Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_12_09

В последние 2—3 года достаточно распространенным стало злоупотребление кустарно изготовляемыми психостимуляторами типа комплексных противопростудных препаратов «эффект» и «колдакт», из которых они и готовятся [5]. Было установлено, что даже кратковременное употребление таких кустарных психостимуляторов может приводить к необратимым ор-

© Коллектив авторов, 2004

ганическим изменениям в мозге с развитием паркинсоноподобного синдрома и нарушением когнитивных функций [5], что способствует ранней инвалидизации больных и их социальной дезинтеграции [10]. Исходя из большой социальной значимости проблемы зависимости от указанных психоактивных веществ особую актуальность приобретает изучение механизмов развития соответствующей зависимости.

Целью настоящей работы было изучение состояния центральных механизмов развития зависимости

от эфедриноподобных психостимуляторов на основе современных нейрофизиологических технологий.

Материал и методы

Были обследованы 26 мужчин в возрасте 20—32 лет (средний возраст 25,5±3,6 года), которые употребляли кустарно изготовленные на основе препаратов «эффект» и «колдакт» (с применением перманганата калия и уксуса) эфедриноподобные психостимуляторы. Злоупотребление продолжалось 3—24 мес.

При электроэнцефалографии использовали час- тотно-амплитудное картирование и спектральный анализ, которые позволяют достоверно оценивать функциональное состояние мозга, исключая субъективизм, присущий визуальному анализу электроэнцефалограмм (ЭЭГ) [7, 8]. Исследовали также вызванные потенциалы (ВП), которые рассматриваются как промежуточный ответ системы, связанной с гомеостатическим регулированием, и отображают состояние активирующих систем ретикулярной формации ствола, корково-подкорковых отношений [6, 7]. Кроме того, изучались реакции вегетативной нервной системы (ВНС), в частности вариабельность сердечного ритма (ВСР) [2, 3].

Изучение биоэлектрической активности мозга (запись ЭЭГ) и долголатентных зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышечную стимуляцию проводилось с помощью диагностического программно-аппаратного комплекса DX-NT 32 (фирма «DX Complexes», Харьков, Украина) с 16-канальным усилителем биосигналов. Анализ ЭЭГ выполняли по общепринятым методам [8] по визуальной оценке ЭЭГ, спектрального анализа, частотно-амплитудного картирования, компьютерного анализа спайковой активности.

Для изучения ЗВП проводилась стимуляция свето-ди- одными вспышками. Оценивали время задержки ответа, латентный период, амплитуду основных пиков ЗВП в затылочных отведениях, форму основного положительно-отри- цательного комплекса и волны последействия. Изучения ВСР проводились с помощью кардиоканала диагностического программно-аппаратного комплекса Regina 2000 фирмы «DXcomplexes» во втором стандартном кардиологическом отведении.

Запись ЭКГ проводили на протяжении не менее 5 мин в горизонтальном положении (исходный тонус ВНС) и при клино-ортостатической нагрузке (вегетативное обеспечение деятельности). Вычислялись следующие показатели кардиоинтервалографии (КИГ): MRR — среднее значение кардиоинтервалов в милисекундах (мс); SDRR — среднеквадрати- ческое отклонение интервалов RR (мс); MSD — среднее зна- чение среднеквадратического отклонения (мс); r-MSSD — квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов RR (мс); pNN50 — часть сердечных циклов в процентах, разность между которыми была 50 мс.

Показатели SDRR, r-MSSD, pNN50 свидетельствуют о вариабельности сердечного ритма, их повышение наблюдается при возрастании вагусной активности, а снижение — симпатической [2, 3].

Для оценки данных КИГ у обследованных больных использовали нормальные значения параметров вегетативносердечной деятельности при 5-минутной записи, которые приняты рабочей группой Европейского кардиологического союза и Северо-американского союза стимуляции и электрофизиологии (1996) в модификации рабочей группы Медицинского радиологического научного центра РАМН [9].

Нормой функциональной активности автономной нервной системы при компьютерном анализе ВСР считались

такие значения показателей КИГ: SDRR — 13,31—41,4 мc; r-MSSD — 5,78—42,3 мc; pNN50 — 0,110—8,1%.

При низкой функциональной активности симпатиче- ского звена ВНС (ваготонии) соответствующие показатели были такими: SDRR — 41,5—149,3 мc; r-MSSD — 42,5—175,0 мc; pNN50 — 8,14—54,66%.

За высокую функциональную активность симпатического звена ВНС принимались такие значения: SDRR — 4,54— 13,30 мc; r-MSSD — 2,25—5,77 мc; pNN50 — 0—0,109%.

Согласно данным литературы [6, 7], нормальная задержка ответа ЗВП — 54±20 мс, время возвращения к исходному уровню — 265±51 мс, максимальная амплитуда ответа — 12,9±4,8 мВ.

Результаты и обсуждение

Для обследованных пациентов были характерны ригидно-брадикинетико-дрожательный синдром (паркинсонизм), гипотонико-гиперкинетический синдром, вестибулоатактический синдром, явления пирамидной недостаточности, полиневритический синдром, дисфункция тазовых органов, нарушение функции речи, синдром вегетативной недостаточности, синдром переднероговых нарушений. Основные неврологические нарушения у данного контингента больных представлены в табл. 1.

Особенностями патологии нервной системы, развивающейся вследствие употребления кустарных психостимуляторов, которые изготавливаются из препаратов эфедриноподобного действия, являются молодой возраст больных, скорость формирования у них зависимости (несколько месяцев), отсутствие наследственного отягощения, системное и многоуровневое поражение организма, его тяжесть и прогредиентность заболевания и инвалидизация больных даже после прекращения употребления психостимуляторов.

При визуальной оценке, спектральном анализе и ЭЭГ картировании обращало на себя внимание снижение общего уровня биопотенциалов головного мозга у 18 (69,2%) больных, причем у 11 (41,8%) из них был отмечен низкоамплитудный (до 30 мкВ), дезорганизованный ритм, а у 7 (26,6%) зарегистрирован «плоский» паттерн ЭЭГ с максимальной амплитудой не выше 20 мкВ. У 53,2% больных была сглаженность

Таблица 1. Основные неврологические синдромы у наблюдавшихся больных

зональных различий, а у 45,6% обследованных θ-ритм был доминирующим. У 15 (57,0%) больных наблюдался неадекватный ответ на открытие глаз — неот- четливая реакция десинхронизации или arousal и недостаточная реакция усвоения при ритмической фотостимуляции. Это свидетельствовало о недостаточ- ности неспецифических активирующих систем ретикулярной формации мозга. По данным литературы [8], признаки дефицита неспецифических влияний в виде реакции активации были выявлены у молодых людей с социопатическим поведением, а чрезмерное коли- чество θ-ритма как проявление нейрофизиологиче- ской незрелости мозга также может наблюдаться у таких лиц. Таким образом, наши данные о недостаточности активирующих систем на фоне нейрофизиологической незрелости у лиц, которые злоупотребляли кустарными психостимуляторами, совпадают с данными литературы. Заинтересованность диэнцефаль- но-стволовых структур (преимущественно гипотала- мо-мезенцефальных) у 8 (30,4%) обследованных проявлялась в виде вспышек средне- и высокоамплитудных несинхронных неритмичных θ- и ∆-волн, у 4 (15,2%) больных наблюдались вспышки острых волн и гиперсинхронных α-подобных колебаний (т.е. изменения ирритативного характера). У меньшей части обследованных (26,6%) выявлены гиперергический паттерн нейрофизиологической регуляции в виде повышенного индекса быстрых ритмов с тенденцией к гиперсинхронизации и проведением α-ритма в передние отведения, а еще у 6 (22,8%) пациентов — признаки глубинно-подкорковой ирритации, что коррелировало с клиникой экстрапирамидных нарушений в структуре токсической энцефалопатии. Важной с нашей точки зрения ЭЭГ-находкой была локальная патология. Так, у 11 (41,8%) обследованных наблюдались периоды замедления ритма в височных участках, преимущественно справа (30,4%). У 12 (45,6 %) обследованных зарегистрирована локальная пароксизмальная активность: спайки, полиспайки, комплексы «спайк — волна», также преимущественно в правой височной области (30,4%). По нашему мнению, такая локальная патология свидетельствует о «заинтересованности» глубинных височных отделов, которые отвечают за влечения, склонности. Определялась также отмечавшаяся и в литературе [4] связь между правым полушарием и отрицательными эмоциональными состояниями, снижением механизмов психологической защиты, адаптивной саморегуляции и

склонностью к фрустрации; правое полушарие доминировало и в психовегетативных реакциях.

Таким образом, у обследованного контингента указанные изменения могут быть преморбидным фоном, на котором проявляются патологические аддикции, нарушение надсегментарной вегетативной регуляции. Пароксизмальность функционирования лимбических структур мозга может также обусловливать и формирование зависимости от психоактивных веществ [1].

Результаты

Исследования вызванной активности мозга — ЗВП

— приведены в табл. 2.

По характеру ответа на сенсорную зрительную стимуляцию было выделено 2 типа реакций. У 7 (26,6%) обследованных выявлен гиперболизованный, гиперергический тип ответа. Наблюдалось сокращение межпиковой латентности, увеличение общей амплитуды основного пика Р100 до 12—13 мкВ при сохраненной форме ответа (см. табл. 2). Но у большей части больных — 19 (72,2%) — выявлен второй тип реакции: деформация и слабая выделяемость основного положительно-отрицательного компонента, что у 9 (34,2%) обследованных сопровождалось удлинением межпиковой латентности, в особенности между ранними и поздними компонентами P1 — N2 до 60—116 мс и снижением амплитуды всех компонентов у 12 (45,6 %) (см. табл. 1 и 2). У 10 (38,4%) больных мы наблюдали задержку времени возвращения ЗВП к исходному уровню (поздние компоненты вызывались до 383—511 мс) (см. табл. 2). Это сопровождалось грубой деформацией ранних компонентов и наблюдалось у пациентов со спайковой активностью и вспышками острых волн на ЭЭГ. У половины обследованных больных зарегистрирована экзальтация поздних пиков и их амплитудное преимущество над ранними компонентами (см. табл. 2). Аналогичное изменение поздних компонентов наблюдалось и у больных с пароксизмальной активностью на ЭЭГ.

Известно, что ЗВП на вспышечный паттерн отображают уровень активации, процессы высшей нервной деятельности [6]. Поздние компоненты ЗВП отражают условия обработки мозгом подаваемого стимула. Время возвращения к исходному уровню шума свидетельствует о качестве гомеостатических процессов и может возрастать у больных с подкорковой де-

менцией [7]. По данным табл. 2, в среднем по группе наблюдалось снижение амплитуды основных пиков ЗВП и «выравнивание» амплитуд ранних и поздних компонентов ответа. По нашему мнению, это свидетельствовало о недостаточности активирующих влияний ретикулярной формации мозга, а это, по данным литературы, служит основой когнитивных нарушений при корковом варианте деменции [7]. Эти изменения гомеостатических функций могут определять инертность, аспонтанность, апатию, нарушение внимания. Таким образом, у обследованных лиц наблюдалось снижение неспецифических церебральных гомеостатических механизмов вследствие надсегментарной вегетативной дизрегуляции и явные или субклинические нарушения когнитивных функций по данным ЗВП.

Результаты изучения вариабельности сердечного ритма приведены в табл. 3.

Анализ данных КИГ в покое показал нормотони- ческую направленность исходного тонуса ВНС по показателю pNN50 и умеренную парасимпатикотони- ческую — по показателям SDRR и r-MSSD в целом по группе. При ортостатической нагрузке тенденции к нормотонии (pNN50) и умеренной парасимпатикотонии (SDRR и r-MSSD) сохранялись, но ВСР по всем показателям снижалась: в 1,2 раза (по показателю SDRR), в 1,24 раза (по показателю r-MSSD) и в 1,55 раза (по показателю pNN50). Таким образом, несмотря на то что при ортостатической нагрузке наблюдалось возрастание симпатических влияний, уровень этой активации был сниженным, поэтому вегетативное обеспечение деятельности у такого контингента больных нельзя считать достаточным. Снижение реактивности системы надсегментарной вегетативной регуляции при нагрузке может свидетельствовать об ее ригидности и патологической адаптации пациентов, которые употребляли кустарные эфедриноподобные психостимуляторы.

Таким образом, у употреблявших изученные кустарные психостимуляторы пациентов наблюдались существенные изменения нейродинамики в виде снижения общего уровня биопотенциалов, явлений дизритмии, недостаточности активирующих систем ретикулярной формации мозга на фоне нейрофизиологической незрелости. Эти нарушения функционального состояния мозга требуют коррекции препаратами ноотропного ряда. Но наличие пароксизмальной активности почти в 50% таких пациентов ограничи- вает возможности использования ноотропов с активирующим эффектом. В этих случаях преимущество должно предоставляться препаратам, которые улуч- шают нейрональный метаболизм, но не провоцируют пароксизмальную активность, т.е. имеют умеренный седативный эффект (ноофен, глицесед, нимотоп, пантогам).

Выбор тактики лечения лиц, пострадавших вследствие употребления кустарных психостимуляторов, приготовляемых на основе эфедриноподобных препаратов, представляет сложную задачу. Это обусловлено тяжестью и скоростью развития патологического процесса, многоуровневым поражением нервной системы, молодым возрастом больных, необходимостью длительного (не менее нескольких месяцев) приема медикаментов, корригирующих основные симптомы и(или) адаптирующих пациентов к самообслуживанию и бытовым нагрузкам.

Наш выбор назначения препарата нимодипин (нимотоп, «Байер АГ», Германия) в комплексном лече- нии такого контингента больных обосновывалось следующим образом: 1) профилактическим и терапевти- ческим эффектом препарата при ишемических нарушениях мозгового кровообращения (что вероятно при длительном и бесконтрольном применении препаратов и веществ с эфедриноподобным действием); 2) улучшением когнитивных функций и двигательной активности у больных, страдающих деменцией (по нашим наблюдениям когнитивные расстройства и моторные нарушения являются в разной степени тяжести присущими практически всем больным неврологического профиля, злоупотреблявшим кустарными психостимуляторами); 3) широким спектром действия нимотопа как антагониста ионов кальция, что связано с многообразием регулируемых ионами кальция физиологических процессов, а при патологических состояниях, особенно при повышенной их концентрации, ионы кальция способны чрезмерно усиливать процессы клеточного метаболизма, повышать потребность тканей в кислороде и вызывать различные деструктивные изменения. Этот механизм носит универсальный характер и антагонисты ионов кальция оказывают патогенетический фармакотерапевтический эффект; 4) возможностью применения нимотопа как в инфузионном варианте на ранних этапах лечения, так и в пероральных формах при необходимости длительного назначения и в реабилитационных схемах.

Нимотоп был назначен 15 пациентам с неврологическими нарушениями средней тяжести в составе комплексной терапии. Курс применения нимотопа включал внутривенные медленные инфузии препарата с последующим переходом на прием таблетированных форм и составлял в среднем 2 мес.

Наши наблюдения позволили отметить, что вклю- чение нимотопа в комплексное лечение такого сложного в терапевтическо-реабилитационном плане контингента больных, как лица, злоупотреблявшие кустарными психостимуляторами, позволяло более от- четливо определить тенденцию к стабилизации процесса и(или) улучшению, особенно функции речи. На фоне терапии нимотопом больные лучше адаптировались к бытовым нагрузкам.

У 15 больных, получавших в составе комплексной терапии нимотоп, восстановление речевой функции до исходной было отмечено у 2, существенное улучшение имело место у 3, улучшение в меньшей степени отмечалось у 7 больных на 3—4-й неделе терапии выбранной медикаментозной схемой. Оценка результатов включала анализ особенностей звукопроизношения, возможность употребления сложных звукосочетаний, наличие или отсутствие логоневроти- ческих элементов, способность больного к инициативной речи, в том числе сложных ее форм. Оценка улуч- шения речи производилась с помощью родственников и лиц, знавших особенности речи больного до заболевания. Уменьшение дисметрических явлений и шаткости при ходьбе отмечено у 4 больных из данной группы, возможности мелкой моторики (манипулирование мелкими предметами, навыки игры на клавишных инструментах, письмо) существенно улучшилось у 4, в меньшей степени — еще у 5. Следует под- черкнуть, что подобные изменения в состоянии больных не наблюдались у пациентов, получавших схемы лечения, сопоставимые с данной группой обследуемых, но без назначения нимотопа. Однако учитывая тяжесть неврологических нарушений, определявших у большинства пострадавших инвалидизацию, склонность к прогредиентному течению процесса и недостаточную для выраженного улучшения эффективность применяемых терапевтических схем, необходимо отметить, что пациенты такого профиля нуждаются в длительном (многомесячном и более) лечении, проведении повторных регулярных медикаментозных курсов, динамическом наблюдении невропатологом.

Ни у одного пациента (в возрасте 20—30 лет), которым нимотоп назначался в комплексной терапии, непереносимости и выраженных побочных эффектов препарата не было отмечено.

Таким образом, теоретическое обоснование, практический опыт применения нимотопа у данного контингента больных, определивший тенденцию к положительной динамике у них, позволяют включать данный препарат в комплексные лечебно-реабилита- ционные схемы для лиц с неврологическими нарушениями, пострадавших вследствие употребления кустарных психостимуляторов.

Приведенные данные позволяют сделать заклю- чение, что в соответствии с результатами электроэнцефалографических исследований при злоупотреблении кустарными эфедриноподобными психостимуляторами развиваются изменения нейродинамики в виде недостаточности неспецифической активирующей системы мозга, дисфункции диэнцефаль- но-стволовых структур, ирритации глубинных структур, что коррелирует с клинической картиной мультисистемного поражения ЦНС. Заинтересованность височных (преимущественно правых) и глубинных отделов головного мозга может свидетельствовать о вовлечении лимбико-ретикулярных структур в патологический процесс на фоне нейрофизиологической незрелости. Можно сделать предположение о спровоцированном преморбидном фоне (последствия пре- и перинатальных, инфекционных и иных неблагоприятных событий), на котором формируются аномальные формы поведения, патологические вле- чения, в том числе зависимость от психостимулирующих веществ. Анализ вызванной активности мозга, реакции на сенсорную стимуляцию ЗВП показал нарушения мозговых гомеостатических механизмов, когнитивных функций у пациентов, которые употребляли кустарные эфедриноподобные психостимуляторы. По данным КИГ, у больных, которые употребляли кустарные эфедриноподобные психостимуляторы, при ортостатической нагрузке уровень симпатической активации был сниженным, а вегетативное обеспечение деятельности — недостаточ- ным. Угнетение реактивности системы надсегментарной вегетативной регуляции может свидетельствовать об ее ригидности и патологической адаптации этих пациентов. Недостаточность активирующих систем ретикулярной формации, явления дизритмии, нарушения когнитивных функций и церебрального гомеостаза определяют необходимость назначения такому контингенту больных препаратов ноотропного действия.

В комплексные лечебно-реабилитационные схемы для лечения лиц с неврологическими нарушениями, пострадавших вследствие употребления кустарных психостимуляторов, целесообразно включать нимотоп.