Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
16
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
232.41 Кб
Скачать

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца на стационарном этапе реабилитации в зависимости от особенностей терапевтического контакта с врачом

И.А. МЕЛЕНТЬЕВ

Psychological features of patients with coronary heart disease in an in-patient stage of rehabilitation depending on therapeutic contact with the physician

I.A. MELENTYEV

Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой — проф. А.С. Мелентьев), Москва

Психологическое реагирование больного на соматиче- ское заболевание во многом определяется такими полярными личностными свойствами, как синтонность или дистонность по отношению к его проявлениям [7]. В основе этой дифференциации лежит наличие или отсутствие восприятии больного целостного образа болезни. Позиция больного «у меня есть болезнь» расценивается как эго-дистонная, а позиция «я болен» — как эго-синтонная. В случае дистонной позиции симптомы болезни противопоставлены «я» и воспринимаются как объект борьбы или проблема, с которой необходимо справиться, а при синтонной позиции проявления заболевания переживаются как измененное состояние самого «я», подверженное страданию болеющее тело [5]. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) дистонная позиция хотя и может сочетаться с переоценкой тяжести своего состояния, но всегда выражается стремлением к скорейшему выздоровлению, обычно не сопровождаясь выраженными ангинозными проявлениями, а синтонной позиции соответствует частая манифестация тяжелых сердечных приступов с характерным для них обостренным восприятием телесного дискомфорта [6].

Поэтому дистонная позиция у больных ИБС рассматривается как более предпочтительная в свете задач реабилитации. С этой точки зрения требуют изучения факторы, влияющие на представление больного о позиции врача по отношению к нему и его заболеванию: «человек болен» или «у человека есть болезнь» [4]. Эти врачебные позиции различаются, как и рассмотренные позиции пациентов, по основанию синтонность/дистонность, характеризуя участливый или отстраненный тип отношения к больному как страдающему субъекту или объекту диагностических исследований и терапевтических вмешательств.

Целью исследования было изучение особенностей психологического статуса и его динамики у больных ИБС в зависимости от их позиций по отношению к болезни («я болен»/«у меня есть болезнь») и позиций, приписываемых врачу («человек болен»/«у человека есть болезнь»).

Материал и методы

Позиции больных и их представления о позициях вра- чей изучались с помощью анкетирования, дополненного психометрическим исследованием, у 238 мужчин в возрасте 57,73±4,32 года, госпитализированных с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ) и переживших пребывание в бло-

© И.А. Мелентьев, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:69—72

ке кардиореанимации московской городской клинической больницы ¹4. В исследование включались пациенты без психической и неврологической патологии в анамнезе и в период наблюдения в стационаре.

Группу ИБС, по данным клинико-инструментального и лабораторного обследования, составили 55 больных нестабильной стенокардией (НС) и 183 больных с инфарктом миокарда (ИМ). У 93 больных ИМ протекал в неосложненной форме (ИМ неосл.), у 90 — с осложнениями (ИМ осл.). Психометрия проводилась на 3—5-е и 20—25-е сутки лече- ния в стационаре с помощью компьютерных психодиагностических систем СМОЛ-Эксперт и МЕДИТЕСТ, включая оценку показателей теста Сокращенный многопрофильный опросник для исследования личности (СМОЛ) [2], Шкалы враждебности (ШВ) [3] и шкалы качество жизни (КЖ) [1]. Выбор из четырех пунктов анкеты позиционных сочетаний (АПС) двух, отвечающих на вопросы о собственной позиции больных («я болен» или «у меня есть болезнь») и о сложившемся у них впечатлении о позиции врача («человек болен» или «у человека есть болезнь») осуществлялся при повторном тестировании.

Статистический анализ включал использование критерия Пирсона с учетом поправки Йетса (χ2), t-критерия Стъюдента и F-критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Применение АПС показало, что разные больные давали различные оценки позициям одних и тех же врачей. Тем самым ответы больных могли зависеть от их психосомати- ческого состояния, влияющего на характер контактов с вра- чом. Результаты АПС распределились следующим образом (табл. 1). У больных ИБС чаще встречалась дистонная пози-

ция, в первую очередь за счет больных НС и ИМнеосл., а у больных ИМîñë. дистонная позиция отмечалась достоверно

реже, чем синтонная. С нарастанием тяжести соматических нарушений в обследованных группах (HC—ИМнеосл.—ÈÌîñë.) количество больных с синтонной позицией («я болен») увеличивалось, а с дистонной («у меня есть болезнь») — уменьшалось. Наиболее часто больными приписывалась врачу дистонная позиция («у человека есть болезнь»). Ее преобладание над предполагаемой у врача синтонной позицией («че- ловек болен») было достоверным у больных ИБС, в первую очередь за счет группы НС.

Синтонная позиция приписывалась врачу больными

НС достоверно реже, чем больными ИМнеосл. è ÈÌîñë., при этом достоверных отличий по атрибутируемым врачу пози-

циям не выявлялось как между группами ИМнеосл. è ÈÌîñë. вариантах, так и внутри каждой из этих групп. Это наблю-

дение может означать, что больные НС, общаясь с соседя-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

69

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Таблица 1. Распределение (в %) собственных синтонных/дистонных позиций у больных ИБС и сложившихся у них представлений о соответствующих позициях врача в зависимости от клинической формы заболевания

 

 

Собственная позиция

 

Сложившееся у больного

 

 

 

 

представление

 

 

 

больного

 

 

 

 

 

о позиции врача

 

 

 

 

 

 

 

Kлинические группы и

 

 

 

p (χ2)

 

 

p (χ2)

n

синтонная/дистонная

синтонная/дистонная

количество больных в них

 

 

 

«ó ìåíÿ åñòü

 

«человек

«у человека

 

 

 

«я болен»

 

åñòü

 

 

 

болезнь»

 

болен»

 

 

 

 

 

болезнь»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ÈÁÑ

238

37,82

62,18

0,001

41,18

58,82

0,005

ÍÑ

55

12,73

87,27

0,001

23,64

76,36

0,001

ÈÌнеосл.

93

31,18*

68,82*

0,002

47,31*

52,69*

í.ä

ÈÌîñë.

90

60,00** #

40,00** #

0,036

45,56**

54,44**

í.ä

Примечание. Здесь и в табл. 2—5: н.д — недостоверные различия внутри групп. Здесь и в табл. 2 достоверные (p<0,05) отличия групп: * — ИМнеосл. îò ÍÑ, ** — ÈÌîñë. îò ÍÑ, # — ÈÌîñë. îò ÈÌнеосл.

Таблица 2. Распределение (в %) сочетаний собственных и приписываемых врачу синтонных/дистонных позиций у больных ИБС в зависимости от клинической формы заболевания

 

 

Синтонная позиция

 

Дистонная позиция больного

 

 

 

больного «я болен»

 

«у меня есть болезнь»

 

 

 

 

 

 

 

 

Kлинические

 

представление больного

 

представление больного о позиции врача

 

 

о позиции врача

 

 

группы

 

p (χ2)

 

 

p (χ2)

n

 

 

 

 

и количество

«человек

«у человека

 

«человек

 

 

«у человека

 

больных в них

 

болен»

есть болезнь»

 

болен»

 

 

 

есть болезнь»

 

 

 

(синтонный

(синтонно-

 

(дистонно-

 

 

 

 

(дистонный

 

 

 

параллелизм

дистонная

 

синтонная

 

 

 

 

параллелизм позиций)

 

 

 

позиций)

диссоциация)

 

диссоциация)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ÈÁÑ

238

23,53

14,29

0,041

44,54

17,65

0,001

ÍÑ

55

5,45

7,27

í.ä

69,09

18,18

0,001

ÈÌнеосл.

93

21,51*

9,68

í.ä

43,01*

25,81

í.ä

ÈÌîñë.

90

36,67**

23,33**

í.ä

31,11**

8,89#

0,005

ми по палате, имевшими примерно такую же симптоматику, но другой установленный диагноз — ИМ, ожидают дополнительной объективизации своего состояния и подробных разъяснений врачебной концепции, тогда как врачи уделяют сравнительно большее время и внимание более тяжелым по соматическому статусу больным ИМ.

Типология соотношений собственных позиций больных и позиций, приписываемых врачу, представлена в четырех вариантах сочетаний (табл. 2). Сочетание синтонной позиции больного с аналогичной приписываемой врачу условно обозначено как синтонный параллелизм, а сочетание дистонной позиции больного с аналогичной приписываемой врачу — как дистонный. Сочетание синтонной позиции больного «я болен» с приписываемой врачу дистонной позицией «у человека есть болезнь» обозначено как синтонно-дис- тонная диссоциация, а сочетание дистонной позиции больного с приписываемой врачу синтонной позицией — как дистонно-синтонная.

Преобладающим при ИБС является дистонный параллелизм, частота которого убывает в клинических группах по мере нарастания тяжести соматических нарушений у

больных (HC—ИМнеосл.—ÈÌîñë.), тогда как частота синтонного параллелизма и синтонно-дистонной диссоциации в этих

же группах возрастает. Дистонно-синтонная диссоциация не связана с тяжестью соматических нарушений, поскольку встре- чается в группе ИМнеосл.чаще, чем в группах НС и ИМîñë..

Выделенные варианты позиционных параллелизмов и диссоциаций различались по результатам теста СМОЛ на 3— 5-е сутки лечения (табл. 3). Наиболее высокими показателями теста СМОЛ отличались больные, позиционные сочетания которых имели в основе синтонную позицию по отношению к болезни. Усредненные личностные профили больных с синтонным параллелизмом и с синтонно-дистонной диссоциацией, по заключению системы СМОЛ-эксперт, характеризовали такие общие признаки, как повышенное внимание к своим ощущениям, озабоченность состоянием здоровья, неудовлетворенность, недооценка своих возможностей, фиксирование на неудачах и неверие в успех. При этом больные с синтонно-дистонной диссоциацией достоверно отличались от больных с синтонным параллелизмом повышением показателей по шкалам: F, 1, 2, 3, 6, 7, 8 и 9-й. По заключению системы СМОЛ-эксперт, больные с синтонным параллелизмом отличались искренностью, самокритичностью, чувством ответственности, скромностью, стремлением к уединению и склонностью избегать конфронтации с окружающими. Больных с синтонно-дистонной диссоциацией характеризовали напряженность, честолюбие, повышенная чувствительность к критике, обидчивость, эгоистичность, подозрительность, сложности в общении с окружающими.

У больных с дистонным параллелизмом были достоверно выше показатели теста СМОЛ по шкалам F и 2-й, а также достоверно ниже показатели по шкале К, чем у боль-

70

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Таблица 3. Показатели теста СМОЛ на 3—5-е сутки лечения больных ИБС в зависимости от сочетаний из собственных и приписываемых врачу синтонных/дистонных позиций (баллы)

 

Синтонный

Синтонно-

 

Дистонный

Дистонно-

 

 

дистонная

 

параллелизм

синтонная

 

Шкала

параллелизм

p

p

диссоциация

позиций

диссоциация

 

позиций (n=56)

 

 

 

(n=34)

 

(n=106)

(n=42)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ëîæü (L)

48,11±4,97*

46,72±5,12* **

í.ä

53,43±4,79

51,42±5,93

í.ä

Достоверность (F)

57,32±4,62* **

62,43±4,76* **

<0,05

53,29±3,48

46,08±3,13

<0,02

Kоррекция (K)

47,25±4,32**

45,28±5,45**

í.ä

49,29±3,15

53,43±2,29

<0,05

Ипохондрия (1)

58,49±3,41* **

63,22±3,32* **

<0,02

55,19±5,42

53,25±5,67

í.ä

Депрессия (2)

55,03±4,21**

65,43±3,73* **

<0,01

52,45±3,97

48,21±3,16

<0,02

Истерия (3)

54,29±4,17**

59,52±4,14* **

<0,01

52,29±5,71

49,71±4,64

í.ä

Социальная дезадаптация (4)

50,41±4,23**

52,01±4,17**

í.ä

47,90±6,24

45,33±4,62

í.ä

Ригидность (6)

53,23±4,52

64,36±5,22* **

<0,01

51,21±6,03

49,58±5,46

í.ä

Психастения (7)

52,22±4,59*

55,48±4,34* **

<0,05

47,00±5,45

48,33±5,16

í.ä

Шизоидия (8)

53,30±5,83* **

56,29±4,41* **

<0,05

48,35±4,49

47,43±5,90

í.ä

Гипомания (9)

44,02±4,42*

52,02±3,97* **

<0,01

48,43±3,50

46,46±4,18

í.ä

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: достоверные (p<0,05) отличия: * — от группы больных с дистонным параллелизмом позиций; ** — от группы больных с дистонно-синтонной диссоциацией.

Таблица 4. Показатели ШВ и КЖ на 3—5-е сутки лечения больных ИБС в зависимости от сочетаний их собственных и приписываемых врачу синтонных/дистонных позиций (баллы)

 

Синтонный

Синтонно-

 

Дистонный

Дистонно-

 

Показатель

параллелизм

дистонная

p

параллелизм

синтонная

p

 

позиций

диссоциация

 

позиций

диссоциация

 

 

 

 

 

 

 

 

ØÂ

 

 

 

 

 

 

цинизм

54,71±4,68* **

59,62±4,24* **

<0,05

51,36±3,36

44,38±3,42

<0,01

паранойяльные проекции

46,13±5,62* **

48,94±5,76* **

í.ä

43,70±5,62

41,07±5,34

í.ä

агрессивность

52,23±4,37**

52,26±4,45**

í.ä

47,0±5,15

44,43±5,89

í.ä

ãíåâ

44,86±3,41* **

49,76±3,32* **

<0,05

40,07±3,81

33,55±3,62

<0,01

невротическая

47,73±3,31* **

54,24±3,23* **

<0,01

43,89±3,55

37,50±3,19

<0,02

враждебность

 

 

 

 

 

 

общая враждебность

49,21±4,17* **

54,03±4,14* **

<0,05

43,70±4,87

36,55±3,65

<0,01

–9,13±2,52* **

–13,21±2,84* **

<0,01

–7,61±2,03

–4,21±1,63

<0,01

 

 

 

 

 

 

 

ных с дистонно-синтонной диссоциацией. Усредненный личностный профиль последних, по заключению системы СМОЛ-эксперт, характеризовали доверчивость, искренность, хороший самоконтроль, сдержанность, самокритич- ность, признание авторитетов, уступчивость, восприимчи- вость к советам и внушениям. Больных с дистонным параллелизмом отличали повышенное внимание к своим ощущениям, неудовлетворенность и некоторая озабоченность состоянием своего здоровья при отсутствии внешних признаков тревоги; эгоистичность и склонность к критическим высказываниям в адрес окружающих.

Таким образом, восприятие позиции врача как дистонной связано с нарушениями психосоциальной адаптации, причем независимо от степени выраженности, которая преобладает у больных с синтонным переживанием болезни. У этих же больных были наиболее высокими показатели теста ШВ (табл. 4). При этом больные с синтонно-дистонной диссоциацией достоверно отличались от больных с синтонным параллелизмом повышением показателей общей враждебности и ее составляющих (цинизм, гнев и невротическая враждебность). Эти же показатели теста ШВ были достоверно выше у больных с дистонным параллелизмом, чем у

больных с дистонно-синтонной диссоциацией. Следовательно, восприятие позиции врача как дистонной в большей мере характерно для пациентов, склонных разоблачать «истинные» мотивы окружающих; испытывать враждебные чувства; избегать общения. Данная зависимость прослеживается как в группе больных с синтонной позицией, так и (на более низком уровне) в группе больных с дистонной позицией.

Проявления враждебного недовольства могут определяться степенью снижения КЖ, которое достигало наиболее низких значений у больных с синтонной позицией. Максимальное снижение КЖ наблюдалось у больных с синтон- но-дистонной диссоциацией по сравнению с больными с синтонным параллелизмом, у которых показатель КЖ был достоверно выше. Максимально высокие показатели КЖ были у больных с дистонно-синтонной диссоциацией по сравнению с больными с дистонным параллелизмом, у которых показатель КЖ был достоверно ниже.

Таким образом, больных ИБС, воспринимающих позицию врача как дистонную, и при синтонной, и при дистонной собственной позиции по отношению к своему заболеванию отличает неудовлетворенность жизнью, враждеб-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

71

îñë.
îñë.

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

Таблица 5. Показатели психологических тестов к 20—25-м суткам лечения больных ИБС в зависимости от сочетаний их собственных и приписываемых врачу синтонных/дистонных позиций (баллы)

 

Синтонный

Синтонно-

 

Дистонный

Дистонно-

 

Показатель

дистонная

p

параллелизм

синтонная

p

параллелизм

 

диссоциация

 

позиций

диссоциация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Òåñò ÑÌÎË

 

 

 

 

 

 

достоверность (F)

–4,12±2,18

–1,02±2,07

<0,05

–3,25±5,0

–3,30±3,21

í.ä

ипохондрия (1)

–4,39±1,72

–0,87±2,26

<0,05

–2,0±4,62

–2,07±1,64

í.ä

ригидность (6)

–2,34±3,37

–2,06±3,89

í.ä

+3,0±3,15

–4,43±2,89

<0,02

шизоидия (8)

–3,65±3,16

–1,76±2,24

í.ä

+2,82±2,71

–3,95±2,62

<0,05

гипомания (9)

+4,82±2,31

+0,84±2,03

<0,05

+1,08±4,55

+1,56±3,21

í.ä

ØÂ

 

 

 

 

 

 

паранойяльные проекции

–4,81±2,17*

–0,03±2,14

<0,05

+2,61±2,27

–3,72±2,65

<0,05

агрессивность

–0,22±3,17

+1,03±2,32**

í.ä

+3,33±2,0

–4,14±2,05

<0,02

+2,81±1,23

–0,73±2,14

<0,05

+0,77±4,54

+1,22±3,65

í.ä

 

 

 

 

 

 

 

ность, эгоистичность и напряженность межличностных отношений. Причем вероятность оценки больными позиции врача как дистонной зависит не столько от выраженности, сколько от самого факта наличия у них признаков психосоциальной дезадаптации. Поэтому можно предполагать, что благодаря способности уже в первые дни общения с больными отличать «потенциально конфликтных пациентов», врач занимает по отношению к ним позицию психологиче- ского дистанцирования. Скорее всего она носит защитный характер, позволяя избегать эмоциональной вовлеченности в непосредственный контакт по поводу трудно разрешимых проблем и нарушенных отношений у больных. Их интимные переживания отходят на второй план в беседах с врачом, ограниченных рамками времени и тематикой обсуждения объективных данных обследования в контексте общепринятых алгоритмов диагностики и стандартов лечения. В этом случае, имея возможность сравнивать отношение врача к себе и другим больным в палате, пациент квалифицирует врачебную позицию как дистонную.

Ощущение дефицита эмоциональной поддержки со стороны врача может оказывать влияние на динамику психологического статуса больных, которая оценивалась по разнице тестовых показателей на 3—5-е и 20—25-е сутки лече- ния (табл. 5). При синтонном параллелизме достоверно больше, чем при синтонно-дистонной диссоциации, у больных уменьшается ипохондрическое недовольство и повышается настроение и активность (показатели шкал F, 1-й и 9-й теста СМОЛ); снижается склонность к паранойяльным проекциям (по тесту ШВ) и повышается удовлетворенность жизнью (показатель КЖ).

У больных с дистонным параллелизмом возрастает, а у больных с дистонно-синтонной диссоциацией снижается склонность возлагать ответственность за свои проблемы на окружающих, переживая чувство отчужденности от них (показатели 6-й и 8-й шкал теста СМОЛ), а также склонность к подозрительности и поведенческим проявлениям враж-

дебности (показатели паранойяльных проекций и агрессивности по тесту ШВ).

Позитивные изменения психологического статуса у больных ИБС, оценивших позицию врача как синтонную, доказывают, что она является условием проведения малой психотерапии и обусловливает успех психологической реабилитации. Причины различной эффективности малой психотерапии могут лежать в плоскости избирательности ее применения преимущественно к пациентам, вызывающим расположение и синтонный отклик в душе врача. Больные с реальными душевными трудностями, которые можно рассматривать как психологические факторы риска развития ИБС, чаще всего обнаруживают, что врач дистонно «позиционирует себя», строго выдерживая по отношению к ним эмоциональную дистанцию, что может усугублять негативную динамику психологического статуса больных с различ- ными формами ИБС.

Таким образом, с помощью анкеты позиционных соче- таний и психологических тестов СМОЛ, ШВ и КЖ установлено, что наибольшая выраженность нарушений психосоциальной адаптации у больных ИБС наблюдается при сочетании его синтонной позиции с предполагаемой у вра- ча дистонной. Синтонно-дистонная диссоциация встреча- ется наиболее часто у больных ИМ .

Дистонно-синтонная диссоциация связана с наименьшими нарушениями психосоциальной адаптации и встре-

чается наиболее часто у больных ИМнеосл..

Наиболее и наименее благоприятные исходы острой коронарной атаки связаны с позиционными параллелизмами: дистонный параллелизм преобладает у больных НС, а синтонный — у больных ИМ .

Вне зависимости от синтонной/дистонной позиции по отношению к заболеванию у больных ИБС, оценивших позицию врача как дистонную, выявляются враждебно-эгои- стическое отношение к окружающим и негативные изменения в динамике психологического статуса.

ЛИТЕРАТУРА

1.

Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни боль-

5.

Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л. и др. Клинические и

 

ных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология

 

психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме но-

 

2002;5:92—95.

 

зогений). Журн неврол и психиат 1997;97:2:4—10.

2.

Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ. Актуал вопр восста-

6.

Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматиче-

 

íîâ ìåä 2004;2:17—19.

 

ские расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпиде-

3.

Лабунская В.А., Менджерицкая Ю.А., Бреус Е.Д. Психология за-

 

миология, терапия, модели медицинской помощи). Журн нев-

 

рол и психиат 1999;99:4:4—16.

 

трудненного общения: Теория. Методы. Диагностика. Коррек-

 

 

 

 

 

ция. М: Академия 2001;105—108.

7.

Смулевич А.Б. Расстройства личности. М: МИА 2007;117.

4.Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. Психологическое исследование. М: МГУ 1987;9.

72

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2008

Соседние файлы в папке 2008