Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_03_12

Успешное лечение демиелинизирующих заболеваний нервной системы является одной из наиболее актуальных проблем неврологии. Немаловажной составляющей ее следует считать раннюю диагностику этих заболеваний. Опора на характерные клинические критерии и данные лабораторных и инструментальных методов исследования в большинстве случаев дает возможность своевременно установить диагноз.

Методом выбора в визуализации очагов демиелинизации головного и спинного мозга является МРТ. Типичная локализация подобных очагов — участки белого вещества, прилежащие к верхнелатеральному углу боковых желудочков, полуовальные центры, мозолистое тело. Несколько реже «бляшки» демиелинизации располагаются субтенториально — в мозжеч- ке, стволе и спинном мозге. Участки демиелинизации гиперинтенсивны на Т2-взвешенных томограммах, томограммах, отражающих протонную плотность, в последовательности FLAIR. На Т1-взвешен- ных томограммах видно только 20% очагов, они гипоинтенсивны и соответствуют полному разрушению миелина. Размер очагов чаще 1—5 мм, но иногда достигает 10 мм за счет слияния и перифокального отека. Форма очагов округлая или овальная с наибольшим длинником перпендикулярно боковым желудочкам. «Свежие» очаги могут иметь неровный контур. На сагиттальных срезах часто видно, как очаги «пальцеобразно» уходят вверх по ходу венул [1—3].

Представляемый случай является наблюдением клинических и МРТ-особенностей нетипичного псевдотуморозного течения демиелинизирующего заболевания ЦНС.

Больная П., 47 лет, поступила в нейрохирургическую клинику Кировской государственной медицинской академии 02.10.01 с предположительным диагнозом опухоли левой лобной и теменной долей головного мозга. При поступлении жаловалась на головные боли, возникающие преимущественно в утренние часы, слабость в правых конечностях, онемение в правой половине тела.

Перечисленные симптомы отмечены женщиной впервые в жизни и беспокоят в последние 3 мес. За 18 сут до поступления в стационар имел место эпизод судорог в пра-

© Ю.В. Кислицын, О.В. Черемисинов, 2005

вых конечностях без потери сознания. Фокальный судорожный компонент послужил основанием для направления больной на рентгеновскую КТ головного мозга. На серии томограмм (рис. 1) в левой лобно-теменно-височной области определялась зона снижения плотности (24—27 ед.Н) неправильной формы сечением 34½65 мм. Срединные структуры смещены вправо на 6 мм. Левый боковой и III желудоч- ки деформированы.

При объективном осмотре: соматический статус в пределах возрастной нормы. В неврологическом статусе обращает на себя внимание сенсорная афазия. Тонус мышц повышен в правых конечностях по пирамидному типу. Сила мышц в левых конечностях не изменена, в правых снижена до 3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S. Патологический рефлекс Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия.

Диагноз при поступлении: опухоль в левой гемисфере головного мозга.

Больной назначено предоперационное обследование, которое, помимо лабораторных тестов, включало проведе-

Рис. 1. КТ головного мозга больной П. от 28.09.01, аксиальная плоскость.

Очаг пониженной плотности в левой гемисфере с положительным масс-эффектом.

ние КТ с контрастным усилением. Учитывая наличие дислокации срединных структур, с целью снижения внутриче- репного давления превентивно был назначен преднизолон

âдозе 1 мг/кг в сутки.

Âтечение 3 сут лечения в стационаре прослеживалась отчетливая положительная динамика неврологического статуса: при осмотре 05.10 зафиксирован регресс сенсорной афазии и правостороннего гемипареза. Сохранялись лишь повышение физиологических рефлексов и гемигипестезия справа.

При проведении КТ с контрастным усилением 04.10 (рис. 2) выявлены обширные зоны пониженной плотности

âлевом и правом полушарии головного мозга, неравномерно накапливающие контрастное вещество. Смещение срединных структур вправо уменьшилось до 3 мм.

При учете изменения неврологического статуса с момента госпитализации, а также положительной динамики КТ-картины диагноз опухоли левой гемисферы головного мозга вызывал сомнения. Для уточнения диагноза 09.10 была проведена МРТ головного мозга (рис. 3).

На томограммах в левой лобно-теменно-височной области, правой теменной области, преимущественно в проекции белого вещества, определялись неправильной формы зоны патологического МР-сигнала — гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях (ВИ), слабогипоинтенсивные на Т1ВИ с нечеткими контурами сечением до 42½64 мм. Срединные структуры смещены вправо на 3 мм.

С учетом клинической и МР-картины установлен заключительный диагноз: рассеянный энцефаломиелит, псевдотуморозное течение.

Âсхему лечения были добавлены сермион, трентал; дозу преднизолона постепенно снижали и ко дню выписки (15.10) его отменили. В неврологическом статусе на момент выписки сохранялась только правосторонняя гемигипестезия.

Повторно больная была госпитализирована 19.11. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли без четкой временнуй зависимости, слабость в правой руке и левой ноге, онемение в правой половине тела. Ухудшение после первой госпитализации произошло 10 дней назад, после перенесенного острого респираторного заболевания с повышением температуры тела и явлениями назофарингита.

Âневрологическом статусе отмечены элементы сенсорной афазии. Тонус мышц повышен в правой руке и левой

62

ноге, сила мышц в них снижена до 4 баллов, в левой руке и правой ноге не изменена. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D>S, с ног D<S, определяется клонус левой стопы и рефлекс Бабинского слева. Правосторонняя гемигипестезия.

Из данных лабораторного обследования обращало на себя внимание только повышение СОЭ до 19 мм в час. На МР-томограммах головного мозга и шейного отдела спинного мозга (рис. 4) отмечено разнонаправленное изменение размеров патологических очагов в белом веществе больших полушарий («пульсация очагов»). В проекции мозолистого тела на Т2ВИ определялись множественные гиперинтенсивные очаги продолговатой формы сечением до 12½8 мм. В

Рис. 3. МРТ головного мозга той же больной П. от 09.10 аксиальная плоскость, Т2ВИ.

Обширные гиперинтенсивные очаги в белом веществе больших полушарий с небольшим масс-эффектом.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 3, 2005