Журнал неврологии и психиатрии / 2010 / NEV_2010_05_017

Астенические расстройства являются одними из наи-

одним из клинических проявлений ряда психических за-

более распространенных синдромов в клинической прак-

болеваний [13, 15].

тике психиатра, невролога и терапевта [2, 5, 13—15]. По

В практике невролога наиболее часто встречается

данным А.С. Аведисовой и Д.В. Ястребова [2], у 30% па-

психогенная астения, сочетающаяся с вегетативной дис-

циентов астенические расстройства являются определяю-

функцией. Подобным пациентам обычно ставится диа-

щими в клинической картине. Астения может наблюдать-

гноз вегетативной дистонии или психовегетативного син-

ся в рамках хронических соматических заболеваний, быть

дрома (ПВС).

симптомом неврологических заболеваний, сопровождать

Указанным синдромом называют полисистемные ве-

периоды реконвалесценции после перенесенных бакте-

гетативные нарушения, в происхождении которых основ-

риальных или вирусных инфекций, быть продромом или

ную роль играют неврологические расстройства [4, 5].

© Коллектив авторов, 2010

e-mail: yahno@mmascience.ru

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2010;110:5:17

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

17

18

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

ЛЕЧЕНИЕ АСТЕНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В исследование были включены 795 пациентов. Кри-

прессии (HADS); анкета нарушений ночного сна из 6 пунк-

терии их включения были следующие: 1) наличие ПВС с

тов, по которой оценивается время засыпания, продолжи-

доминированием жалоб астенического характера; 2) воз-

тельность сна, ночные пробуждения, сновидения, каче-

раст от 18 до 60 лет. Критерии исключения: 1) текущий

ство сна, качество пробуждения в диапазоне от 5 (отсут-

большой депрессивный эпизод, биполярное расстрой-

ствие нарушений) до 1 балла (наибольшие нарушения),

ство, шизофрения; 2) органические заболевания нервной

сумма баллов более 22 — отсутствие расстройств сна, от 22

системы; 3) пароксизмальные вегетативные расстройства

до 18 баллов — умеренные нарушения сна, менее 18 бал-

(панические атаки, обмороки, другие вегетативные кри-

лов — выраженные нарушения сна [5]; анкета дневной

зы); 4) лекарственная, алкогольная или иные зависимо-

сонливости Epworth из 8 пунктов, позволяющая оценивать

сти; 5) хронические соматические заболевания в стадии

дневную сонливость в разных жизненных ситуациях [5];

обострения; 6) беременность или лактация; 7) депрессия по

опросник качества жизни, состоящий из 8 визуальных ана-

шкале Бека (19 баллов и более); 8) прием психотропных

логовых шкал, направленных на оценку физической ак-

препаратов и средств с психостимулирующим эффектом.

тивности, удовлетворенности жизненной ситуацией, кон-

Все пациенты подписали информированное согла-

троля над эмоциями, представлений о будущем, настрое-

сие.

ния, отношений с супругом, социальных контактов, об-

По МКБ-10 пациенты соответствовали диагностиче-

щую самооценку; каждая шкала градуирована от 0% — от-

ским критериям «Неврастения» (F48.0).

сутствие изменений до 100% — максимальная неудовлет-

Выбыли из исследования 6 (0,8%) пациентов в связи с

воренность. Общий показатель, отражающий степень

нежелательными явлениями и 13 (1,6%) из-за других при-

снижения качества жизни, определяется по сумме про-

чин (беременность, переезд, неуточненные причины и

центов, разделенной на число шкал; структурированная

т.д.). Полностью закончили курс лечения и катамнестиче-

шкала регистрации побочных эффектов (UKU).

ское обследование 776 (98%) больных. Исключены из по-

Статистическая обработка осуществлялась с помо-

следующего анализа в связи с несоответствием протоколу

щью программы Statistica 6.0 для Windows1.

исследования 48 (6%) пациентов. Таким образом, в окон-

Началу активной монотерапии ладастеном предше-

чательный анализ вошли данные 728 (91,6% из включен-

ствовал 7-дневный период отмены ранее применявшихся

ных в исследование) больных. В их числе были 69,2% жен-

психотропных средств. Начальная суточная доза ладасте-

щин и 30,8% мужчин. Средний возраст больных —

на составляла 50 мг (2 раза в день утром и днем). В даль-

38,7±10,7 года. Преобладали пациенты трудоспособного

нейшем доза по решению врача могла быть увеличена до

возраста от 30 до 49 лет (56,3%), и практически равным

100 мг в сутки. Длительность лечения составляла 28 дней.

было соотношение больных молодого (от 18 до 29 лет) и

Состояние больных оценивалось по всем шкалам до на-

старшего (от 50 до 60 лет) возрастов (24 и 20% соответ-

чала терапии (базовый визит), на 7, 14 и 28-й дни лече-

ственно). Средний возраст пациентов к периоду начала

ния, а также через 1 мес после отмены терапии (катамне-

заболевания был 34,6±11,2 года. Заболевание начиналось

стическое обследование). Кроме того, на 3-й день приема

в детском и юношеском возрасте — по 9%, после 50 лет —

препарата пациент самостоятельно оценивал свое состоя-

в 11% случаев, у остальных пациентов дебют приходился

ние по шкалам астении, ВАШ, дневной сонливости и

на период от 20 до 49 лет. Длительность заболевания в из-

PGI.

ученных случаях была 3,9±5,2 года с большим разбросом,

Результаты

от минимального (менее 1 года) до максимального

(30 лет).

Состояние больных до лечения

У 55,1% пациентов были выявлены сопутствующие

хронические соматические заболевания вне обострения с

У всех пациентов доминирующими жалобами были

преобладанием артериальной гипертензии и заболеваний

астения и различные проявления вегетативной дистонии

желудочно-кишечного тракта.

— колебания АД, тахикардия, ощущение нехватки возду-

Для количественной оценки отдельных показателей

ха, несистемное головокружение, липотимические состо-

использовался ряд шкал: шкала общего клинического впе-

яния, головные боли, тошнота; 33% больных предъявляли

чатления (CGI), позволяющая количественно оценивать

также жалобы на нарушения сна.

терапевтическую эффективность препарата по тяжести

Факторы, которые провоцировали обострение основ-

состояния (CGI-S) и его динамике (CGI-I) [19]. Респон-

ных проявлений заболевания представлены в табл. 1. Об-

дерами признавались пациенты с оценкой по CGI-S и

ращает на себя внимание их многочисленность. Домини-

CGI-I от 1 до 3 баллов; шкала общего впечатления пациен-

ровали эмоциональный стресс, субъективные нарушения

та (PGI), где 1 балл соответствовал выраженному улуч-

ночного сна и умственное перенапряжение. У 60% паци-

шению состояния, а 7 баллов — сильному ухудшению со-

ентов выявлены 4 провоцирующих факторов и более, и

стояния; шкала оценки вегетативных расстройств [16];

только у 4,8% — 1 фактор или их отсутствие. Среди облег-

шкала астении MFI-20, которая позволяет оценивать ко-

чающих состояние факторов основными были продолжи-

личественно общую тяжесть астении и ее различных под-

тельный отдых — у 74% больных и ночной сон — у 67%,

типов [20]. Шкала состоит из 20 утверждений, отражаю-

реже в качестве таких факторов были прием пищи — у

щих: общую астению, пониженную активность, снижение

30% больных, короткий отдых — у 28% и прием алкоголя

мотивации, физическую астению и психическую астению.

— у 14%. У подавляющего большинства пациентов (68%)

Каждый пункт оценивается в диапазоне от 1 до 5 баллов,

наблюдалось от 2 до 3 облегчающих состояние факторов,

кроме того применялись визуальная аналоговая шкала

а у 23% или их полное отсутствие, или 1 фактор. Отметим,

астении (ВАШ), согласно которой 0 баллов соответство-

вал отсутствию усталости, 10 баллов — максимальной сте-

пени усталости; госпитальная шкала оценки тревоги и де-

1Математическая обработка проводилась Д. Бесковой.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

19

20

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

Период

Подшкалы

общая

пониженная

снижение

физическая

психическая

сумма

обследования

астения

активность

мотивации

астения

астения

баллов

Базовый визит

15,1±3,2

13,2±3,5

10,9±3,5

13,0±3,3

11,9±3,8

64,0±14,0

3-й день лечения

13,5±3,5*

12,1±3,5*

10,2±3,3*

12,1±3,4*

11,0±3,78

58,9±14,5*

7-й день лечения

11,8±3,3**

10,7±3,3**

9,0±2,9**

10,8±3,0**

9,7±3,3**

52,0±13,2**

14-й день лечения

10,0±3,1**

9,1±3,3**

8,0±2,8**

9,4±2,9**

8,5±3,1**

45,0±13,3**

28-й день лечения

8,3±3,0**

7,8±3,1**

7,1±2,7**

8,1±2,8**

7,5±2,9**

39,0±12,9**

Катамнестичесое об-

7,8±3,0**

7,3±2,9**

6,8±2,5**

7,6±2,8**

7,1±3,0**

36,7±12,6**

следование

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

21

Состояние сна

Общий балл

Базовый

7-й день

14-й день

28-й день

Катамнестическое

визит

лечения

лечения

лечения

исследование

Сон не нарушен

более 22

96

23,1**

44,2**

61,5**

66,2**

Умеренные расстройства

18—22

45,1

55,0*

49,1

35,5*

31,7**

Выраженные расстройства

менее 18

45,3

21,9**

6,7**

3,0**

2,1**

Субшкала

Ответы больных «плохо», «очень плохо»

Базовый визит

7-й день

14-й день

28-й день

Катамнестическое

лечения

лечения

лечения

исследование

Время засыпания

33,3

14,6*

3,6*

1,5*

0,8*

Продолжительность сна

24,6

9,2*

2,5*

2,2*

1,5*

Ночные пробуждения

36,4

15,4*

7,0*

3,4*

2,3*

Сновидения

25,8

13,5*

5,5*

3,2*

1,9*

Качество сна

30,0

10,8*

2,1*

0,9*

1,2*

Качество пробуждения

46,9

21,8*

7,9*

3,3*

3,7*

Степень

Балл

Базовый

3-й день

7-й день

14-й день

28-й день

Катамнестическое

сонливости

визит

лечения

лечения

лечения

лечения

исследование

Нет сонливости

0

0,4

1,1**

1,6***

6,7***

12,3***

13,3***

Легкая

1—7

33,5

48,5***

61,8***

71,6***

75,7***

76,9***

Умеренная

8—15

55,5

45,1***

34,5***

20,6***

11,5***

9,3***

Выраженная

более 16

10,6

5,3***

2,1***

1,1***

0,5***

0,5***

стоверности (р<0,001), уже начиная с 3-го дня терапии

Под влиянием терапии отмечена быстрая и значимая

(рис. 4). В ходе терапии процент больных с умеренной и

редукция (р<0,001 по сравнению с базовым визитом)

выраженной сонливостью достоверно снижается и, на-

проявлений вегетативной дистонии, которая продолжа-

против, доля больных без сонливости или с легкими ее

лась в течение всего периода лечения. Изменения

проявлениями значимо возрастает (табл. 8).

балльной оценки по анкете вегетативной дисфункции

22

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

Выраженность заболевания

Базовый

7-й день

14-й день

28-й день

Катамнестическое

визит

лечения

лечения

лечения

исследование

Здоров

-

0,6*

6,6***

29,4***

49,1***

Пограничное состояние

0,7

9,8 *

26,1***

32,6**

26,9**

Легко болен

42,4

54,4*

52,7***

32,6***

19,8***

Болезнь средней тяжести

52,3

34,1*

14,4***

5,3***

4,2***

Тяжело болен

4,5

1,1*

0,1***

—

—

были следующими: базовый визит — 38,6±13,0; 7-й день

ли категориям «здоров» либо «пограничное состояние».

лечения — 31,0±13,2; 14-й день лечения — 24,1±13,0; 28-й

При сравнении средних значений по шкале CGI-S стати-

день лечения — 18,2±12,4 и в периоде катамнеза —

стически значимое улучшение (р≤0,05) достигается на 1-й

16,7±12,3. Вегетостабилизирующий эффект был стойким,

неделе терапии. Среднее значение баллов по шкале CGI-S

о чем свидетельствуют и приведенные данные,

при базовом визите составляло 3,6; через 1 нед терапии —

относящиеся к периоду катамнестического исследования.

3,0; через 2 нед — 3,0; к окончанию терапии — 2,1; по дан-

Качество жизни пациентов оценивалось трижды: до

ным катамнестического исследования — 1,8.

начала терапии, по окончании лечения и катамнестиче-

Определение числа (в %) респондеров проводилось на

ски — через 1 мес. К концу лечения выявлено статистиче-

основе сопоставления оценок шкал CGI и PGI (табл. 10).

ски достоверное уменьшение степени неудовлетворенно-

Уже на 3-й день терапии 48,4% пациентов отмечали улуч-

сти качеством жизни, как суммарного процента, так и по-

шение самочувствия и могли быть отнесены к респонде-

казателей каждой из 8 шкал опросника (рис. 5). Эти из-

рам. Через 1 нед терапии к респондерам, по данным PGI,

менения свидетельствовали об улучшении всех сторон

отнесены 82,4%, а по показателям CGI — 83,1% больных.

жизнедеятельности пациента. Важно, что улучшение ка-

Обращает на себя внимание согласованность субъектив-

чества жизни зафиксировано и через 1 мес после оконча-

ных оценок пациента и объективных оценок врача. Стати-

ния терапии по сравнению с последним днем лечения, что

стически значимое увеличение доли респондеров по шкале

доказывает стойкость полученного эффекта.

общего клинического улучшения CGI-I достигалось после

Динамика показателей по шкале общего клиническо-

2 нед терапии ладастеном по сравнению с 1-й неделей. Хотя

го впечатления врача (CGI-S) представлена в табл. 9. Уже

доля респондеров достоверно снижалась на катамнестиче-

на 1-й неделе терапии достоверно увеличивается доля па-

ском визите по сравнению с днем окончания терапии, од-

циентов с более легкой степенью выраженности заболева-

нако это снижение составляло лишь 5,8%.

ния и, напротив, уменьшается в категориях «болезнь

Выявленные в ходе терапии нежелательные явления

средней тяжести» и «тяжело болен». Причем эти измене-

были отмечены у 23 (3%) больных. При этом потребова-

ния выявлялись во все дни терапии. По данным катамне-

лось снижение дозы препарата в 4 (0,5%) случаях. Только

стического исследования, 76% пациентов соответствова-

6 (0,8%) больным препарат пришлось отменить (табл. 11).

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

23

Период обследования

PGI

CGI-I

3-й день

48,4

Не оценивался

7-й день

82,4*

83,1

14-й день

91,6*

94,4*

28-й день

93,0*

96,6*

Катамнестическое исследование

74,8*

90,8*#

Симптом

Число случаев

Связь с приемом ладастена

Коррекция

Сонливость

7

возможная (3)

снижение дозы (2)

вероятная (4)

отмена (1)

Головная боль

5

маловероятная (1) возможная (3)

коррекция не проводилась

вероятная (1)

Трудности засыпания

4

маловероятная (1) возможная (1)

отмена (1)

вероятная (2)

Рассеянность внимания

2

возможная (2)

снижение дозы (1)

Тошнота, рвота

2

вероятная (2)

отмена (1)

Ухудшение ночного сна

2

возможная (2)

коррекция не проводилась

Раздражительность

1

возможная (1)

то же

Головокружение

1

вероятная (1)

«»

Повышение АД

1

вероятная (1)

отмена (1)

Кардиалгии

1

несвязанная (1)

отмена (1)

Аллергические реакции

1

вероятная (1)

отмена (1)

Боли в эпигастрии

1

возможная (1)

назначение но-шпы (1)

Сухость во рту

1

возможная (1)

коррекция не проводилась

Диарея

1

маловероятная (1)

то же

Возбуждение

1

возможная (1)

снижение дозы (1)

24

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

Симптом

Нарушения

VFI-20

Сонливость

ВАШ

Тревога

Депрессия

Вегетативная

Качество

сна

HADS

HADS

дистония

жизни

Нарушения сна

—

–0,5

–0,2

–0,5

–0,5

–0,4

–0,4

–0,5

Астения по MFI-20

–0,2

0,4

—

0,4

0,2

0,3

0,2

0,4

Сонливость

–0,2

0,4

—

0,4

0,2

0,3

0,2

0,4

Астения по ВАШ

–0,5

0,6

0,4

—

0,3

0,5

0,2

0,5

Тревога по HADS

–0,5

0,4

0,2

0,3

—

0,5

0,5

0,6

Депрессия по HADS

–0,4

0,5

0,3

0,5

0,5

—

0,3

0,6

Вегетативная дистония

–0,4

0,3

0,2

0,2

0,5

0,3

—

0,4

Качество жизни

–0,5

0,5

0,4

0,5

0,6

0,6

0,4

—

Обсуждение

влиянием препарата является, по-видимому, вторичным

по отношению к снижению астенических расстройств и

Проведенное исследование показало, что ладастен

соответствующему повышению активности в период

является эффективным препаратом для лечения астени-

бодрствования.

ческих расстройств, входящих в структуру ПВС. Доля рес-

Терапия ладастеном приводит к значимому повыше-

пондеров в общей выборке составила 76,0% по данным

нию качества жизни больных: повышаются физическая

CGI-S и 90,8% по шкале CGI-I. Антиастеническое дей-

активность, удовлетворенность жизненной ситуацией, са-

ствие ладастена распространяется на все составляющие

мооценка, контроль над эмоциями, видение будущего,

астенического синдрома: общую астению, пониженную

настроение, межличностные контакты и социальная ак-

активность, снижение мотиваций, физическую и психи-

тивность. Выявлено, что улучшение качества жизни опре-

ческую астению. При этом оно наступает очень быстро —

деляется не только по завершении терапии, но и нарастает

на 3-й день лечения, сохраняясь не только в течение всего

через 1 мес после отмены препарата, что свидетельствует о

периода терапии, но и через 1 мес после окончания. Так-

стабильности

достигнутого терапевтического эффекта.

же установлена эффективность ладастена в отношении

Эффективность ладастена подтверждается общим клини-

расстройств тревожно-депрессивного спектра, которая

ческим впечатлением врача и самооценкой своего само-

появлялась к концу 1-й недели лечения и оставалась ста-

чувствия пациентом. При этом отмечена высокая согла-

бильной вплоть до периода катамнестического исследова-

сованность субъективных и объективных оценок резуль-

ния. Весьма важен выявленный вегетостабилизирующий

татов терапии в ходе лечения, что в совокупности с хоро-

эффект ладастена, который преимущественно связан с

шей переносимостью препарата позволяет прогнозиро-

его анксиолитическими свойствами, что подтверждается

вать высокую комплаентность больных при лечении лада-

сильными корреляционными связями между вегетатив-

стеном.

ными и тревожными расстройствами. Данные корреляци-

Нежелательные явления наблюдались только у 3%

онного анализа показывают, что снижение выраженности

больных и лишь 0,8% требовали отмены препарата.

субсиндромальных депрессивных расстройств, скорее

Серьезных нежелательных явлений не зафиксировано.

всего, связано с купированием астении. Под влиянием ла-

Это свидетельствует об очень хорошей переносимости и

дастена нормализовался также цикл сон—бодрствование,

безопасности ладастена.

что проявлялось уменьшением дневной сонливости и

Таким образом, по результатам исследования ЭТАП,

улучшением ночного сна. Следует подчеркнуть,что поло-

установлено, что клиническая эффективность ладастена

жительный эффект распространялся на все основные ха-

проявляется

антиастеническими, анксиолитическими,

рактеристики ночного сна (улучшалось качество сна и со-

вегетостабилизирующими свойствами, нормализацией

стояние после утреннего пробуждения), он отмечался на

цикла сон—бодрствование и повышением качества жизни

всем протяжении терапии и сохранялся в катамнестиче-

пациентов. Ладастен в суточной дозе от 50 до 100 мг явля-

ском периоде. Следует отметить, что ни один больной за

ется высокоэффективным, хорошо переносимым и безо-

весь период наблюдения не прибегал к приему снотвор-

пасным препаратом с широким спектром клинического

ных препаратов, что ранее наблюдалось, по данным анам-

действия и может быть рекомендован для лечения астени-

неза, у большинства больных. Улучшение ночного сна под

ческих расстройств в неврологической практике.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010

25

ская концепция анксиоселективного эффекта. Вестн РАМН

fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess

1998;11:3—10.

fatigue. J Psychosomat Res 1995;39:5:315—325.

13. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология. М: МИА 2005;784.

26

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2010