Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_04_11

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Республика Тыва находится в самом центре азиатского материка, на юге Сибири. Ее территория составляет 170,5 тыс. км2. Столица республики город Кызыл расположена в географическом центре Азии в месте слияния двух главных притоков Енисея — Каа-Хема и Бий-Хема. Население на- считывает 306 тыс. человек, преобладающей национальностью являются тувинцы [3]. По рельефу Тыва — горно-кот- ловинная республика, горы занимают около 80% ее площади. Горные пики Западных и Восточных Саян достигают 3000—4000 м над уровнем моря. Отдаленность от мирового океана определяет недостаток йода в почве, воде и воздухе практически на всей территории республики. Тяжелый йодный дефицит отмечается на западе Тывы — в Тувинской котловине, долинах рек Улуг-Хем, Хемчиг и Енисей. Умеренный йодный дефицит выявлен в центральных и восточ- ных районах Тывы, легкий — лишь в 4 районах на юге республики [8].

Материал и методы

Первое обследование детей с применением психологических методик проводилось в феврале 2001 г., до начала йодной профилактики (табл. 1). Обследовали учащихся 3—4-го класса общеобразовательных школ, проживающих в районе с тяжелой йодной недостаточностью (поселок Чаа-Холь,Чаа-Хольский район) — 61 школьник 9—10 лет (1-я группа).

Параллельно были обследованы 175 детей младшего школьного возраста, проживающих в поселках подобного типа в сходных социально-экономических условиях, но на территории с легкой и умеренной йодной недостаточностью — в поселках Хандагайты

Овюрского района и Тээли Монгун-Тайгинского района (2-я группа).

Повторное психологическое обследование уча- щихся, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита, было проведено в октябре 2005 г., спустя 4,5 года от начала йодной профилактики. С учетом того, что повреждение ЦНС как следствие влияния тяжелой йодной недостаточности возникает во внутриутробном периоде и сохраняется в течение всей жизни [10—13], повторное обследование проводилось среди школьников той же возрастной группы (9—10 лет).

Зарубежные исследователи указывали на крайнюю ограниченность применения психологических методик относительно легких нарушений интеллекта, вызванных тяжелым недостатком йода, что связано с расовыми, культуральными и социально-экономиче- скими различиями. В связи с этим многие психометрические тесты, разработанные на западе, особенно высокоточные, такие как шкалы Wechsler и StanfordBinet, неприменимы к населению, испытывающему влияние йодной недостаточности [1]. При проведении подобных исследований в полевых условиях зарубежные ученые используют тесты, оценивающие преимущественно физические реакции (Hiskey—Ne- braska Test, Griffiths Теst), или уровень невербального интеллектуального развития (Goodenough Draw-A- Man Test, Raven Coloured Progressive Matrices). При выборе психологических методик для проведения данного исследования мы столкнулись с подобными про-

блемами. Все дети по национальной принадлежности были коренными тувинцами, никто из них не говорил на русском языке, поэтому работать приходилось с участием переводчика, а набор методик ограничивался заданиями невербального плана.

При исследовании когнитивных функций мы использовали оценку состояния: 1) механической памяти: воспроизведение цифровых рядов (VI субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера); 2) внимания и умственной работоспособности: методика «Кодирование» (IХ субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера); 3) уровня общего интеллектуального развития: тест «Рисунок человека» в интерпретации А.Л. Венгера; 4) перцептивномоторной координации: зрительно-моторный геш- тальт-тест Л. Бендер; 5) способности к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикальности: рисуночный тест Р. Силвер (РТС)— «Задание на прогнозирование»; 6) аналитико-синтети- ческой функции мышления: методика «Классификация картинок» (тест школьных достижений Оти- са—Леннона — OLSAT).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа медицинских данных STATISTICA-6. При анализе количественных показателей определяли среднее значение признака (M), медиану (Mе), интерквартильный интервал (ИКИ). Сопоставление групп по количественным признакам проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

При оценке механической памяти у школьников, проживающих на территории с тяжелым дефицитом йода, отмечался низкий объем запоминания цифр в прямом и обратном предъявлении (М=7,52; Ме=8,0; ИКИ=7,0—9,0) по сравнению с проживающими на территории с легким и умеренным дефицитом йода (М=8,71; Ме=9,0; ИКИ=8,0—10,0; р=0,000016). Запоминание цифр является по сути чисто мнестическим процессом, в то время как запоминание слов вклю- чает процессы речевого осмысления.

Анализ умственной работоспособности по результатам методики «Кодирование» выявил худшие показатели функционального состояния ЦНС в группе школьников, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита (см. табл. 1). За необходимое время (90 с) учащиеся 1-й группы обработали достоверно (p=0,0006) меньшее количество знаков (М=19,91; Mе=21,0; ИКИ=18,0—24,0) по сравнению с учащимися 2-й группы (М=26,38; Ме=25,0; ИКИ=20,0— 32,0). Школьники, проживающие на территории с тяжелой йодной недостаточностью, допускали большее количество ошибок (М=0,83), чем проживающие в районах с менее выраженным недостатком йода (М=0,61), что характеризует их внимание как менее устойчивое. Внимание является сложнейшей формой организации сознательной деятельности человека. Произвольное внимание в классической психологии считается первичным несводимым проявлением свободной воли или основным качеством «человеческого духа» [5]. С этой точки зрения выявленные нару-

шения внимания и умственной работоспособности у школьников, проживающих на территории йодного дефицита, можно интерпретировать не только с позиции ухудшенного функционального состояния ЦНС, но и как проявление нарушений регуляторного компонента мышления.

Ñцелью определения уровня общего умственного развития у детей младшего школьного возраста мы использовали методику «Рисунок человека» в интерпретации А.Л. Венгера [2]. Количественная оценка результатов проводилась путем подсчета баллов, полученных за выполнение определенного числа основных и второстепенных деталей, с учетом способа изображения. Набранное ребенком количество баллов сопоставлялось с ориентировочными возрастными нормами [2]. При анализе усредненных показателей в ходе выполнения методики различий между школьниками двух групп не было выявлено. У большинства детей результаты тестирования соответствовали возрастным нормам (см. табл. 1).

Для анализа перцептивно-моторной координации

èстепени сформированности опознавательных и изобразительных навыков мы использовали зрительномоторный гештальт-тест Л. Бендер [4]. Учащимся необходимо скопировать 9 геометрических фигур Вертхеймера, после чего проводится балльная оценка результатов по трем параметрам: выполнение углов, ориентация фигур, взаимное расположение элементов. Результаты выполнения этого теста продемонстрировали снижение моторных функций у детей младшего школьного возраста, проживающих на территории с выраженным недостатком йода. При копировании геометрических фигур они допускали большее количество неточностей: М=36,2; Ме=36,0; ИКИ=26,0—44,0. В группе детей, живущих на территории с легкой и умеренной йодной недостаточностью, количество неточностей при копировании оказалось меньшим, что нашло отражение в показателях М=27,32; Ме=26,0 и ИКИ=17,0—34,0 (p=0,000015). По сравнению с зада- чей рисования задача копирования в меньшей степени задействует творческие способности ребенка, но предъявляет значительно более жесткие требования к навыкам контроля деятельности. К возрасту 6—8 лет, когда формируется достаточно совершенная система межсенсорной интеграции, зрительно-моторная координация начинает занимать ведущее место в регуляции графомоторных движений и формировании навыков чтения и письма. Таким образом, степень сформированности зрительно-моторной координации, которая лежит в основе обучения ребенка чтению и письму, представляется сниженной в группе детей, проживающих на территории тяжелой йодной недостаточности.

Ñцелью оценки способности к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикальности и характеристики пространственного мышления использовали рисуночный тест Р. Силвер («Задание на прогнозирование») [9]. Результаты его выполнения выявили в обеих группах достаточную способность к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикальности: достоверных разли- чий между усредненными показателями выполнения заданий «Понятие горизонтальности» и «Понятие вер-

тикальности» выявлено не было (см. табл. 1). Однако способность сохранять устойчивое представление о предмете, несмотря на изменения его внешнего вида, что является основой логического мышления, оказалась сниженной у школьников, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита. Средний балл за выполнение задания «Понятие последовательного порядка» этой группой составил 3,97, Ме — 4,0, ИКИ

— 4,0—5,0. У школьников — жителей территории с легкой и умеренной йодной недостаточностью показатели выполнения задания оказались выше: М=4,6; Ме=5,0; ИКИ=5,0—5,0 (p=0,00002).

Анализ операционального компонента мышления выявил снижение аналитико-синтетической функции мышления у школьников 1-й группы. Это подтверждалось результатами решения задания «Классификация картинок» из теста школьных достижений OLSAT. Средние показатели его выполнения школьниками 1-й группы были достоверно ниже показателей у школьников 2-й группы (см. табл. 1): соответственно М=7,08; Ме=7,0; ИКИ=6,0— 8,0 и М=7,94; Ме=8,0; ИКИ=7,0—9,0 (p=0,006).

При проведении психологического обследования учащихся 3—4-го класса, проживающих на территории с выраженным недостатком йода, спустя 4,5 года после начала йодной профилактики, показатели внимания и умственной работоспособности улучшились (табл. 2). Это подтверждалось результатами применения методики «Кодирование»: за 90 с учащиеся обработали большее количество знаков (М=23,83; Ме=25,0; ИКИ=19,0—28,0; p=0,008) и допустили меньшее количество ошибок (М=0,18), чем при первом обследовании (М=0,83), что свидетельствует об улучшении функционального состояния ЦНС вслед-

ствие уменьшения дисфункции эндокринной системы после назначения препаратов йода.

Однако существенного улучшения других показателей когнитивных функций при этом не наблюдалось. Показатели механической памяти оставались на прежнем уровне: М=7,77; Ме=7,9; ИКИ=7,0—8,0 (p>0,05). Аналитико-синтетическая функция мышления также не улучшилась, о чем свидетельствовали показатели методики «Классификация картинок»: М=7,22; Ме=7,0; ИКИ=6,0—9,0 (р>0,05). Не отмеча- лось также улучшения способности к логическому мышлению, что подтверждалось отсутствием достоверных различий в результатах применения методики «Понятие последовательного порядка» из субтеста «Задание на прогнозирование» РТС (М=3,99; Ме=4,0; ИКИ=4,0—5,0; р>0,05). Полученные результаты подтверждают данные зарубежных авторов и свидетельствуют о внутриутробном влиянии тяжелой йодной недостаточности на формирование головного мозга, которое приводит к необратимым нарушениям познавательных функций у ребенка.

В структуре патопсихологических нарушений в случаях легкого психического дефекта отмечаются менее выраженные нарушения памяти, внимания, умственной работоспособности, мышления и перцептивные расстройства; в интеллектуальной сфере определяются нарушения аналитико-синтетической функции мышления и способности к логическому мышлению. В сфере восприятия наблюдаются особенности перцептивных процессов, свидетельствующие о нарушении межсенсорной интеграции: при достаточной способности к восприятию и пониманию отношений горизонтальности и вертикально-

сти выявляется недостаточность перцептивно-мотор- ной сферы.

Нарушение когнитивных функций у детей, проживающих на территории тяжелого йодного дефицита, обусловлено как последствиями пренатального гипотиреоза, так и продолжающейся недостаточностью тиреоидных гормонов. Введение препаратов йода способствует уменьшению дисфункции эндокринной системы и улучшению функционального состояния ЦНС, но последствия нарушения созревания структур головного мозга, которые произошли внутриутробно, являются необратимыми.

Не все рисуночные методики, используемые с целью оценки интеллектуальных функций, информативны в случае диагностики легкого психического дефекта, вызванного повреждением головного мозга вследствие тяжелой йодной недостаточности. В частности, тест «Нарисуй человека» направлен на активацию творческих способностей испытуемого и не предъявляет требований к навыкам контроля деятельности по сравнению с задачей копирования. По нашему мнению, более целесообразно использовать методики, в которых задействованы зрительно-мо- торные функции.

дународное издание. Ст-Петербург 2001.

2.Венгер А.Л. Психологические рисуночные тесты. М: ВЛАДОСПРЕСС 2003.

3.Итоги Всероссийской переписи населения 2002 г. по субъектам РФ. Здравоохранение РФ 2004; 4: 49—52.

4.Лови О.И., Белопольский В.И. Руководство по использованию зрительно-моторного гештальт-теста Бендер. М 1996.

5.Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. М 1974.

6.Осокина И.В., Манчук В.Т. Состояние зобной эндемии в Республике Тыва. Пробл эндокринол 1999; 4: 24—27.

7.Осокина И.В. Эндемический кретинизм в Республике Тыва. На- учно-практическая конференция «Этно-экологические проблемы сохранения здоровья населения Сибири и Крайнего Севера»: Тезисы докладов. Красноярск 1999; 92—94.

Республике Тыва по результатам скрининга врожденного гипотиреоза. Пробл эндокринол 2000; 1: 7—9.

9.Силвер Р., Копытин А.И. Рисуночный тест Р. Силвер: Методиче- ское руководство. Ст-Петербург: ГП «ИМАТОН» 2002.

10.Boyages S.C., Halpern J.P., Maberly G.F. et al. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 6: 1262—1271.

11.Boyages S.C., Collins J.K., Maberly G.F. et al. Med J Austral 1989;

150:12: 676—682.

12.Boyages S.C., Halpern J.P., Maberly G.F. et al. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 2: 336—341.

13.Delange F. Thyroid 1994; 4: 1: 107—128.