Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_11_11

Âнаше время не нужно доказывать, что каждый контингент психически больных нуждается в организации адекватной помощи. Известно, например, что при возникновении амбулаторных психиатрических учреждений в начале ХХ века к психиатрам начали обращаться «новые» (страдавшие непсихотическими расстройствами) больные, число которых к 60-м годам увеличилось в 40 раз [9], а после того, как в 80-х годах сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН (НЦПЗ РАМН) были организованы психиатрические кабинеты на базе нескольких городских поликлиник, выявился дополнительный контингент лиц с психическими расстройствами, ранее не обращавшихся к психиатрам [1, 4].

Âсередине ХХ века стал общепризнанным факт, что психически больные пожилого и старческого возраста представляют собой отдельный контингент, а геронтологическая психиатрия выделилась в самостоятельную область как в научных исследованиях, так и

âпрактической медицине [17]. Эта область стала особенно интенсивно развиваться в последние десятилетия прошлого столетия, что было связано прежде всего с тем, что начиная со второй половины ХХ века наблюдается беспрецедентный рост числа лиц старших возрастов в населении и происходит «постарение» населения, следствием чего является как увели- чение частоты психических заболеваний, специфи- ческих для позднего возраста, так и увеличение числа доживших до старости больных, заболевших в молодости или в среднем возрасте. Кроме того, в последнее время появились принципиально новые психофармакологические препараты, существенно увеличивающие продолжительность независимой жизни геронтологических больных, в том числе и некоторых групп пациентов с деменциями позднего возраста.

К настоящему времени во многих странах накоплен значительный опыт создания и работы специа-

© О.С. Румянцева, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:11:54—59

лизированных форм и видов помощи лицам пожилого и старческого возраста [16, 18]. В России также достигнуты значительные успехи в изучении особенностей клиники и течения заболеваний позднего возраста. Однако вопросы организации геронтопсихиатрической помощи разработаны недостаточно. Специализированная помощь психически больным пожилого и старческого возраста в основном обеспечивается в стационарах, хотя, как было установлено М.Г. Щириной [14, 15] и Е.Г. Трифоновым [11], в каждый данный момент в психиатрических стационарах находится от 3,3 до 9,8% психически больных позднего возраста. Это означает, что основная часть пожилых психиче- ски больных нуждается в амбулаторной, а не в стационарной помощи.

Первая в России амбулаторная форма геронтопсихиатрической помощи — специализированный кабинет психоневрологического диспансера (ПНД) — была создана в 1986 г. усилиями сотрудников НЦПЗ РАМН на базе ПНД ¹10 Москвы [6]. Спустя три года при участии НЦПЗ РАМН был открыт геронтопсихиатрический кабинет при областном ПНД в г. Тверь. За истекшие 20 лет был изучен опыт работы указанных учреждений, что нашло отражение в ряде публикаций [2, 5, 7, 8, 13]. Однако расширение подобного опыта практически не происходит.

Качество оказываемой пожилым психически больным помощи определяется множеством факторов и отражается в конечном итоге в длительности периода, в течение которого больной сохраняет возможность независимой жизни. Наиболее общими характеристиками, дающими возможность судить о каче- стве оказываемой помощи, являются, с нашей точки зрения, полнота выявления больных и длительность наблюдения за ними, в частности в зависимости от семейного положения пациента (поскольку, чем хуже организована помощь, тем больше ее оказание зависит от активности родственников пациента).

Цель настоящего исследования состояла в изуче- нии преимущества обслуживания пожилых психиче- ски больных (старше 60 лет) в специализированном подразделении по сравнению с помощью, которая возможна на обычном участке ПНД.

Материал и методы

Для сравнения качества помощи пожилым больным были выбраны специализированный кабинет ПНД ¹10 и врачебный психиатрический участок «Текстильщики» ПНД ¹11 Москвы.

Выбор этих учреждений определялся следующим: оба диспансера расположены поблизости друг от друга и обслуживают сходное по численности, демографи- ческой характеристике и социальному положению население. Во-вторых, оба диспансера на протяжении многих лет являются научной базой НЦПЗ РАМН: ПНД ¹10 является базой Отдела по изуче- нию проблем геронтологической психиатрии (рук. — проф. В.А. Концевой); ПНД ¹11 до 2005 г. являлся научной базой Отдела организации психиатрической помощи (руководитель — проф. В.С. Ястребов), с 2005 г. по настоящее время — Отдела по изучению проблем геронтологической психиатрии (рук. — проф. В.А. Концевой). Это обеспечивает не только сходство их диагностических и терапевтических подходов, но и необходимый уровень квалификации сотрудников ПНД.

Основным методом исследования был клиникоэпидемиологический, а основным инструментом — «Карта эпидемиологического обследования психиче- ски больных позднего возраста», разработанная в НЦПЗ РАМН [12], которая заполнялась на каждого обследованного больного сотрудниками указанного выше Отдела по изучению проблем геронтологиче- ской психиатрии. Материал накапливался на протяжении ряда лет. Для настоящего исследования в целях обеспечения сопоставимости данных была выбрана фиксированная дата — 1 января 2005 г. Полученная информация заносилась в базу данных, разработанную в среде Microsoft Access.

Пациенты в соответствии с учреждением, где они наблюдались, были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили больные, находящиеся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета ПНД ¹10 — 2094 человека. В этом кабинете наблюдаются все больные в возрасте 60 лет и старше, как впервые обратившиеся за помощью в этом возрасте, так и ранее наблюдавшиеся в ПНД больные, переведенные в кабинет по достижении указанного возраста. Эта группа составляет 27,9% от всех больных, наблюдаемых в ПНД ¹10. Во 2-ю группу вошли больные, находящиеся под наблюдением врачебного участка «Текстильщики» ПНД ¹11 — 1089 человек разного возраста, среди которых больные в возрасте 60 лет и старше составляли 19,7% от этой группы — 215 пациентов.

Результаты и обсуждение

Указанный выше контингент лиц старше 60 лет составляет почти 30% всех пациентов ПНД ¹10; что касается участка «Текстильщики», то больные пожилого и старческого возраста составляют менее 20% всех наблюдаемых на участке пациентов. Если учесть, что доля пожилых людей в населении Москвы составляет около 20%, то это весьма существенно. Таким образом, вероятность выявления больных пожилого возраста на участке не отличается от вероятно-

сти выявления более молодых больных, хотя хорошо известно, что риск возникновения психических расстройств в пожилом возрасте выше. Согласно данным С.И. Гавриловой [3], доля лиц пожилого и старческого возраста, страдающих психическими расстройствами, достигает 27,4%, в то время как для более молодого возраста, как указывает В.Г. Ротштейн и соавт. [10], — 12%. Обратим внимание на то, что в ПНД ¹10 доля пожилых больных 27,9% практически совпадает с приведенными выше цифрами С.И. Гавриловой. Вполне возможно, такое совпадение является случайным, но важным является тот факт, что доля пожилых больных в ПНД ¹10 выше, чем доля лиц пожилого возраста в общем населении, что свидетельствует о высоком уровне выявления больных пожилого возраста, как и должно быть при хорошей организации геронтопсихиатрической помощи.

Особый интерес в рамках геронтопсихиатрического контингента представляет анализ соотношения возраста наблюдаемых в том и другом диспансере больных. Хорошо известно, что риск возникновения психических расстройств (особенно органических ослабоумливающих процессов) существенно увели- чивается с возрастом. В соответствии с этим можно ожидать, что в идеальном случае (при хорошей организации геронтопсихиатрической помощи и без уче- та смертности) доля больных, принадлежащих к каждой последующей возрастной группе, должна быть больше, чем в предыдущей, хотя в реальности можно ожидать, что доля пациентов самого старшего возраста может оказаться несколько меньше в силу смертности, что и наблюдается в геронтопсихиатрическом кабинете ПНД ¹10: доля пациентов 60—69 лет составляет 26,1%, 70—79 лет — 38,9%, 80 лет и старше

— 35,0%. Что касается пожилых пациентов, наблюдаемых в ПНД ¹11, то, как видно из рисунка, возрастное распределение оказалось другим. Самая большая группа больных находится в возрасте 60—69 лет (47,4%); по мере старения количество пациентов закономерно уменьшается, и доля наиболее пожилых больных составляет всего 16,7%.

Указанные различия между двумя диспансерами не могут быть объяснены различиями в показателях смертности населения, поскольку, как было указано выше, оба учреждения обслуживают население со сходными социально-демографическими характеристиками. Поэтому есть основание предполагать, что

Доля (%) пациентов разного возраста в ПНД ¹10 и 11.

Возрастные группы: 1 — 60—69 лет, 2 — 70—79 лет, 3 — 80 лет и старше.

гент ПНД ¹10. Действительно, цифры, отражающие число пациентов ПНД ¹10, живущих в семье, для мужчин составляют 36,0, 33,0 и 23,3%, для женщин — 45,7, 39,5 и 19,5%. Данные о пожилых пациентах ПНД ¹11 (см. табл. 6) не соответствуют известным демографическим процессам. Наоборот, по мере старения доля пациентов, проживающих в семье, возрастает и в самой старшей возрастной группе достигает 80% у мужчин и 82,6% у женщин. Такого рода парадоксальные данные могут иметь следующее объяснение: под динамическим диспансерным наблюдением ПНД ¹11 остаются только те психиче- ски больные пожилого возраста, которые имеют супругов, способных обеспечить контакт больного с психиатром. Учитывая обсуждавшийся выше факт, согласно которому лечебно-консультативную помощь в ПНД ¹11 получает чрезвычайно малое число больных пожилого возраста, можно утверждать, что по мере разрушения семей больные исчезают из поля зрения ПНД. Что касается геронтопсихиатрического кабинета ПНД ¹10, где адекватно организована ле-

чебно-консультативная помощь, созданы специфи- ческие формы обслуживания пожилых больных, например телефонный патронаж. Больные остаются под наблюдением даже в неблагоприятных семейных обстоятельствах, что подтверждается значительной долей одиноких больных, а также больных, проживающих не с супругами, а с другими родственниками (см. табл. 5).

Таким образом, сравнительный эпидемиологи- ческий анализ клинико-демографических характеристик пациентов пожилого и старческого возраста, наблюдаемых в специализированном геронтопсихиатрическом кабинете и на общем психиатри- ческом участке, доказывает, что пациенты геронтопсихиатрического кабинета получают помощь более высокого качества, однако если подобная организационная форма не создается, то значительная часть психически больных позднего возраста практически лишена какой бы то ни было помощи: они вообще не попадают либо исчезают из поля зрения психиатра.

эпидемиология и организация геронтопсихиатрической помощи. Журн невропатол и психиат 1987; 87: 1187—1192.

4.Гаврилова С.И., Михайлова Н.М. Психиатрическая помощь пожилым в первичном звене здравоохранения. Лечение и реабилитация психически больных позднего возраста. Под ред. А.У. Тибиловой, Е.M. Мельник. Л 1990; 1: 87—93.

5.Зозуля Т.В., Ястребов М.В. Актуальные проблемы амбулаторной психиатрической помощи. Соц и клин психиат 1998; 2: 103— 107.

6.Концевой В.А., Ястребов B.C., Огнев А.Е. Отделение внебольнич- ной геронтопсихиатрической помощи. Сов мед 1987; 7: 71—73.

7.Лугинина О.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика и вопросы организации диспансерной помощи психически больным позднего возраста: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997.

8.Максимова Н.Е. Клинико-катамнестическое исследование диспансерной «когорты» психически больных позднего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2001.

9.Петраков Б.Д. Психическая заболеваемость в некоторых странах в XX веке (социально-гигиеническое исследование). М 1972.

ционар: анализ 5-летней деятельности. Журн неврол и психиат 1997; 97: 3: 57—60.

14.Щирина М.Г. Клинико-эпидемиологическое исследование психических расстройств в позднем возрасте: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1975.

15.Щирина М.Г., Молчанова Е.К., Гаврилова С.И. и др. Некоторые результаты эпидемиологического изучения психически больных старше 60 лет, проживающих в одном из районов Москвы. Журн невропатол и психиат 1975; 2: 1695—1704.

16.Challis D. Providing Alternatives to Long-Stay Hospital Care for Frail Elderly Patients: Is It Cost-Effective? Int J Geriat Psychiat 1992; 7: 773—781.

17.Ruffin H. Review of the history of the Wanderversammlung Sudwestdeutscher Neurologen und Psychiat. 1954.

18.Victor C.R. Who should care for the frail elderly? A survey of medical and nursing staff. Int J Geriat Psychiat 1991; 6: 743—747.