Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_09_12

Психологическое реагирование больного на соматиче- ское заболевание во многом определяется такими полярными личностными свойствами, как синтонность или дистонность по отношению к его проявлениям [7]. В основе этой дифференциации лежит наличие или отсутствие восприятии больного целостного образа болезни. Позиция больного «у меня есть болезнь» расценивается как эго-дистонная, а позиция «я болен» — как эго-синтонная. В случае дистонной позиции симптомы болезни противопоставлены «я» и воспринимаются как объект борьбы или проблема, с которой необходимо справиться, а при синтонной позиции проявления заболевания переживаются как измененное состояние самого «я», подверженное страданию болеющее тело [5]. У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) дистонная позиция хотя и может сочетаться с переоценкой тяжести своего состояния, но всегда выражается стремлением к скорейшему выздоровлению, обычно не сопровождаясь выраженными ангинозными проявлениями, а синтонной позиции соответствует частая манифестация тяжелых сердечных приступов с характерным для них обостренным восприятием телесного дискомфорта [6].

Поэтому дистонная позиция у больных ИБС рассматривается как более предпочтительная в свете задач реабилитации. С этой точки зрения требуют изучения факторы, влияющие на представление больного о позиции врача по отношению к нему и его заболеванию: «человек болен» или «у человека есть болезнь» [4]. Эти врачебные позиции различаются, как и рассмотренные позиции пациентов, по основанию синтонность/дистонность, характеризуя участливый или отстраненный тип отношения к больному как страдающему субъекту или объекту диагностических исследований и терапевтических вмешательств.

Целью исследования было изучение особенностей психологического статуса и его динамики у больных ИБС в зависимости от их позиций по отношению к болезни («я болен»/«у меня есть болезнь») и позиций, приписываемых врачу («человек болен»/«у человека есть болезнь»).

Материал и методы

Позиции больных и их представления о позициях вра- чей изучались с помощью анкетирования, дополненного психометрическим исследованием, у 238 мужчин в возрасте 57,73±4,32 года, госпитализированных с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ) и переживших пребывание в бло-

© И.А. Мелентьев, 2008

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2008;108:9:69—72

ке кардиореанимации московской городской клинической больницы ¹4. В исследование включались пациенты без психической и неврологической патологии в анамнезе и в период наблюдения в стационаре.

Группу ИБС, по данным клинико-инструментального и лабораторного обследования, составили 55 больных нестабильной стенокардией (НС) и 183 больных с инфарктом миокарда (ИМ). У 93 больных ИМ протекал в неосложненной форме (ИМ неосл.), у 90 — с осложнениями (ИМ осл.). Психометрия проводилась на 3—5-е и 20—25-е сутки лече- ния в стационаре с помощью компьютерных психодиагностических систем СМОЛ-Эксперт и МЕДИТЕСТ, включая оценку показателей теста Сокращенный многопрофильный опросник для исследования личности (СМОЛ) [2], Шкалы враждебности (ШВ) [3] и шкалы качество жизни (КЖ) [1]. Выбор из четырех пунктов анкеты позиционных сочетаний (АПС) двух, отвечающих на вопросы о собственной позиции больных («я болен» или «у меня есть болезнь») и о сложившемся у них впечатлении о позиции врача («человек болен» или «у человека есть болезнь») осуществлялся при повторном тестировании.

Статистический анализ включал использование критерия Пирсона с учетом поправки Йетса (χ2), t-критерия Стъюдента и F-критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Применение АПС показало, что разные больные давали различные оценки позициям одних и тех же врачей. Тем самым ответы больных могли зависеть от их психосомати- ческого состояния, влияющего на характер контактов с вра- чом. Результаты АПС распределились следующим образом (табл. 1). У больных ИБС чаще встречалась дистонная пози-

ция, в первую очередь за счет больных НС и ИМнеосл., а у больных ИМîñë. дистонная позиция отмечалась достоверно

реже, чем синтонная. С нарастанием тяжести соматических нарушений в обследованных группах (HC—ИМнеосл.—ÈÌîñë.) количество больных с синтонной позицией («я болен») увеличивалось, а с дистонной («у меня есть болезнь») — уменьшалось. Наиболее часто больными приписывалась врачу дистонная позиция («у человека есть болезнь»). Ее преобладание над предполагаемой у врача синтонной позицией («че- ловек болен») было достоверным у больных ИБС, в первую очередь за счет группы НС.

Синтонная позиция приписывалась врачу больными

НС достоверно реже, чем больными ИМнеосл. è ÈÌîñë., при этом достоверных отличий по атрибутируемым врачу пози-

циям не выявлялось как между группами ИМнеосл. è ÈÌîñë. вариантах, так и внутри каждой из этих групп. Это наблю-

дение может означать, что больные НС, общаясь с соседя-

ми по палате, имевшими примерно такую же симптоматику, но другой установленный диагноз — ИМ, ожидают дополнительной объективизации своего состояния и подробных разъяснений врачебной концепции, тогда как врачи уделяют сравнительно большее время и внимание более тяжелым по соматическому статусу больным ИМ.

Типология соотношений собственных позиций больных и позиций, приписываемых врачу, представлена в четырех вариантах сочетаний (табл. 2). Сочетание синтонной позиции больного с аналогичной приписываемой врачу условно обозначено как синтонный параллелизм, а сочетание дистонной позиции больного с аналогичной приписываемой врачу — как дистонный. Сочетание синтонной позиции больного «я болен» с приписываемой врачу дистонной позицией «у человека есть болезнь» обозначено как синтонно-дис- тонная диссоциация, а сочетание дистонной позиции больного с приписываемой врачу синтонной позицией — как дистонно-синтонная.

Преобладающим при ИБС является дистонный параллелизм, частота которого убывает в клинических группах по мере нарастания тяжести соматических нарушений у

больных (HC—ИМнеосл.—ÈÌîñë.), тогда как частота синтонного параллелизма и синтонно-дистонной диссоциации в этих

же группах возрастает. Дистонно-синтонная диссоциация не связана с тяжестью соматических нарушений, поскольку встре- чается в группе ИМнеосл.чаще, чем в группах НС и ИМîñë..

Выделенные варианты позиционных параллелизмов и диссоциаций различались по результатам теста СМОЛ на 3— 5-е сутки лечения (табл. 3). Наиболее высокими показателями теста СМОЛ отличались больные, позиционные сочетания которых имели в основе синтонную позицию по отношению к болезни. Усредненные личностные профили больных с синтонным параллелизмом и с синтонно-дистонной диссоциацией, по заключению системы СМОЛ-эксперт, характеризовали такие общие признаки, как повышенное внимание к своим ощущениям, озабоченность состоянием здоровья, неудовлетворенность, недооценка своих возможностей, фиксирование на неудачах и неверие в успех. При этом больные с синтонно-дистонной диссоциацией достоверно отличались от больных с синтонным параллелизмом повышением показателей по шкалам: F, 1, 2, 3, 6, 7, 8 и 9-й. По заключению системы СМОЛ-эксперт, больные с синтонным параллелизмом отличались искренностью, самокритичностью, чувством ответственности, скромностью, стремлением к уединению и склонностью избегать конфронтации с окружающими. Больных с синтонно-дистонной диссоциацией характеризовали напряженность, честолюбие, повышенная чувствительность к критике, обидчивость, эгоистичность, подозрительность, сложности в общении с окружающими.

У больных с дистонным параллелизмом были достоверно выше показатели теста СМОЛ по шкалам F и 2-й, а также достоверно ниже показатели по шкале К, чем у боль-

ных с дистонно-синтонной диссоциацией. Усредненный личностный профиль последних, по заключению системы СМОЛ-эксперт, характеризовали доверчивость, искренность, хороший самоконтроль, сдержанность, самокритич- ность, признание авторитетов, уступчивость, восприимчи- вость к советам и внушениям. Больных с дистонным параллелизмом отличали повышенное внимание к своим ощущениям, неудовлетворенность и некоторая озабоченность состоянием своего здоровья при отсутствии внешних признаков тревоги; эгоистичность и склонность к критическим высказываниям в адрес окружающих.

Таким образом, восприятие позиции врача как дистонной связано с нарушениями психосоциальной адаптации, причем независимо от степени выраженности, которая преобладает у больных с синтонным переживанием болезни. У этих же больных были наиболее высокими показатели теста ШВ (табл. 4). При этом больные с синтонно-дистонной диссоциацией достоверно отличались от больных с синтонным параллелизмом повышением показателей общей враждебности и ее составляющих (цинизм, гнев и невротическая враждебность). Эти же показатели теста ШВ были достоверно выше у больных с дистонным параллелизмом, чем у

больных с дистонно-синтонной диссоциацией. Следовательно, восприятие позиции врача как дистонной в большей мере характерно для пациентов, склонных разоблачать «истинные» мотивы окружающих; испытывать враждебные чувства; избегать общения. Данная зависимость прослеживается как в группе больных с синтонной позицией, так и (на более низком уровне) в группе больных с дистонной позицией.

Проявления враждебного недовольства могут определяться степенью снижения КЖ, которое достигало наиболее низких значений у больных с синтонной позицией. Максимальное снижение КЖ наблюдалось у больных с синтон- но-дистонной диссоциацией по сравнению с больными с синтонным параллелизмом, у которых показатель КЖ был достоверно выше. Максимально высокие показатели КЖ были у больных с дистонно-синтонной диссоциацией по сравнению с больными с дистонным параллелизмом, у которых показатель КЖ был достоверно ниже.

Таким образом, больных ИБС, воспринимающих позицию врача как дистонную, и при синтонной, и при дистонной собственной позиции по отношению к своему заболеванию отличает неудовлетворенность жизнью, враждеб-

ность, эгоистичность и напряженность межличностных отношений. Причем вероятность оценки больными позиции врача как дистонной зависит не столько от выраженности, сколько от самого факта наличия у них признаков психосоциальной дезадаптации. Поэтому можно предполагать, что благодаря способности уже в первые дни общения с больными отличать «потенциально конфликтных пациентов», врач занимает по отношению к ним позицию психологиче- ского дистанцирования. Скорее всего она носит защитный характер, позволяя избегать эмоциональной вовлеченности в непосредственный контакт по поводу трудно разрешимых проблем и нарушенных отношений у больных. Их интимные переживания отходят на второй план в беседах с врачом, ограниченных рамками времени и тематикой обсуждения объективных данных обследования в контексте общепринятых алгоритмов диагностики и стандартов лечения. В этом случае, имея возможность сравнивать отношение врача к себе и другим больным в палате, пациент квалифицирует врачебную позицию как дистонную.

Ощущение дефицита эмоциональной поддержки со стороны врача может оказывать влияние на динамику психологического статуса больных, которая оценивалась по разнице тестовых показателей на 3—5-е и 20—25-е сутки лече- ния (табл. 5). При синтонном параллелизме достоверно больше, чем при синтонно-дистонной диссоциации, у больных уменьшается ипохондрическое недовольство и повышается настроение и активность (показатели шкал F, 1-й и 9-й теста СМОЛ); снижается склонность к паранойяльным проекциям (по тесту ШВ) и повышается удовлетворенность жизнью (показатель КЖ).

У больных с дистонным параллелизмом возрастает, а у больных с дистонно-синтонной диссоциацией снижается склонность возлагать ответственность за свои проблемы на окружающих, переживая чувство отчужденности от них (показатели 6-й и 8-й шкал теста СМОЛ), а также склонность к подозрительности и поведенческим проявлениям враж-

дебности (показатели паранойяльных проекций и агрессивности по тесту ШВ).

Позитивные изменения психологического статуса у больных ИБС, оценивших позицию врача как синтонную, доказывают, что она является условием проведения малой психотерапии и обусловливает успех психологической реабилитации. Причины различной эффективности малой психотерапии могут лежать в плоскости избирательности ее применения преимущественно к пациентам, вызывающим расположение и синтонный отклик в душе врача. Больные с реальными душевными трудностями, которые можно рассматривать как психологические факторы риска развития ИБС, чаще всего обнаруживают, что врач дистонно «позиционирует себя», строго выдерживая по отношению к ним эмоциональную дистанцию, что может усугублять негативную динамику психологического статуса больных с различ- ными формами ИБС.

Таким образом, с помощью анкеты позиционных соче- таний и психологических тестов СМОЛ, ШВ и КЖ установлено, что наибольшая выраженность нарушений психосоциальной адаптации у больных ИБС наблюдается при сочетании его синтонной позиции с предполагаемой у вра- ча дистонной. Синтонно-дистонная диссоциация встреча- ется наиболее часто у больных ИМ .

Дистонно-синтонная диссоциация связана с наименьшими нарушениями психосоциальной адаптации и встре-

чается наиболее часто у больных ИМнеосл..

Наиболее и наименее благоприятные исходы острой коронарной атаки связаны с позиционными параллелизмами: дистонный параллелизм преобладает у больных НС, а синтонный — у больных ИМ .

Вне зависимости от синтонной/дистонной позиции по отношению к заболеванию у больных ИБС, оценивших позицию врача как дистонную, выявляются враждебно-эгои- стическое отношение к окружающим и негативные изменения в динамике психологического статуса.