюдалось уже к окончанию 12-й недели терапии ривастигмином. На протяжении последующих 4 нед лечения отмечалось нарастание позитивного эффекта в отношении когнитивных функций (табл. 2).

Повседневное функционирование пациентов по шкале DAD

Шкала DAD включает в себя 40 пунктов, оценивающих навыки физического самообслуживания, в том числе прием пищи и лекарств, одевание, уход за собой, а также работа по дому, приготовление еды, передвижение, фи-

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика группы больных к началу исследования

нансовая деятельность и переписка. Суммарный показатель, характеризующий качество повседневной активности больных, достоверно улучшился к моменту окончания терапии (через 16 нед) по сравнению с исходной оценкой.

Достоверно улучшились показатели, отражающие инициативу, планирование и организацию деятельности и успешность в выполнении различных видов бытовой активности деятельности (рис. 1).

Динамика выраженности психотических и поведенческих расстройств

До начала терапии поведенческие и психотические нарушения, оцениваемые по шкале NPI, распределялись в группе больных следующим образом: бредовые расстройства выявлялись у 68% больных (17 человек), галлюцинации — у 24% (6), агрессия и раздражительность — у 84% (21), депрессивные расстройства и тревога — у 64% (16), апатия — у 32% (8), расторможенность — у 36% (9), абберантное моторное поведение и расстройства сна — у 56% (14), расстройства аппетита — у 20% (5) (рис. 2). Заметим, что в большинстве случаев имело место сочетание 2 и более видов нарушений.

Бредовые идеи ущерба, столь характерные для больных старческого возраста, отмечались у 11 больных; 3 больных считали, что в доме живут незваные гости; 2 пациента были убеждены, что их лишили дома и поселили в чужой квартире; 1 больной высказывал бредовые идеи ревности. Галлюцинаторные расстройства были представлены только зрительными галлюцинациями.

Агрессия в поведении у большинства пациентов (17 человек) проявлялась в сопротивлении какой-либо помощи со стороны ухаживающих лиц, так, например, при попытках их переодеть или помыть; 8 пациентов с

Рис. 1. Динамика повседневного функционирования пациентов по шкале DАD (среднегрупповые показатели, баллы).

Светлые столбцы — до лечения; черные — после терапии. * — достоверные различия на уровне р<0,01.

Рис. 2. Распределение больных (в % к общему числу больных) с разными видами поведенческих и психотических нарушений к началу исследования.

1 — бредовые расстройства, 2 — галлюцинации, 3 — агрессия, 4 — депрессия, 5 — тревога, 6 — апатия, 7 — расторможенность, 8 — абберантное моторное поведение, 9 — раздражительность, 10 — расстройства сна, 11 — нарушение аппетита.

Рис. 3. Динамика выраженности поведенческих и психотических расстройств по шкале NPI (улучшение среднегруппового показателя по сравнению с исходной оценкой).

Рис. 4. Распределение ухаживающих за пациентами с БА лиц по возрасту (в % к общему числу ухаживающих).

агрессивным поведением проявляли вербальную агрессию — кричали или ругались на своих близких, у 4 больных агрессия проявлялась в бросании предметов, пинании ногами мебели и хлопании дверьми, и столько же пациентов пытались причинить боль или ударить своих близких.

У подавляющего большинства больных (15 человек) тревога проявлялась беспокойством по поводу предстоящих событий в чувстве напряжения и неуверенности, а у 3 пациентов тревожность появлялась, когда они оставались дома одни.

Раздражительность проявлялась в резких сменах настроения, эмоциональных срывах по незначительным поводам (13 человек). У 11 пациентов отмечались внезапные вспышки гнева, они были капризны и легковозбудимы, выказывали нетерпение, часто вступали в споры с окружающими, с ними было трудно договориться о чем-либо.

Большинство больных с абберантным моторным поведением (11 человек), бесцельно бродили по дому или шагали взад-вперед, при этом 3 пациентов рылись в ящиках, постоянно перебирали вещи в шкафах или теребили пуговицы, полы своей одежды, а 2 больных часто бесцельно надевали и снимали одежду.

К моменту окончания терапии (16-я неделя) установлено достоверное уменьшение выраженности психотических и поведенческих симптомов по суммарному показателю шкалы NPI (рис. 3).

Необходимо подчеркнуть, что к моменту выписки из стационара (12-я неделя) у всех больных удалось значительно снизить дозы психотропных препаратов: тиапридала в среднем с 300 до 100 мг в сутки, пропазина со 150 до 25 мг в сутки, сероквеля с 100 до 25 мг в сутки, а у 5 (20%) пациентов прием антипсихотических средств был полностью прекращен.

Нежелательные явления в период терапии ривастигмином отмечались у 20% больных. Наиболее часто наблюдалось ощущение тошноты в начале терапии или при повышении дозы ривастигмина. У 1 пациента такие явления отмечались на 10-й день лечения (доза 3 мг в сутки) и самостоятельно прошли через 1 день. У другого больного эти симптомы проявились на 14-й день терапии и сопровождались обострением желчнокаменной болезни, из-за чего пациент выбыл из исследования. У 1 пациента тошнота и рвота появились при переходе к дозе 6 мг в сутки (на 30-й день терапии) и продолжались 7 дней, затем пациент отказался от приема препарата.

У 1 больного на 21-й день терапии ривастигмином (доза 3 мг в сутки) в течение 5 дней наблюдалось урежение числа сердечных сокращений и появление болей в области сердца, в связи с чем пациент выбыл из исследования. Еще у 1 пациента при переходе к дозе 9 мг в сутки (60-й день терапии) появились боли в правом подреберье и эпигастральной области, у него было диагностировано обострение хронического панкреатита, вследствие чего исследование было прекращено.

Изменение нагрузки на лиц, ухаживающих за пациентами с деменцией в связи с терапией ривастигмином

Поскольку уход за больными, страдающими деменцией, сопровождается большой стрессовой и физической нагрузкой на ухаживающих лиц, важно было оценить, может ли применение ривастигмина у данной категории пациентов облегчить нагрузку, связанную с уходом за ними.

Уход за больными, включенными в настоящее исследование, осуществляли супруги пациентов (11 человек) и дети (14) в возрасте от 32 до 79 лет (средний — 55,7±2,8 года). Все лица, ухаживающие за больными, проживали совместно с ними, их возрастное распределение показано на рис. 4.

Среднегрупповой показатель временнóй нагрузки на лиц, ухаживающих за больными — времени, которое они тратили на уход и присмотр (по шкале RUD) до начала лечения составлял 12,4 ч в день (табл. 3). К моменту окончания терапии этот показатель сократился на 28,9%. При этом время, затрачиваемое собственно на уход и обслуживание больных, изменилось незначительно, а основная

7.Gelinas I., Gauthier L., McIntyre M. Development of a functional measure for persons with Alzheimer’s disease: the Disability Assessment for Dementia. Am J Occupational Ther 1999; 53: 471—481.

8.Mahoney R., Regan C., Katona C. Anxiety and depression in family caregivers of people with Alzheimer disease: the LASER-AD study. Am J Geriat Psychiat 2005; 13: 795—801.

9.McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer`s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer`s disease. Neurology 1984; 146: 939—944.

10.Mohs R.C., Cohen L. Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS). Psychopharmacol Bull 1988; 24: 627—628.

11.Morris J.C. The Clinical dementia rating (CDR). Current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412—2413.

12.Sink K.M., Covinsky K.E., Barnes D.E. Caregiver characteristics are associated with neuropsychiatric symptoms of dementia. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 796—803.

13.Slattum P.W., Johnson M.A. Caregiver burden in Alzheimer’s disease. Consult Pharm 2004; 19: 352—362.

14.Takechi H., Yamada H., Sugihara Y., Kita T. Behavioral and psychological symptoms, cognitive impairment and caregiver burden related to Alzheimer’s disease patients treated in an outpatient memory clinic [in Japanese]. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2006; 43: 207—216.

15.Travis S.S., Kao H.F., Acton G.J. Helping family members manage medication administration hassles. J Psychiat Ment Health Nurs 2005; 43: 13—15.

16.Valle-Jones C., O’Hara J., O’Hara H. Comparative clinical trial of the tolerability, patient acceptability and efficacy of two transdermal glyceryl trinitrate patches (‘Deponit’ 5 and ‘Transiderm Nitro’ 5) In patients with angina pectoris. Curr Med Res Opin 1989; 11: 331—339.

17.Wimo A., Nordberg G. Validity and reliability of assessments of time. Comparisons of direct observations and estimates of time by the use of the resource utilization in dementia (RUD)-instrument. Arch Gerontol Geriat 2007; 4: 1: 71—81.