Журнал неврологии и психиатрии / 2008 / NEV_2008_10_19

Есть основания утверждать, что с выходом настоящей монографии проблема расстройств личности (РЛ) поднята в отечественной психиатрии на достойную высоту. Можно соглашаться или нет с позицией автора, но ему нельзя отказать в блестящей доказательной клинико-статистической обоснованности полученных научных фактов и клинической логике.

Начиная с введения, каждая строка подтверждает, опровергает или ставит под сомнение, казалось бы, традиционные представления, в частности о взаимоотношении и взаимовлиянии патохарактерологических и психопатологи- ческих расстройств. Этот болезненный для психиатрии аспект, как и подходы к решению проблемы в целом до сих пор не являлись предметом научного анализа.

Проблему РЛ в целом отличает полярность оценок, доказательств, теоретических построений обоснования. В одном случае РЛ рассматриваются, исходя из психологиче- ской нормы, в другом случае — психической патологии. Рассмотрения психопатий с точки зрения самостоятельной формы психической патологии, отличающейся «как от нормы, так и от психического заболевания в его активной стадии», исторически придерживались многие отечественные ученые, а патриарх немецкой психиатрии Е. Крепелин прямо указывал, что психопатии — «ростки» патологических процессов — эпилепсии и эндогенных психозов.

Соответственно особого внимания заслуживает представленный в монографии глубоко профессиональный исторический анализ отечественного и зарубежного наследия по психопатиям в сочетании с собственными наблюдениями и выводами.

Наблюдения автора подтверждаются современной классификацией, в которой категории РЛ соответствуют диагностическим критериям, свойственным клиническим психопатологическим синдромам или «действительным болезням». Они обосновывают выдвигаемую автором классификацию конституциональных и нажитых расстройств личности с позиций клинической модели. Псевдопсихопатии, к сожалению, отсутствующие в современных классификациях, вполне могут соответствовать уровню РЛ, но отличаются от собственно конституциональных РЛ, отражая черты перенесенного заболевания. По мнению автора, псевдопсихопатии ассимилируют коэнестезиопатические, ипохондри- ческие и другие расстройства, определявшие манифестацию эндогенного процесса. Представленные в монографии клинические доказательства обогащают конституциональный и психопатологический аспекты научной идеологии РЛ.

В систематике РЛ основной регистр представлен клиническими синдромами, являющимися прототипами психозов и неврозов, с выделением психопатологического диатеза (пограничное, шизотипическое РЛ и невропатическая конституция). Психопатологическому диатезу свойственно слияние, «переплетение» характерологических девиаций с психопатологическими нарушениями, когда, кроме спонтанности, значимая роль в возникновении расстройств принадлежит провоцирующим факторам — психо- и соматогенным.

Исходя из собственного опыта изучения РЛ и эндогенных психозов на фоне терактов, техногенных и природных катастроф в последние два десятилетия, нам хотелось бы подтвердить тот клинический факт, что, например, циклотимия и дистимия, занимая промежуточное положение между маниакально-депрессивным психозом (МДП) и РЛ, с

одной стороны, приближаются к конституциональным аномалиям циклоидного круга, а с другой — соответствуют депрессивному типу РЛ как варианту монополярной депрессии. Или, например, при распределении пациентов с шизоаффективным психозом (ШАП) в конституциональном континууме по степени выраженности и структуре личностного психотипа мы на достоверном уровне объективизируем среди клинических проявлений шизо-доминантного типа ШАП преимущественно лиц с шизоидной структурой психотипа, которому конгруэнтны вполне определенные психопатологические расстройства. В то же время среди пациентов с аффект-доминантным типом ШАП достоверно преобладают лица с циклоидной структурой личностного психотипа и конгруэнтными психопатологическими расстройствами. Часто клиническая манифестация отличается не только спонтанностью, но и сочетанием с социальным стрессом или соматогенными воздействиями. Таким образом, наблюдается реальная взаимозависимость патохарактерологических и психопатологических — собственно аффективных и смешанных шизоаффективных расстройств.

Особый интерес представляют рассуждения и клиниче- ские доказательства А.Б. Смулевича в отношении нажитых ипохондрических психопатий, весьма скромно отраженные

âотечественной психиатрии с точки зрения клинической модели как структуры, вбирающей в себя патохарактерологические аномалии различных регистров, психопатологи- ческие синдромы которых последовательно утяжеляются от невротического, личностного, аффективного до бредового регистров.

Деформацию соматического склада личности (коэнестезиопатию) невозможно представить, с точки зрения автора, без различных пропорций полярных личностных свойств по отношению к проявлениям соматопсихической сферы: в пределах шизоидного РЛ — психэстетической, циклоидного РЛ — диатетической пропорции, обсессивнокомпульсивного РЛ — ананкастности и импульсивности. Клиническое выражение указанных пропорций личностных свойств распределяется в пределах континуума — от гиподо гиперкоэнестезиопатии. В условиях хронического соматического заболевания всегда отмечается персонификация ипохондрического симптомокомплекса с трансформацией

âнажитое ипохондрическое РЛ. Отвергая конституциональную обусловленность ипохондрического РЛ, автор склонен рассматривать скорее ипохондрические акцентуации, которые проявляются на базе других типов психопатий (истери- ческая, ананкастная и др.).

Âмонографии представлены психопатологические модели динамики РЛ, что является существенным вкладом в клиническую психиатрию. Так, фазы, реакции и развития личности рассматриваются не в структуре личностной патологии, а получили соответствующую их синдромальной характеристике рубрификацию в МКБ-10, так как не все психопатологические проявления можно «оторвать» от патохарактерологической аномалии, с другой стороны, ряд психопатологических синдромов не может рассматриваться вне личностной патологии. Анализ результатов собственных исследований привел автора к выводу о необходимости отказа от представлений о «фундаментальных различиях между симптомами и патохарактерологическими чертами» в пользу оценки их как патохарактерологических эквивалентов симптомов и синдромов психических расстройств. Правомерен вывод о том, что возможна интеграция позитив-

ных психических расстройств в структуру РЛ или «отрыв» от РЛ позитивных психопатологических симптомокомплексов, что определяет полярные типы динамики психопатий.

Так, первый тип, по автору, сопряжен с механизмом амальгамирования психопатологических образований с патохарактерологическими структурами, что сопровождается манифестацией расстройств клинических регистров вне связи с личностными аномалиями (ситуационные развития). При этом психопатологические симптомокомплексы «вкрапливаются» и постепенно искажают структуру аномальной лич- ности, привнося, в частности, эгосинтонность. Психиче- ские симптомы актуализируют конституциональные механизмы, что приводит к формированию ипохондрического самосознания с нарушением социального статуса личности. Второй тип динамики РЛ ассоциирован с механизмом «отщепления» кататимных комплексов от личностных аномалий, факультативных по отношению к общей структуре личности. Позитивные психопатологические симптомокомплексы в динамике РЛ носят «отображающий» характер, выявляя конституционально свойственные или нажитые патохарактерологические черты (фобии, навязчивости) без заметных нарушений социального статуса. Можно утверждать о выявлении тропизма определенной группы РЛ к позитивным психопатологическим расстройствам, но при этом их статика и динамика заметно отличаются от стереотипа, свойственного развитиям личности в их традиционной интерпретации, когда личностные расстройства не усугубляются, а, наоборот, отмечается тенденция к компенсации психопатических черт.

Каждый постулат, выдвигаемый А.Б. Смулевичем, подтверждается не только результатами собственных исследований, но и беспристрастным анализом мнения других исследователей. Однако наиболее существенным научным фактом является доказательность и обоснованность клиниче- ских результатов собственных исследований, которые изменяют традиционные представления, во всяком случае не оставляют места для профессионального равнодушия, учитывая важность для российского общества поднимаемых медико-социальных и социально-психологических проблем.

Весьма проблематична интерпретация аффективных фазовых расстройств, ассоциированных с личностными аномалиями, если не игнорируется многомерность аффективности и ее нелинейная динамика. Сравнительные исследо-

РЕЦЕНЗИЯ

вания фазовой динамики дали основание А.Б. Смулевичу характеризовать и пограничное, и шизотипическое РЛ в качестве отличительной черты, которая объединяет разработанную им систематику РЛ с явлениями психопатологи- ческого диатеза. Полученные статистически достоверные научные факты свидетельствуют, что аффективные фазы при РЛ с признаками психопатологического диатеза «представляют собой особый вид психической патологии, альтернативной эндогенным фазовым расстройствам как по модусу конституционального предрасположения», так и по клини- ческим параметрам. Различия обнаружились по признаку соотношения аутохтонных и триггерных механизмов, которые в большей мере ответственны за развитие аффективной фазы. Если при эндогениях велика роль аутохтонных факторов, то при РЛ фазы соотносятся с типом аномалии личности (шизотипическое или пограничное) и вариабельностью, которая распространяется на длительность фаз и зависимость от внешних условий. Кроме того, автором выделены более существенные отличия в виде внутренней картины болезни и собственно структуры аффективности. Схемати- чески разделяя аффективное расстройство на два уровня — личностный и эндогенный, автор выделил роль и значение тех или иных механизмов в возникновении фазы.

Психофармакотерапия РЛ, как раздел монографии, представляет собой самостоятельное научное исследование, в котором автор подвергает справедливым сомнениям утверждения различных специалистов в необходимости и первичности вариантов психотерапии. Авторская гипотеза состоит в необходимости направленных психофармакотерапевтических воздействий на производные личностных комплексов — психопатологические расстройства с преимущественным использованием атипичных нейролептиков и антидепрессантов для достижения ремиссии (компенсации). Этот подход подтверждается и нашими собственными исследованиями, в том числе опытом проведения первичной профилактики РЛ в детском и подростковом возрасте. Предложенное А.Б. Смулевичем направление психофармакотерапии, с нашей точки зрения, позволит уменьшить проявления гетеро-, аутоагрессии, аддикции и иных грубых социальных последствий РЛ.

Отметим также, что опубликованная монография отражает индивидуальную и научную эволюцию самого автора, который во имя научной истины подверг творческому изменению собственные профессиональные взгляды.

Профессор И.В. Боев (Ставрополь)