Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
13
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
391.14 Кб
Скачать

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

Случай псевдотуморозного течения демиелинизирующего заболевания головного мозга

Ю.В. КИСЛИЦЫН, О.В. ЧЕРЕМИСИНОВ

A case of pseudotumorous course of brain demyelinating disease

YU.V. KISLITSIN, O.V. CHEREMISINOV

Кафедра неврологии и нейрохирургии Кировской государственной медицинской академии, отделение лучевой диагностики Кировской областной клинической больницы

Успешное лечение демиелинизирующих заболеваний нервной системы является одной из наиболее актуальных проблем неврологии. Немаловажной составляющей ее следует считать раннюю диагностику этих заболеваний. Опора на характерные клинические критерии и данные лабораторных и инструментальных методов исследования в большинстве случаев дает возможность своевременно установить диагноз.

Методом выбора в визуализации очагов демиелинизации головного и спинного мозга является МРТ. Типичная локализация подобных очагов — участки белого вещества, прилежащие к верхнелатеральному углу боковых желудочков, полуовальные центры, мозолистое тело. Несколько реже «бляшки» демиелинизации располагаются субтенториально — в мозжеч- ке, стволе и спинном мозге. Участки демиелинизации гиперинтенсивны на Т2-взвешенных томограммах, томограммах, отражающих протонную плотность, в последовательности FLAIR. На Т1-взвешен- ных томограммах видно только 20% очагов, они гипоинтенсивны и соответствуют полному разрушению миелина. Размер очагов чаще 1—5 мм, но иногда достигает 10 мм за счет слияния и перифокального отека. Форма очагов округлая или овальная с наибольшим длинником перпендикулярно боковым желудочкам. «Свежие» очаги могут иметь неровный контур. На сагиттальных срезах часто видно, как очаги «пальцеобразно» уходят вверх по ходу венул [1—3].

Представляемый случай является наблюдением клинических и МРТ-особенностей нетипичного псевдотуморозного течения демиелинизирующего заболевания ЦНС.

Больная П., 47 лет, поступила в нейрохирургическую клинику Кировской государственной медицинской академии 02.10.01 с предположительным диагнозом опухоли левой лобной и теменной долей головного мозга. При поступлении жаловалась на головные боли, возникающие преимущественно в утренние часы, слабость в правых конечностях, онемение в правой половине тела.

Перечисленные симптомы отмечены женщиной впервые в жизни и беспокоят в последние 3 мес. За 18 сут до поступления в стационар имел место эпизод судорог в пра-

© Ю.В. Кислицын, О.В. Черемисинов, 2005

вых конечностях без потери сознания. Фокальный судорожный компонент послужил основанием для направления больной на рентгеновскую КТ головного мозга. На серии томограмм (рис. 1) в левой лобно-теменно-височной области определялась зона снижения плотности (24—27 ед.Н) неправильной формы сечением 34½65 мм. Срединные структуры смещены вправо на 6 мм. Левый боковой и III желудоч- ки деформированы.

При объективном осмотре: соматический статус в пределах возрастной нормы. В неврологическом статусе обращает на себя внимание сенсорная афазия. Тонус мышц повышен в правых конечностях по пирамидному типу. Сила мышц в левых конечностях не изменена, в правых снижена до 3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S. Патологический рефлекс Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия.

Диагноз при поступлении: опухоль в левой гемисфере головного мозга.

Больной назначено предоперационное обследование, которое, помимо лабораторных тестов, включало проведе-

Рис. 1. КТ головного мозга больной П. от 28.09.01, аксиальная плоскость.

Очаг пониженной плотности в левой гемисфере с положительным масс-эффектом.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2005

61

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

Рис. 2. КТ головного мозга с контрастным усилением той же больной от 04.10, аксиальная плоскость.

Очаги пониженной плотности в левой и правой гемисферах, неравномерно накапливающие контрастное вещество. Деформация левого бокового желудочка.

ние КТ с контрастным усилением. Учитывая наличие дислокации срединных структур, с целью снижения внутриче- репного давления превентивно был назначен преднизолон

âдозе 1 мг/кг в сутки.

Âтечение 3 сут лечения в стационаре прослеживалась отчетливая положительная динамика неврологического статуса: при осмотре 05.10 зафиксирован регресс сенсорной афазии и правостороннего гемипареза. Сохранялись лишь повышение физиологических рефлексов и гемигипестезия справа.

При проведении КТ с контрастным усилением 04.10 (рис. 2) выявлены обширные зоны пониженной плотности

âлевом и правом полушарии головного мозга, неравномерно накапливающие контрастное вещество. Смещение срединных структур вправо уменьшилось до 3 мм.

При учете изменения неврологического статуса с момента госпитализации, а также положительной динамики КТ-картины диагноз опухоли левой гемисферы головного мозга вызывал сомнения. Для уточнения диагноза 09.10 была проведена МРТ головного мозга (рис. 3).

На томограммах в левой лобно-теменно-височной области, правой теменной области, преимущественно в проекции белого вещества, определялись неправильной формы зоны патологического МР-сигнала — гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (ВИ), слабогипоинтенсивные на Т1ВИ с нечеткими контурами сечением до 42½64 мм. Срединные структуры смещены вправо на 3 мм.

С учетом клинической и МР-картины установлен заключительный диагноз: рассеянный энцефаломиелит, псевдотуморозное течение.

Âсхему лечения были добавлены сермион, трентал; дозу преднизолона постепенно снижали и ко дню выписки (15.10) его отменили. В неврологическом статусе на момент выписки сохранялась только правосторонняя гемигипестезия.

Повторно больная была госпитализирована 19.11. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли без четкой временнуй зависимости, слабость в правой руке и левой ноге, онемение в правой половине тела. Ухудшение после первой госпитализации произошло 10 дней назад, после перенесенного острого респираторного заболевания с повышением температуры тела и явлениями назофарингита.

Âневрологическом статусе отмечены элементы сенсорной афазии. Тонус мышц повышен в правой руке и левой

62

ноге, сила мышц в них снижена до 4 баллов, в левой руке и правой ноге не изменена. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D>S, с ног D<S, определяется клонус левой стопы и рефлекс Бабинского слева. Правосторонняя гемигипестезия.

Из данных лабораторного обследования обращало на себя внимание только повышение СОЭ до 19 мм в час. На МР-томограммах головного мозга и шейного отдела спинного мозга (рис. 4) отмечено разнонаправленное изменение размеров патологических очагов в белом веществе больших полушарий («пульсация очагов»). В проекции мозолистого тела на Т2ВИ определялись множественные гиперинтенсивные очаги продолговатой формы сечением до 12½8 мм. В

Рис. 3. МРТ головного мозга той же больной П. от 09.10 аксиальная плоскость, Т2ВИ.

Обширные гиперинтенсивные очаги в белом веществе больших полушарий с небольшим масс-эффектом.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2005

ЗАБОЛЕВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рис. 4. МРТ головного мозга той же больной П. от 09.10, сагиттальная плоскость, Т2ВИ.

Множественные патологические гиперинтенсивные очаги в мозолистом теле, в спинном мозге на уровне позвонков С1, С3, С5 — С6.

спинном мозге на уровне позвонков С1, С3, С5—С6 опре-

жением дозы. Состояние больной улучшилось, и 04.12 она

делялись очаги повышения МР-сигнала неправильной фор-

была выписана. В неврологическом статусе сохранялись моно-

мы с нечеткими контурами сечением до 12½4 мм.

парез левой ноги (4 балла) и правосторонняя гемигипестезия.

Клинический диагноз: рассеянный энцефаломиелит,

Представленное наблюдение интересно нетипич-

цереброспинальная форма, обострение.

ностью для демиелинизирующего процесса клиниче-

Назначено лечение: сермион, трентал, пирацетам, пред-

ской и МР-картины.

низолон перорально по 1 мг/кг в сутки с постепенным сни-

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонанс-

3. Petterson H., Scotti G. The Encyclopaedia of Medical Imaging. The

ная томография в нейрохирургии. М 1997; 441—442.

NICER Institute 2000; 6: 100: 213—216.

2.Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболевани-

ях центральной нервной системы. Ст-Петербург 1999; 123—126.

Поступила 18.06.03

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2005

63

Соседние файлы в папке 2005