Журнал неврологии и психиатрии / 2005 / NEV_2005_03_10

Под термином «стигматизация» понимается предвзятое, негативное отношение к отдельному человеку или группе людей, связанное с наличием у него/ них каких-либо особых свойств или признаков [3, 6].

Имеется достаточно много работ, в которых обсуждаются проблемы стигматизации и ущемления прав лиц других национальностей, религии, сексуальной ориентации, больных СПИДом, онкологиче- скими заболеваниями, инвалидов, а также лиц с физическими недостатками [3, 6, 9, 20]. Но стигматизация душевнобольных занимает центральное место. Она возникла одной из самых первых и имеет достаточно длительную историю [4, 14], ибо сам стигматизирующий признак — «психическая болезнь» изначально предполагает «ненормальность», «инакость» [8].

Стигматизация психически больных, т.е. предубежденное отношение по факту наличия психиатри- ческого диагноза, госпитализации в психиатрический стационар или взятия на учет во внебольничном психиатрическом учреждении, является причиной дополнительных страданий для этих людей. Она препятствует включению их в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию, что негативно сказывается на качестве их жизни. В последние десятилетия выявляется все большее число лиц со сравнительно легким уровнем психических расстройств, которые страдают от стигматизации в большей степени, чем от самих проявлений болезни.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных стигматизации, открытыми остаются многие вопросы. В частности, противоречивы данные о влиянии различных социодемографических факторов на выраженность стигмы. Это позволяет предполагать неоднородность феномена стигматизации, наличие внутри него отдельных аспектов, обусловленных влиянием разных факторов. Не подтверждена экспериментально значимость определенных психологи- ческих механизмов для объяснения стигматизации. По данному вопросу обобщенно можно выделить две точ- ки зрения. В одном случае основой стигматизации счи- тается искаженное представление о психически больных из-за определенных стереотипов [17]. В другом

© Л.Я. Серебрийская, 2005

случае большее значение имеет механизм проекции

— приписывание собственных негативных качеств другим [1], в связи с которым дискриминация психически больных приобретает психологическую выгоду. Если в первом случае для дестигматизации необходимо разубеждение в предрассудках, то во втором такая работа будет бесполезной, направленной не на причину, а на следствие. Остается спорным также вопрос о влиянии на процесс стигматизации и представлений о психическом заболевании — есть данные в пользу как биологической, так и медицинской модели [13, 18].

Цель настоящей работы состояла в выявлении наиболее распространенных стереотипов общественного мнения о психических заболеваниях, психиче- ски больных, о психиатрах и психиатрии с определением на этой основе значимых психологических факторов, влияющих на формирование стигматизирующего отношения к психически больным.

Материал и методы

Исследование проводилось в отделе организации психиатрических служб (руководитель — проф. В.С. Ястребов) НЦПЗ РАМН. Работа осуществлялась в два этапа с применением разных методических приемов.

На первом этапе с помощью специально разработанного сотрудниками НЦПЗ PAMН1 инструмента

— опросника «Социальные представления о психи- ческом здоровье» оценивалась популярность различ- ных взглядов и мнений относительно психических заболеваний, психически больных и психиатрии в разных группах населения, а также изучались взаимосвязи между этими представлениями. Был обследован 721 человек, 500 из которых представляли выборку населения, соответствующую по социодемографическим характеристикам общей структуре населения Москвы (в дальнейшем в тексте эта группа обозначена как основная), и 221 человек, имеющий непосредственное отношение к проблеме психического здоровья. В число последних входили 32 психиатра, 38 работающих в психиатрических учреждениях медсе-

1 В.С. Ястребов, С.Н. Ениколопов, Л.А. Серебрийская, И.И. Михайлова, А.Ф. Степанова, В.В Балабанова.

Оценка влияния социодемографических переменных, профессиональных знаний и опыта общения с психически больными на баллы по факторам опросника позволяет выявить ряд закономерностей. «Контроль и отвержение» более свойственны лицам старшего возраста (r=0,22) и менее выражены в таких профессиональных группах, как врачи-психиатры, социальные работники и журналисты (р<0,05). «Агрессивное неприятие» чаще присуще лицам молодого возраста (r=–0,27), мужского пола, а из профессиональных групп — работникам правоохранительных органов (p<0,05).

«Отношение к психиатрии» не зависит от пола, возраста и образования респондентов. Более позитивно к психиатрии относятся, кроме самого персонала психиатрических учреждений, работники правоохранительных органов. Негативное отношение к психиатрии не имеет непосредственной связи с негативным отношением к психически больным. «Небиологические представления о психическом заболевании» связаны с более низким образовательным уровнем респондентов. Наличие таких взглядов способствует более позитивному отношению к психически больным (r=–0,14).

Анализ социальных представлений о лицах

с различными психическими заболеваниями

Индивидуальные матрицы оценок предложенных объектов были обобщены в ряд групповых матриц для основной группы, группы психиатров и медицинских сестер, а также в общегрупповую матрицу. Кроме того, были проанализированы групповые результаты лиц, которые получили высокие баллы по факторам «Контроль и отвержение» и «Агрессивное неприятие».

Рассмотрение наиболее высоких и самых низких оценок в общегрупповой матрице позволяет определить наиболее характерные черты, приписываемые психически больным. Оказалось, что психически больной человек воспринимается как «непредсказуемый», «непонятный», «сложный», «агрессивный», «ненадежный» и в то же время «слабовольный», «жалкий», «зависимый», «неуверенный», «беспомощный», «неприспособленный», «замкнутый».

С помощью факторизации исходной общегрупповой матрицы было построено трехмерное семантиче- ское пространство, оси которого задаются факторами «Оценка» (описывает 70% общей дисперсии), «Сила» (20%) и «Необычность» (5%). Содержание первых двух факторов обнаруживает сходство с универсальными факторами семантического дифференциала Ch. Osgood «Оценка» и «Сила» [16]. По фактору «Оценка» значимые веса были получены по шкалам альтруист — 0,98, неопасный — 0,93, бескорыстный

— 0,94, порядочный — 0,94, честный — 0,94, добрый — 0,95, отзывчивый — 0,90, дружелюбный — 0,90. Наибольшие веса фактора «Сила» были по шкалам уверенный — 0,99, сильный — 0,98, самостоятельный — 0,96, свободный — 0,95, волевой — 0,95, смелый — 0,94. Третий фактор более специфичен для оцениваемой области — с ним связаны качества, наиболее часто приписываемые психически больным (шкалы неординарный — 0,94, непредсказуемый — 0,51, непонятный — 0,42, сложный — 0,41, талантливый — 0,39).

Анализ расположения в данном семантическом пространстве объектов, представляющих лиц с психическими нарушениями, свидетельствует о том, что и абстрактный психически больной (понятие «Пси-

хически больной человек»), и конкретные описания людей, страдающих различными психическими отклонениями, оцениваются в целом нейтрально по шкале «Оценка» и как слабые по шкале «Сила». В то же время абстрактный психически больной оценивается максимально высоко по шкале «Необычность» в отличие от конкретных описаний лиц с психическими нарушениями, ряд из которых (описания лиц с невротической и депрессивной симптоматикой) оцениваются крайне низко по этой шкале.

Ранги близости между объектом «психически больной» и другими объектами, представляющими лиц с различными психическими нарушениями, позволяют оценить социальное представление о типич- ной симптоматике психически больного (табл. 2).

Рассмотрение семантического дифференциала между понятием «психически больной» и конкретными описаниями лиц, имеющих различные психи- ческие нарушения, показывает, что в основной группе и в группе медицинских сестер наиболее близко к психически больному находится описание больного с параноидной симптоматикой, несколько дальше отстоит описание депрессивного больного, а описание лица с невротической симптоматикой наиболее удалено. В группе психиатров, напротив, описание лица с параноидной симптоматикой оказывается наиболее удаленным от «психически больного», а ближе всего к «психически больному» находятся описания лиц с депрессивными и невротическими нарушениями. В основной группе и группе медицинских сестер «психически больному» близок образ «трудный ребенок». Наблюдаются также различия семантического дифференциала между «психически больным» и другими объектами, представляющими лиц с психиче- скими нарушениями, у испытуемых с высокими баллами по факторам опросника (они объединены в группы Ст1 и Ст2. У испытуемых, имеющих высокие баллы по фактору «Контроль и отвержение» (Ст1), как и у большинства испытуемых «основной» группы, максимально близко к «психически больному» расположен больной с острой параноидной симптоматикой. В отличие от них у испытуемых с высокими баллами по фактору «Агрессивная неприязнь» (Ст2) образу «пси-

хически больной» максимально близки образы лиц с более легкой невротической и депрессивной симптоматикой; больной, имеющий параноидную симптоматику, оказывается максимально удаленным.

Обнаружены взаимосвязи между выраженностью баллов по факторам опросника и определенными оценками объектов, представляющих психически больных. Высокие баллы по фактору «Контроль и отвержение» чаще сочетаются с негативными оценками, связанными со «слабостью» («слабый»: описание Д — r=0,41, описание П — r=0,42; «жалкий»: описание Д — r=0,40, описание П r=0,38; «беспомощный»: описание П — r=0,37; «неприспособленный»: «психически больной человек» — r=0,39) и «опасностью» («непредсказуемый»: «психически больной человек»

—r=0,43; «непонятный»: «психически больной человек» — r=0,46, описание Д — r=0,43; «враждебный»: «психически больной человек» — r=0,38).

Высокие баллы по фактору «Агрессивное неприятие» в большей степени связаны с оценкой моральных качеств или качеств, нагружающих фактор «Оценка» («черствый»: описание П — r=0,53, описание Н

—r=0,50; «ленивый» — описание П — r=0,42; «глупый»: описание Н — r=0,40).

Отражение в средствах массовой информации (СМИ) темы психиатрии и психически больных

Известно, что СМИ являются мощным фактором формирования общественного сознания, представления людей о том или ином явлении. В связи с этим при анализе факторов, формирующих стигматизацию в психиатрии, было важно изучить публикации СМИ, в которых освещены проблемы психиатрии, работы психиатрических учреждений, вопросы психического здоровья.

Оказалось, что противоправные действия, совершаемые психически больными, являются одной из наиболее популярных тем всех публикаций о психиатрии (23%). Запрос на совместное употребление в тексте статей определенных слов показывает, что среди всех газетных публикаций, в которых есть упоминание о психически больных, доля статей со ссылками на преступления составляет 40%. При описании психиатрических больниц часто проводится аналогия с тюрьмой, при описании психически больных — с заключенными. Распространено использование пренебрежительных наименований, уничижительных производных от психиатрических терминов. Так, лексика обозначения психически больных включает слова «психически больной» — в 679 статьях, «душевнобольной» — в 565, «псих» — в 589, «шизофреник» — в 300. Для обозначения психиатрической больницы используется следующая лексика: «психиатрическая больница» — в 1342 статьях, «психушка» — в 776, «дурдом» — в 330.

В статьях, касающихся психиатров и психиатри- ческой службы, преобладает критическая информация, например о злоупотреблениях психиатрами своим служебным положением в корыстных целях. Психиатры чаще привлекаются в качестве экспертов для освещения чрезвычайных ситуаций (террористических актов, серийных убийств). В то же время для обсуждения вопросов, непосредственно касающихся психо-

патологии, чаще расстройств невротического уровня, более охотно привлекаются психологи и психотерапевты.

Обнаружено, что в публикациях СМИ совершенно по-разному представлены больные, страдающие более легкими и тяжелыми психическими заболеваниями. При освещении патологии невротического уровня преобладают информационные статьи с конкретными рекомендациями по совладанию с болезнью, используется партнерский подход, в статьях преобладает уважительный, доброжелательный тон. В то же время практически нет информационных статей об эндогенных психозах, о возможностях пациентов противостоять болезни. Интегрированное представление об эндогенных психозах отсутствует, образ психически больного оказывается расщепленным — он представляется либо как носитель агрессии и опасности, либо как беспомощная жертва.

Обсуждение

Приступая к обобщению полученных результатов исследования, вернемся к вопросам, поставленным

âсамом начале работы. Один из них: представляет ли стигматизация однородное явление или в нем можно выделить несколько компонентов, каждый из которых связан с разными факторами?

Наше исследование подтверждает мнение о многофакторной природе явления стигматизации. В результате факторизации матрицы ответов на утверждения опросника «Социальные представления о психи- ческом здоровье» было выделено 4 независимых фактора (см. табл. 1), из которых два отражают негативное отношение к психически больным. Это факторы «Контроль и отвержение» и «Агрессивное неприятие». Их сравнительный анализ представлен в табл. 3.

Первый фактор содержит утверждения о социальной дистанции и ограничении прав душевнобольных, а также такие наиболее часто обсуждаемые негативные стереотипы, как опасность, непредсказуемость, авторитаризм. Взаимосвязь всех перечисленных стереотипов подтверждает результаты исследований, в которых проверялась связь отдельных стереотипов с выраженностью социальной дистанции [11, 12]. Сопоставление с данными семантического дифференциала выявляет связь такого отношения с переоценкой «слабости» психически больных. Психически больные воспринимаются в большей степени как пациенты с тяжелой симптоматикой, неизлечимые. Отметим, что еще один стереотип, часто анализируемый

âсвязи со стигматизацией, — о личной ответственности психически больных за свое заболевание [11] не обнаруживает определенной связи ни с одним из перечисленных факторов, выражающих негативное отношение к этим больным. По нашим данным, такие взгляды ассоциируются скорее с немедицинскими представлениями о психическом заболевании и не приводят к более выраженной социальной дистанции.

Второй фактор отражает более резкое, открыто неприязненное отношение к психически больным. В отличие от первого фактора в этом случае преобладает не дистанцирование, а агрессия. Отношение менее

Основной психологический механизм

Психологическая выгода

Характерные Пол социодемографические

особенности стигматизаторов

Возраст

Профессия

дифференцированно, отсутствует связь с определенными типичными для общественного сознания предрассудками. Семантический анализ показывает связь такого отношения скорее с оценочными качествами, обусловленными моральными категориями, а также близость определения «психически больной» понятию «плохой человек». Этот фактор можно соотнести

ñизвестной игрой слов: mаd (сумасшедший) значит bad (плохой), основанной на идеях М. Фуко и его историко-социологической интерпретации душевной болезни [7], а также с рассуждениями об оценочности самого ярлыка психиатрического диагноза [8]. Как свидетельствуют данные семантического дифференциала, при таком отношении психически больные воспринимаются скорее как пациенты с менее тяжелой симптоматикой.

Можно предположить связь выделенных компонентов стигматизации с разными психологическими механизмами. Первый фактор более тесно связан с конкретными стереотипами, которые защищают от возможных опасностей и неудач при взаимодействии

ñобъектом. В случае второго фактора происходит приписывание негативных качеств удобному для этой цели внешнему объекту, конкретные стереотипы при этом носят не определяющий, а вспомогательный характер. Здесь первична агрессия, которая находит выход на подходящем для этого внешнем объекте. Из сказанного вытекает следующий вывод, важный в практическом плане: с точки зрения дестигматизации если в первом случае есть смысл делать акцент на разубеждении в не соответствующих реальности стереотипах, то во втором это вряд ли принесет ожидаемый эффект. Конечно, приведенная аналогия выделенных факторов с механизмами представляет лишь предположение, безусловно, нуждающееся в дополнительной проверке.

В настоящее время многие исследователи применяют шкалу социальной дистанции для оценки выраженности стигмы [10, 12, 15]. Неоднородность феномена стигматизации ставит под сомнение целесообразность использования этой шкалы в качестве единственного инструмента для оценки выраженности стигматизации, поскольку предвзятое отношение к психически больным не исчерпывается лишь избеганием контактов с ними.

Как уже отмечалось, невыясненным остается вопрос о влиянии моделей психопатологии на выраженность стигмы. В результате данного исследования был выделен фактор, который объединяет взгляды на психические заболевания, относящиеся к психологической, социальной или мистической модели болезни, что свидетельствует в пользу их близости в общественном сознании. С другой стороны, представления о болезни оказываются независимыми от негативного отношения к психически больным, что позволяет предполагать сложное, опосредованное влияние на стигму этого фактора.

Важность изучения прессы в контексте стигматизации в психиатрии обусловлена тем, что СМИ являются одновременно отражением общественного сознания и основным источником информации о психиатрии и психически больных для большинства населения. Результаты нашей работы, свидетельствующие о преобладании в прессе негативной информации как о психически больных, так и о психиатрии и психиатрах, подтверждают данные большинства зарубежных и отечественных исследований на эту тему [2, 19]. Выявлено практически полное отсутствие в прессе информационных статей о тяжелых психических заболеваниях. Этот пробел тем более важен, если учесть, что, по нашим данным, большинство населения связывают понятие «психи-

чески больной» именно с тяжелыми психическими расстройствами. На этом фоне особо негативное влияние на стигматизацию душевнобольных оказывает распространенность статей, в которых связываются психические заболевания и насилие, что закрепляет стереотип опасности психически больных. Стигматизирующее влияние СМИ проявляется также в использовании значительного числа оскорбительных наименований для обозначения психически больных и психиатрических лечебных учреждений в публикациях.

Сложность проблемы стигматизации обусловливает необходимость принятия комплекса мер по ее преодолению. Программа дестигматизации в психиатрии должна включать работу по изменению общественного сознания в целом и мероприятия с целевыми группами — работниками психиатрических служб, властных структур, СМИ, психически больными и их родственниками. Стигматизация психиче- ски больных связана с более общей проблемой — толерантности общества, и ее повышение является обязательным условием преодоления стигматизации.

Таким образом, стигматизация психически больных является сложным феноменом, в котором выделяются аспекты, обусловленные разными психологическими механизмами. Дистанцирование и стремление окружающих ограничивать права и лич- ную свободу психически больных объясняется восприятием последних как опасных и в то же время слабых и обусловлено такими стереотипами, как

«опасность», «непредсказуемость», «авторитаризм», «благотворительность». Агрессивное неприятие психически больных не связано с приписыванием им в качестве характерных особенностей слабости и опасности; оно обусловлено оценочным недифференцированным восприятием больных как «плохих людей». Приписывание психически больным вины и ответственности за свое заболевание соотносится с нали- чием представлений о небиологической природе психической болезни и не связано со стремлением ограничения прав и свобод психически больных и контактов с ними.

Что касается отражения стигматизации психически больных в российских СМИ, то в последнее десятилетие это проявляется в значительном числе публикации

îнасилии, совершаемом психически больными, применении уничижительных производных oт психиатри- ческих терминов и, главное, в практически полном отсутствии статей научно-информационного характера

îпричинах и особенностях проявлений тяжелых психических заболеваний и о современной терапии.

Программа дестигматизации в психиатрии должна представлять комплекс мер, включающих как работу по повышению толерантности к психически больным общества в целом, так и более узко направленные воздействия на группы населения, непосредственно связанные с проблемой стигматизации психи- чески больным, к каковым относятся работники психиатрических служб, властных структур, СМИ, психически больные и их родственники.

ЛИТЕРАТУРА

1.Адорно Т. Теория авторитарной личности. М: Серебряные нити 2001.

2.Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия. О проблеме прав человека в психиатрии. М: Наука 2001.

3.Михайлова И.И., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н. Клинико-пси- хологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп (обзор). Журн неврол и психиат 2002; 102: 7: 58.

4.Рукавишников В.О., Рукавишникова Т.П., Бильжо А.Г. Проблемы психического здоровья населения и психиатрической помощи в советской печати. Журн невропатол и психиат 1990; 90: 11: 110—114.

5.Семин И.Р. Психиатрическая просвещенность и отношение общества к психически больным. В кн.: Руководство по социальной психиатрии. М 2001; 73—93.

6.Серебрийская Л.Я., Ястребов B.C., Ениколопов С.Н. Социальнопсихологические факторы стигматизации психически больных (обзор). Журн невропатол и психиат 2002; 102: 9: 59.

7.Фуко М. История безумия в классическую эпоху. Пер. с фр. СтПетербург: Университетская книга 1997.

8.Allison-Bolger V.Y. The original sin of madness—or how psychiatrists can stigmatize their patients. Inter J Clin Pract 1999; 53: 8: 627—630.

9.Chapple A., Ziebland S., McPherson A. Stigma, shame and blame experienced by patients with lung cancer: qualitative study. Br Med J 2004; 328: 7454: 1470.

10.Chung K.F., Chen E.Y., Liu C.S. Effect of pulse; burst electromagnetic field stimulation on osteoblast cell activities. Bioelectromagnetics 2004; 25: 6: 457—465.

11.Corrigan P.W., Edwards A.B., Green A.J. et al. Prejudice, social distance, and familiarity with mental illness. Schizophr Bul 2001; 27:

2:219—225.

12.Corrigan P.W. et al. Challenging two mental illness stigmas: personal responsibility and dangerousness. Schizophrenia bulletin 2002; 28: 2: 293—309.

13.Crocetti G., Spiro H.R., Siassi I. Are the ranks closed? Attitudinal social distance and mental illness. Am J Psychiat 1971; 127: 9: 1121— 1127.

14.Dain N. Reflections on antipsychiatry and stigmain the history of American psychiatry. Hosp Community Psychiat 1994; 45: 10: 1010—1014.

15.Mas A., Hatim A. Stigma in mental illness: attitudes of medical students towards mental ilmess. Med J Malaysia 2002; 57: 4: 433—444.

16.Osgood Ch. Studies on generality of affective meaning system. Am Psychol 1962; 17: 10—28.

17.Townsend J.M. Stereotypes of mental illness: a comparison with ethnic stereotypes. Culture Med Psychiat 1979; 3: 3: 205—229.

18.Wheeler F.C., Lackland D.T., Rullan J.V. Health promotion beliefs and attitudes of physicians: a survey of two communities in South Carolina. J South Carolina Med Ass 1989; 85: 2: 80—83.

19.Wilson Ñ., Nairn R., Coverdale J., Panapa A. Mental illness depictions in prime-time drama: identifying the discursive resources. The Australian and New Zealand journal of psychiat 1999; 33: 2: 232—239.

20.Woodhead Ê. Fighting AIDS stigma. Caring for ally. British journal of perioperative nursing: the journal of the National Association of Theatre Nurses. England 2003; 13: 6: 255—261.

Поступила 25.10.04