Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_12_11

Боль в плече после инсульта представляет собой достаточно большую медико-социальную и экономическую проблему, так как способствует снижению качества жизни пациентов и повышению затрат на лечение.

Это может быть боль центрального происхождения, рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром «плечо — рука»), боль в результате повреждения плечевого сплетения и ортопедическая боль, обусловленная адгезивным капсулитом («замороженное плечо»), ротационными надрывами манжеты плеча при неправильном перемещении или положении больного, артритом акромиоклавикулярного сочленения, артрозом плечевого сустава, тендовагинитом двуглавой мышцы, поддельтовидным тендовагинитом. Факторами, которые способствуют возникновению боли, являются низкий тонус, облегчающий смещение или подвывих в плечевом суставе, спастичность и выраженная слабость руки, снижение чувствительности.

Большое место в терапии болевого синдрома в рассматриваемом случае занимает медикаментозный метод, который обычно входит в комплекс лечебных мероприятий наряду с ортопедическими воздействиями, физиотерапией, массажем, электроакупунктурой, мануальной терапией и др., назначаемых в соответствии с выявленной причиной и механизмом развития патологии. В настоящее время из медикаментозных средств наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, к числу которых относится и мовалис (мелоксикам), обладающий выраженным аналгезирующим эффектом.

Целью настоящей работы была оценка эффективности мовалиса при комплексной терапии боли в плечевом суставе у перенесших инсульт больных.

Материал и методы

В исследование были включены 60 больных, у которых в постинсультном периоде имелись боли в плечевом суставе.

Критериями включения пациентов в исследование были инфаркт головного мозга, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе (независимо от их давности) и наличие выраженного болевого синдрома в области плеча. Критериями исключения являлись: наличие аллергических реакций в анамнезе (в том числе на нестероидные противовоспалительные препараты, ацетилсалицилловую кислоту и сульфаниламиды), лечение нестероидными противовоспалительными препаратами менее чем за 4 нед до начала настоящего исследования, а также участие пациентов в других клинико-фармакологических исследованиях.

© Коллектив авторов, 2004

Больные были рандомизированно разделены на основную и контрольную группы по 30 человек в каждой.

Больные контрольной группы получали традиционную комплексную терапию: сосудистые, ноотропные препараты, гипотензивные средства, лечебно-медикаментозные блокады, применялись также физиотерапия, мануальная терапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура. Больным основной группы помимо указанной терапии назначался мовалис фирмы “Boehringer Ingelhein” (Австрия) в дозе 15 мг 1 раз в сутки после еды.

Различия по среднему возрасту больных (55,7±9,6 и 57,2±6,3 года соответственно) и длительности заболевания (4,4±1,8 и 5,3±1,5 года) между группами были недостоверными. Сходными были и соотношения в них мужчин и женщин — 19 и 11 в основной и 17 и 13 в контрольной группе.

Все больные прошли общесоматическое и неврологи- ческое обследование. Использовались также приемы мануального исследования, биомеханодиагностики, проводилась электронейромиография, рентгенография плечевого сустава и определение выраженности болевого синдрома по 10балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

По клиническим характеристикам выделенные группы были близки между собой. Так, повышение тонуса конеч- ностей в основной и контрольной группах было соответственно в 75 и 68% случаев, парез в руке (центральный, спастический) — у всех больных в обеих группах, снижение чувствительности в руке по гемитипу — в 54 и 58%, выраженность болевого синдрома по ВАШ — 6,70 и 6,31. Отведение плеча при норме 160° у больных контрольной группы было 104,47±13,91°, а в основной — 101,67±16,9°. Более чем в половине случаев двигательные нарушения сочетались с чувствительными. При биомеханическом обследовании выявлялись признаки неэффективного, изометрического сокращения мышц. При этом обследовании уточнялся также объем движений в плечевом суставе, так как объем движений может обеспечиваться за счет многих процессов и дополнительных движений лопатки.

В основной и контрольной группах было также практи- чески одинаковое число различных сопутствующих сомати- ческих заболеваний (артериальная гипертония — 27 и 28 больных, сахарный диабет — 4 и 3 случая, дорсопатии — 7 и 9, заболевания желудочно-кишечного тракта — 5 и 4 соответственно).

Лечение больных во всех случаях проводилось амбулаторно в условиях городской поликлиники в течение 3 нед.

Результаты и обсуждение

Âрезультате проведенного лечения как в опытной, так

èв контрольной группе наблюдалось отчетливое улучшение состояния пациентов, характеризующееся снижением в 3— 4 раза интенсивности болевого синдрома. Его показатели по ВАШ в контрольной группе были 2,4, а в основной — 1,1

(р<0,05). Это соответствовало и нарастанию объема движений при биомеханическом исследовании. Отведение плеча в контрольной группе стало возможным на 116,59±19,46°, а в основной — на 130,83±23,14°. Уменьшились также признаки неэффективной, изометрической работы мышц. Показатели тонуса в конечностях, пареза в руке и чувствительности после лечения по сравнению с исходным не изменились.

Неэффективность работы мышц верхнего плечевого пояса при биомеханическом исследовании проявляется в сочетанном сокращении мышц контралатеральной и заинтересованной стороны, которое могло носить опережающий характер. Такое явление может быть проявлением как „патологических синкинезий, так и признаком болевого синдрома, когда опережающее сокращение мышц является защитным и направлено на минимизацию болевых ощущений при движении. Тем не менее опережающее сокращение мышц является патологической приспособительной реакцией и представляет собой извращение биомеханики двигательного акта и способствует дальнейшему закреплению болевых ощущений и патологического двигательного стереотипа верхнего плечевого пояса.

При ЭНМГ до и после лечения отмечена положительная динамика показателей М-ответа, моторной и сенсорной скорости проведения импульса, более выраженная в основной группе. Особое значение имеет повышение скоро-

сти моторного проведения и М-ответа, что создает предпосылки для более адекватной работы мышц. Получаемый результат вполне объясняет улучшение биомеханических показателей и более быстрое и выраженное уменьшение болевого синдрома у получавших мовалис больных.

Таким образом, в группе больных с болью в плече, перенесших инсульт, исходно отмечен ряд патологических изменений, обусловливающих и поддерживающих определенную симптоматику (боль, ограничение движения и т.д.). Включение препарата мовалис в комплексную терапию таких пациентов оказывает положительное влияние этого препарата, выявляемое не только клинически, но и при изуче- нии биомеханики сустава, а также при ЭНМГ.

Важно отметить и то, что в 38% случаев у больных основной группы наблюдался полный регресс болевого синдрома к концу курса лечения (21-й день).

Мовалис хорошо переносился больными. Лишь у 2 пациентов были отмечены побочные эффекты в виде преходящих диспепсических явлений и кожно-аллергических реакций.

Таким образом, включение мовалиса (мелоксикама) в дозе 15 мг/сут в комплексное лечение болевого синдрома в плече у пациентов, перенесших инфаркт мозга, приводит к достаточно быстрому уменьшению болевого синдрома с нарастанием объема движений в плече.

Поступила 13.09.04