
Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_04_11
.pdf
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Характер интеллектуального дефекта при тяжелом йодном дефиците
Н.Б. СЕМЕНОВА, В.Т. МАНЧУК
The influence of severe iodine insufficiency on the character of intellectual deficit
N.B. SEMYONOVA, V.T. MANCHOUK
НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН, Красноярск
Целью настоящего исследования явилось изучение характера психического дефекта у детей, проживающих на территории с выраженным недостатком йода в почве, воде, воздухе. Обследованы 60 учащиxся 3—4 классов общеобразовательных школ западных районов Республики Тыва, где в 1997 г. сотрудниками Института медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН выявлен очаг тяжелой йодной недостаточности и 175 детей, проживающих в сходных социально-экономических условиях, но на территориях с легкой и умеренной йодной недостаточностью. В структуре психического дефекта как следствие тяжелой йодной недостаточности выявлены нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, интеллектуальных функций, зрительно-моторной координации. В интеллектуальной сфере определяются нарушения аналитико-синтетической функции мышления и способности к логическому мышлению. В сфере восприятия наблюдаются особенности перцептивных процессов, свидетельствующие о нарушении межсенсорной интеграции.
Ключевые слова: дефицит йода, развитие детей, нейропсихологические функции.
To study mental deficit in 60 children living in the areas with marked insufficiency of iodine in the soil, water and air, pupils of 3—4 grades of secondary schools in the western regions of Tyva Republic, where researchers of the State Medical Research Institute, Siberian Department of Russian Academy of Sciences, had discovered the hotbed of severe iodine insufficiency in 1997, were examined. Authors also studied 175 children who lived in the same social and economic conditions in the areas with light and moderate degree of iodine insufficiency. Impairments of memory, mental ability, intellectual function and visual motor coordination were found in the structure of mental deficit caused by the severe iodine insufficiency. In children from areas with light and moderate iodine insufficiency these disturbances were more subtle. Disturbances of analytical synthetic function and logical thinking were determined in the intellectual sphere. Processes suggesting between sensory integration disturbances were found in the perceptual sphere.
Key words: iodine deficiency, child development, neuropsychological functions.
Влияние йодного дефицита на ЦНС и диапазон |
казателей у населения регионов без дефицита йода. В |
|
его проявлений довольно широки. Это определяется |
то же время в литературе мы не встретили сообще- |
|
степенью недостаточности йода в местности и перио- |
ний о структуре интеллектуального дефекта у населе- |
|
дом развития, в котором организм испытывал его |
ния, проживающего на территории тяжелого йодно- |
|
недостаток. Наиболее опасно влияние йодного дефи- |
го дефицита. |
|
цита на развитие плода и новорожденного. Последст- |
Целью настоящего исследования явилось изуче- |
|
вия такого влияния известны с давних времен. Они |
ние возможности развития и характера психического |
|
проявляются тяжелыми формами врожденного гипо- |
дефекта у детей, проживающих на территории с вы- |
|
тиреоза, или эндемического кретинизма. Однако, |
раженным недостатком йода в почве, воде и воздухе. |
|
помимо выраженных форм умственной отсталости, |
|
Исследование выполнено в рамках Президентской |
дефицит йода может обусловливать и менее выражен- |
программы «Дети Севера» по изучению состояния |
|
ное снижение интеллектуального уровня у лиц, про- |
здоровья детского населения Республики Тыва. |
|
живающих на территории тяжелой йодной недоста- |
Обследовали детей коренной национальности, |
|
точности. Зарубежными исследователями [10—13] ус- |
проживающих в западных районах республики, где |
|
тановлено, что средние показатели умственного раз- |
сотрудниками Института медицинских проблем Се- |
|
вития населения, проживающего в регионах тяжелой |
вера Сибирского отделения РАМН в 1997 г. впервые |
|
йодной недостаточности, на 10—15 единиц ниже по- |
был выявлен очаг тяжелой йодной недостаточности, |
|
|
|
что обусловило широкую распространенность и вы- |
|
|
сокую тяжесть йоддефицитных заболеваний (вклю- |
© Н.Б. Семенова, В.Т. Манчук, 2007 |
|
чая эндемический неврологический кретинизм), зна- |
|
чения медианы йодурии 1,6 мкг% и медианы тирео- |
|
|
|
|
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:4:59—63 |
глобулина 86,1±19,3 нг/мл [6, 7]. |
59

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Республика Тыва находится в самом центре азиатского материка, на юге Сибири. Ее территория составляет 170,5 тыс. км2. Столица республики город Кызыл расположена в географическом центре Азии в месте слияния двух главных притоков Енисея — Каа-Хема и Бий-Хема. Население на- считывает 306 тыс. человек, преобладающей национальностью являются тувинцы [3]. По рельефу Тыва — горно-кот- ловинная республика, горы занимают около 80% ее площади. Горные пики Западных и Восточных Саян достигают 3000—4000 м над уровнем моря. Отдаленность от мирового океана определяет недостаток йода в почве, воде и воздухе практически на всей территории республики. Тяжелый йодный дефицит отмечается на западе Тывы — в Тувинской котловине, долинах рек Улуг-Хем, Хемчиг и Енисей. Умеренный йодный дефицит выявлен в центральных и восточ- ных районах Тывы, легкий — лишь в 4 районах на юге республики [8].
Материал и методы
Первое обследование детей с применением психологических методик проводилось в феврале 2001 г., до начала йодной профилактики (табл. 1). Обследовали учащихся 3—4-го класса общеобразовательных школ, проживающих в районе с тяжелой йодной недостаточностью (поселок Чаа-Холь,Чаа-Хольский район) — 61 школьник 9—10 лет (1-я группа).
Параллельно были обследованы 175 детей младшего школьного возраста, проживающих в поселках подобного типа в сходных социально-экономических условиях, но на территории с легкой и умеренной йодной недостаточностью — в поселках Хандагайты
Овюрского района и Тээли Монгун-Тайгинского района (2-я группа).
Повторное психологическое обследование уча- щихся, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита, было проведено в октябре 2005 г., спустя 4,5 года от начала йодной профилактики. С учетом того, что повреждение ЦНС как следствие влияния тяжелой йодной недостаточности возникает во внутриутробном периоде и сохраняется в течение всей жизни [10—13], повторное обследование проводилось среди школьников той же возрастной группы (9—10 лет).
Зарубежные исследователи указывали на крайнюю ограниченность применения психологических методик относительно легких нарушений интеллекта, вызванных тяжелым недостатком йода, что связано с расовыми, культуральными и социально-экономиче- скими различиями. В связи с этим многие психометрические тесты, разработанные на западе, особенно высокоточные, такие как шкалы Wechsler и StanfordBinet, неприменимы к населению, испытывающему влияние йодной недостаточности [1]. При проведении подобных исследований в полевых условиях зарубежные ученые используют тесты, оценивающие преимущественно физические реакции (Hiskey—Ne- braska Test, Griffiths Теst), или уровень невербального интеллектуального развития (Goodenough Draw-A- Man Test, Raven Coloured Progressive Matrices). При выборе психологических методик для проведения данного исследования мы столкнулись с подобными про-
Таблица 1. Показатели когнитивных функций у школьников, проживающих на разных территориях с экологически обусловленным дефицитом йода, баллы
|
Школьники, проживающие |
Школьники, проживающие |
|
||||
|
на территории тяжелого |
на территории легкого и умеренного |
|
||||
Методика |
|
йодного дефицита |
|
йодного дефицита |
p1—2 |
||
|
(1-я группа, n=61) |
|
(2-я группа, n=175) |
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ì |
Ìå |
ÈKÈ |
Ì |
Ìå |
ÈKÈ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Воспроизведение цифровых |
7,52 |
8,0 |
7,0—9,0 |
8,71 |
9,0 |
8,0—10,0 |
0,000016 |
рядов» |
|
|
|
|
|
|
|
«Kодирование» (количество |
19,91 |
21,0 |
18,0—24,0 |
26,38 |
25,0 |
20,0—32,0 |
0,00063 |
обработанных знаков) |
|
|
|
|
|
|
|
«Kодирование» |
0,83 |
0 |
0 |
0,61 |
0 |
0 |
>0,05 |
(количество ошибок) |
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок человека |
26,14 |
26,0 |
24,0—29,0 |
27,01 |
28,0 |
25,0—29,0 |
>0,05 |
Тест Л. Бендер |
36,20 |
36,0 |
26,0—44,0 |
27,32 |
26,0 |
17,0—34,0 |
0,000015 |
ÐÒÑ: |
|
|
|
|
|
|
|
«понятие |
3,97 |
4,0 |
4,0—5,0 |
4,60 |
5,0 |
5,0—5,0 |
0,000022 |
последовательного |
|
|
|
|
|
|
|
порядка» |
|
|
|
|
|
|
|
«понятие |
3,48 |
4,0 |
2,0—5,0 |
3,39 |
4,0 |
2,0—5,0 |
>0,05 |
горизонтальности» |
|
|
|
|
|
|
|
«понятие |
3,05 |
3,0 |
3,0—4,0 |
3,11 |
3,0 |
3,0—4,0 |
>0,05 |
вертикальности» |
|
|
|
|
|
|
|
общий балл «Задание на |
10,50 |
11,0 |
9,0—12,0 |
11,09 |
12,0 |
10,0—13,0 |
0,041557 |
прогнозирование» |
|
|
|
|
|
|
|
«Kлассификация картинок» |
7,08 |
7,0 |
6,0—8,0 |
7,94 |
8,0 |
7,0—9,0 |
0,006601 |
(OLSAT) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007 |

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ЙОДНОМ ДЕФИЦИТЕ
блемами. Все дети по национальной принадлежности были коренными тувинцами, никто из них не говорил на русском языке, поэтому работать приходилось с участием переводчика, а набор методик ограничивался заданиями невербального плана.
При исследовании когнитивных функций мы использовали оценку состояния: 1) механической памяти: воспроизведение цифровых рядов (VI субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера); 2) внимания и умственной работоспособности: методика «Кодирование» (IХ субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера); 3) уровня общего интеллектуального развития: тест «Рисунок человека» в интерпретации А.Л. Венгера; 4) перцептивномоторной координации: зрительно-моторный геш- тальт-тест Л. Бендер; 5) способности к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикальности: рисуночный тест Р. Силвер (РТС)— «Задание на прогнозирование»; 6) аналитико-синтети- ческой функции мышления: методика «Классификация картинок» (тест школьных достижений Оти- са—Леннона — OLSAT).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа медицинских данных STATISTICA-6. При анализе количественных показателей определяли среднее значение признака (M), медиану (Mе), интерквартильный интервал (ИКИ). Сопоставление групп по количественным признакам проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни.
Результаты и обсуждение
При оценке механической памяти у школьников, проживающих на территории с тяжелым дефицитом йода, отмечался низкий объем запоминания цифр в прямом и обратном предъявлении (М=7,52; Ме=8,0; ИКИ=7,0—9,0) по сравнению с проживающими на территории с легким и умеренным дефицитом йода (М=8,71; Ме=9,0; ИКИ=8,0—10,0; р=0,000016). Запоминание цифр является по сути чисто мнестическим процессом, в то время как запоминание слов вклю- чает процессы речевого осмысления.
Анализ умственной работоспособности по результатам методики «Кодирование» выявил худшие показатели функционального состояния ЦНС в группе школьников, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита (см. табл. 1). За необходимое время (90 с) учащиеся 1-й группы обработали достоверно (p=0,0006) меньшее количество знаков (М=19,91; Mе=21,0; ИКИ=18,0—24,0) по сравнению с учащимися 2-й группы (М=26,38; Ме=25,0; ИКИ=20,0— 32,0). Школьники, проживающие на территории с тяжелой йодной недостаточностью, допускали большее количество ошибок (М=0,83), чем проживающие в районах с менее выраженным недостатком йода (М=0,61), что характеризует их внимание как менее устойчивое. Внимание является сложнейшей формой организации сознательной деятельности человека. Произвольное внимание в классической психологии считается первичным несводимым проявлением свободной воли или основным качеством «человеческого духа» [5]. С этой точки зрения выявленные нару-
шения внимания и умственной работоспособности у школьников, проживающих на территории йодного дефицита, можно интерпретировать не только с позиции ухудшенного функционального состояния ЦНС, но и как проявление нарушений регуляторного компонента мышления.
Ñцелью определения уровня общего умственного развития у детей младшего школьного возраста мы использовали методику «Рисунок человека» в интерпретации А.Л. Венгера [2]. Количественная оценка результатов проводилась путем подсчета баллов, полученных за выполнение определенного числа основных и второстепенных деталей, с учетом способа изображения. Набранное ребенком количество баллов сопоставлялось с ориентировочными возрастными нормами [2]. При анализе усредненных показателей в ходе выполнения методики различий между школьниками двух групп не было выявлено. У большинства детей результаты тестирования соответствовали возрастным нормам (см. табл. 1).
Для анализа перцептивно-моторной координации
èстепени сформированности опознавательных и изобразительных навыков мы использовали зрительномоторный гештальт-тест Л. Бендер [4]. Учащимся необходимо скопировать 9 геометрических фигур Вертхеймера, после чего проводится балльная оценка результатов по трем параметрам: выполнение углов, ориентация фигур, взаимное расположение элементов. Результаты выполнения этого теста продемонстрировали снижение моторных функций у детей младшего школьного возраста, проживающих на территории с выраженным недостатком йода. При копировании геометрических фигур они допускали большее количество неточностей: М=36,2; Ме=36,0; ИКИ=26,0—44,0. В группе детей, живущих на территории с легкой и умеренной йодной недостаточностью, количество неточностей при копировании оказалось меньшим, что нашло отражение в показателях М=27,32; Ме=26,0 и ИКИ=17,0—34,0 (p=0,000015). По сравнению с зада- чей рисования задача копирования в меньшей степени задействует творческие способности ребенка, но предъявляет значительно более жесткие требования к навыкам контроля деятельности. К возрасту 6—8 лет, когда формируется достаточно совершенная система межсенсорной интеграции, зрительно-моторная координация начинает занимать ведущее место в регуляции графомоторных движений и формировании навыков чтения и письма. Таким образом, степень сформированности зрительно-моторной координации, которая лежит в основе обучения ребенка чтению и письму, представляется сниженной в группе детей, проживающих на территории тяжелой йодной недостаточности.
Ñцелью оценки способности к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикальности и характеристики пространственного мышления использовали рисуночный тест Р. Силвер («Задание на прогнозирование») [9]. Результаты его выполнения выявили в обеих группах достаточную способность к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикальности: достоверных разли- чий между усредненными показателями выполнения заданий «Понятие горизонтальности» и «Понятие вер-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007 |
61 |

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
тикальности» выявлено не было (см. табл. 1). Однако способность сохранять устойчивое представление о предмете, несмотря на изменения его внешнего вида, что является основой логического мышления, оказалась сниженной у школьников, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита. Средний балл за выполнение задания «Понятие последовательного порядка» этой группой составил 3,97, Ме — 4,0, ИКИ
— 4,0—5,0. У школьников — жителей территории с легкой и умеренной йодной недостаточностью показатели выполнения задания оказались выше: М=4,6; Ме=5,0; ИКИ=5,0—5,0 (p=0,00002).
Анализ операционального компонента мышления выявил снижение аналитико-синтетической функции мышления у школьников 1-й группы. Это подтверждалось результатами решения задания «Классификация картинок» из теста школьных достижений OLSAT. Средние показатели его выполнения школьниками 1-й группы были достоверно ниже показателей у школьников 2-й группы (см. табл. 1): соответственно М=7,08; Ме=7,0; ИКИ=6,0— 8,0 и М=7,94; Ме=8,0; ИКИ=7,0—9,0 (p=0,006).
При проведении психологического обследования учащихся 3—4-го класса, проживающих на территории с выраженным недостатком йода, спустя 4,5 года после начала йодной профилактики, показатели внимания и умственной работоспособности улучшились (табл. 2). Это подтверждалось результатами применения методики «Кодирование»: за 90 с учащиеся обработали большее количество знаков (М=23,83; Ме=25,0; ИКИ=19,0—28,0; p=0,008) и допустили меньшее количество ошибок (М=0,18), чем при первом обследовании (М=0,83), что свидетельствует об улучшении функционального состояния ЦНС вслед-
ствие уменьшения дисфункции эндокринной системы после назначения препаратов йода.
Однако существенного улучшения других показателей когнитивных функций при этом не наблюдалось. Показатели механической памяти оставались на прежнем уровне: М=7,77; Ме=7,9; ИКИ=7,0—8,0 (p>0,05). Аналитико-синтетическая функция мышления также не улучшилась, о чем свидетельствовали показатели методики «Классификация картинок»: М=7,22; Ме=7,0; ИКИ=6,0—9,0 (р>0,05). Не отмеча- лось также улучшения способности к логическому мышлению, что подтверждалось отсутствием достоверных различий в результатах применения методики «Понятие последовательного порядка» из субтеста «Задание на прогнозирование» РТС (М=3,99; Ме=4,0; ИКИ=4,0—5,0; р>0,05). Полученные результаты подтверждают данные зарубежных авторов и свидетельствуют о внутриутробном влиянии тяжелой йодной недостаточности на формирование головного мозга, которое приводит к необратимым нарушениям познавательных функций у ребенка.
В структуре патопсихологических нарушений в случаях легкого психического дефекта отмечаются менее выраженные нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, мышления и перцептивные расстройства; в интеллектуальной сфере определяются нарушения аналитико-синтетической функции мышления и способности к логическому мышлению. В сфере восприятия наблюдаются особенности перцептивных процессов, свидетельствующие о нарушении межсенсорной интеграции: при достаточной способности к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикально-
Таблица 2. Показатели когнитивных функций у школьников, проживающих на |
территории с |
тяжелым дефицитом йода, |
||||||
до и после начала йодной профилактики, баллы |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Методика |
|
2001 ã. |
|
|
2005 ã. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p |
||
Ì |
Ìå |
ÈKÈ |
Ì |
Ìå |
ÈKÈ |
|||
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Воспроизведение цифровых |
7,52 |
8,0 |
7,0—9,0 |
7,77 |
7,9 |
7,0—8,0 |
>0,05 |
|
рядов» |
|
|
|
|
|
|
|
|
«Kодирование»(количество |
19,91 |
21,0 |
18,0—24,0 |
23,83 |
25,0 |
19,0—28,0 |
0,008239 |
|
обработанных знаков) |
|
|
|
|
|
|
|
|
«Kодирование» (количество |
0,83 |
0 |
0 |
0,18 |
0 |
0 |
>0,05 |
|
ошибок) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ÐÒÑ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
«понятие |
3,97 |
4,0 |
4,0—5,0 |
3,99 |
4,0 |
4,0—5,0 |
>0,05 |
|
последовательного |
|
|
|
|
|
|
|
|
порядка» |
|
|
|
|
|
|
|
|
«понятие |
3,48 |
4,0 |
2,0—5,0 |
3,47 |
4,0 |
3,0—5,0 |
>0,05 |
|
горизонтальности» |
|
|
|
|
|
|
|
|
«понятие |
3,05 |
3,0 |
3,0—4,0 |
3,03 |
3,0 |
3,0—3,0 |
>0,05 |
|
вертикальности» |
|
|
|
|
|
|
|
|
общий балл «Задание на |
10,50 |
11,0 |
9,0—12,0 |
10,43 |
11,0 |
9,0—12,0 |
>0,05 |
|
прогнозирование» |
|
|
|
|
|
|
|
|
«Kлассификация картинок» |
7,08 |
7,0 |
6,0—8,0 |
7,22 |
7,0 |
6,0—9,0 |
>0,05 |
|
(OLSAT) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
62 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007 |

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ ЙОДНОМ ДЕФИЦИТЕ
сти выявляется недостаточность перцептивно-мотор- ной сферы.
Нарушение когнитивных функций у детей, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита, обусловлено как последствиями пренатального гипотиреоза, так и продолжающейся недостаточностью тиреоидных гормонов. Введение препаратов йода способствует уменьшению дисфункции эндокринной системы и улучшению функционального состояния ЦНС, но последствия нарушения созревания структур головного мозга, которые произошли внутриутробно, являются необратимыми.
Не все рисуночные методики, используемые с целью оценки интеллектуальных функций, информативны в случае диагностики легкого психического дефекта, вызванного повреждением головного мозга вследствие тяжелой йодной недостаточности. В частности, тест «Нарисуй человека» направлен на активацию творческих способностей испытуемого и не предъявляет требований к навыкам контроля деятельности по сравнению с задачей копирования. По нашему мнению, более целесообразно использовать методики, в которых задействованы зрительно-мо- торные функции.
ЛИТЕРАТУРА
1.Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. 7-е меж- 8. Осокина И.В. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в
дународное издание. Ст-Петербург 2001.
2.Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты. М: ВЛАДОСПРЕСС 2003.
3.Итоги Всероссийской переписи населения 2002 г. по субъектам РФ. Здравоохранение РФ 2004; 4: 49—52.
4.Лови О.И., Белопольский В.И. Руководство по использованию зрительно-моторного гештальт-теста Бендер. М 1996.
5.Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. М 1974.
6.Осокина И.В., Манчук В.Т. Состояние зобной эндемии в Республике Тыва. Пробл эндокринол 1999; 4: 24—27.
7.Осокина И.В. Эндемический кретинизм в Республике Тыва. На- учно-практическая конференция «Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера»: Тезисы докладов. Красноярск 1999; 92—94.
Республике Тыва по результатам скрининга врожденного гипотиреоза. Пробл эндокринол 2000; 1: 7—9.
9.Силвер Р., Копытин А.И. Рисуночный тест Р. Силвер: Методиче- ское руководство. Ст-Петербург: ГП «ИМАТОН» 2002.
10.Boyages S.C., Halpern J.P., Maberly G.F. et al. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 6: 1262—1271.
11.Boyages S.C., Collins J.K., Maberly G.F. et al. Med J Austral 1989;
150:12: 676—682.
12.Boyages S.C., Halpern J.P., Maberly G.F. et al. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 2: 336—341.
13.Delange F. Thyroid 1994; 4: 1: 107—128.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007 |
63 |