Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
225.61 Кб
Скачать

ОБЗОРЫ

Панические расстройства: неврологические и психиатрические аспекты

Н.В. ТУТЕР

Panic disorders: neurological and psychiatric aspects

N.V. TUTER

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Изучением панических расстройств (ПР) занимаются как неврологи, так и психиатры. Исторически сложилось так, что их взгляды на сущность и структуру этих нарушений различны. В неврологии ПР рассматриваются как вегетативный пароксизм, а в психиатрии их относят к тревож- но-фобическим расстройствам.

Исторические и общие аспекты изучения ПР в неврологии

Первое описание вегетативного пароксизма принадлежит испанскому монаху-иезуиту d’Acosta Jose (1539—1600)1. При горных восхождениях он наблюдал состояния с уча- щением дыхания, одышкой, вялостью, нарушением координации и психическими расстройствами — страхом и депрессией. Позднее английский терапевт и невропатолог W. Gowers (1845—1915) сходные нарушения описал как синдром криза блуждающего нерва или эквивалента мигрени. В этих случаях он также отмечал страх смерти, затруднение дыхания, бледность, холодный пот и боль в эпигастрии. Сходные проявления наблюдал и французский невропатолог J. Barre, который в 1926 г. описал синдром, проявлявшийся чувством страха, тахикардией, удушьем, артериальной гипертонией, бессонницей, повышением температуры тела.

Близкое к современному понятие «вегетативный приступ» было введено O. Loewi (1921) и в дальнейшем закреплено в работах H. Pette (1943) для обозначения самых различных пароксизмальных состояний. Сутью таких вегетативных приступов, с точки зрения F. Broser (1958) и H. Selbach (1953), является дисбаланс между симпатоадреналовой и вагоинсулярной системами, и преобладание одной из них обусловливает тип вегетативного криза.

Описательный подход к вегетативным кризам сменился поиском его биологической, в том числе структурной основы. Так, Е. Гельнгорн [26] пытался найти органическую патологию мозга, а Н.И. Гращенков [28], назвавший эти состояния диэнцефальными, или гипоталамическими, кризами, рассматривал их как результат дисфункции гипоталамической области.

Была сделана также попытка выделить вегетативные пароксизмы, связанные со структурно-функциональной недостаточностью височно-лимбических, стволово-ретику- лярных структур, а также с недостаточностью перифериче- ских сегментарных вегетативных образований (симпатиче- ский ствол, солнечное сплетение). Это направление исследований отражает структурно-системный подход в изуче- нии механизмов этиологии и патогенеза ПР [7, 10, 12, 18— 22, 30, 34, 42, 46]. В их рамках используется комплексный подход к изучению ПР. Применяются дневная и ночная полиграфическая регистрация [3, 12, 61], ориентировочная реакция, компрессионный спектральный анализ ЭЭГ, вызванные потенциалы, исследование вегетативной реактив-

© Н.В. Тутер, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:11:84—90

ности, норадренергических механизмов, биохимический анализ [1, 34, 64, 69, 79]. Авторы соответствующих работ [22, 27, 70] пришли к выводу о том, что церебральные вегетативные нарушения являются психовегетативными и ведущую роль в их формировании играет патология эмоциональной сферы. Кроме того, было установлено, что ПР чаще возникают на фоне невротических и личностных расстройств, значительно реже речь идет об эндогенных заболеваниях [20].

Ряд работ был посвящен состояниям сна и бодрствования при ПР. Н.Н. Яхно [62] и В.В. Куликовский [43] показали, что сон больных ПР характеризуется рядом признаков усиления активности неспецифических активирующих влияний (увеличение времени засыпания, снижение общей длительности сна, снижение содержания дельта-сна, снижение продукции сонных веретен и дельта-волн). М.Ю. Башмаков [3] в своей работе отметил, что у больных ПР изменены в патологическую сторону все субъективные характеристики сна: общее качество, глубина, скорость засыпания и др.

Г.М. Дюковой [35] были выделены типичные и атипич- ные ПР. К 1-й группе были отнесены ПР с типичными симптомами по критериям DSM-IV-R, а ко 2-й — ПР, где, помимо типичных симптомов, в приступе наблюдались и другие феномены (диффузные или локальные болевые симптомы, сенестопатические ощущения, мышечные напряжения, комплексные навязчивые ритуалы). M. Edlund [75] описал «атипичные» ПР, в которых больные испытывали чувство агрессии. W. Katon и соавт. [87] выделяют следующие типы панических атак: спонтанные, ситуационные, возникающие во сне, и «ограниченные» по симптоматике. В патогенезе типичных и атипичных ПР подчеркивали роль гипервентиляции [55].

Ряд работ был посвящен коморбидным расстройствам

— болевым синдромам [2], другим пароксизмальным состояниям [24], агорафобии [6, 93]. Отмечались также некоторые особенности когнитивной сферы при ПР [51]. В работе D. MacKinnon и R. Zamoiski [90] проблема коморбидности рассматривалась в аспекте биполярных аффективных нарушений.

В ряде работ [92, 94] попытка соединения молекулярного, клеточного, анатомического и поведенческих изменений была сделана в формировании ПР. К их числу могут быть отнесены и работы W. Andrew и S. Dennis [63], а также Z. Wang и соавт. [105], норадренергические и серотонинергические системы мозга, NMDA-рецепторы, состояние бензодиазепиновых рецепторов, церебрального кровотока и метаболизма при ПР.

Таким образом, на современном этапе развития неврологических исследований стало очевидным, что проблема ПР носит междисциплинарный характер, причем на фоне активно разрабатываемых биологических аспектов

1 Здесь и далее исторические справки даются по И.Р. Лазовских [44], а также по А.М. Вейну и соавт. [20].

84

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

 

ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

проблемы психологические аспекты ПР оказались менее

Отмечено, что большую роль в коморбидных соотно-

изученными.

шениях может играть конституционально обусловленная

Исторические и общие аспекты изучения ПР

склонность к фиксации некоторых соматогенно или психо-

генно провоцированных расстройств. Так, возникший в связи

в психиатрии

с сосудистым кризом или приступом стенокардии страх,

Изначально в психиатрии ПР рассматривались не как

зафиксировавшись, может превратиться не только в стой-

кую кардиоили инсультофобию, в том числе с приступа-

самостоятельное нарушение, а разновидность тревоги или

ми ПР. У тревожно-мнительных личностей ПР могут возни-

страха — панический страх, невроз страха, невроз тревоги

кать на фоне соматогенно или психогенно обусловленной

и т.п. При этом во многих работах подчеркивалось, что от-

декомпенсации психастенической психопатии, когда пре-

рицательные эмоции всегда сопровождаются вегетативны-

обладают тревога по поводу своего здоровья, боязливое са-

ми нарушениями.

монаблюдение и опасения возникновения какого-либо тяж-

В связи с этим следует напомнить о работе американ-

кого соматического страдания. Декомпенсация в таких слу-

ских врачей G. Beard и T. van Deusen, которые в 1869 г. неза-

чаях нередко сопровождается выраженной вегетативной

висимо друг от друга описали неврастению с яркими веге-

симптоматикой (головные боли, тошнота, плохой сон, сла-

тативными проявлениями [цит. по 44].

бость и т.д.), возникают разного рода спазмы, сердцебие-

В дальнейшем изучение ПР в психиатрии представлено

ния, приступы удушья, онемения конечностей. В структуре

главным образом работами, посвященными фобиям. Нача-

тревожно-фобических расстройств панические атаки ино-

лом их систематического изучения принято считать 1871 г.,

гда доминируют.

когда C. Westphal была описана агорафобия [цит. по 39].

ПР могут быть проявлением шизотипических рас-

З. Фрейд в 1895 г. описал состояние, клинически сходное с

стройств и эндогенных заболеваний [54]. При их прогреди-

ПР, назвав его неврозом тревоги [цит. по 20]. Позднее в Рос-

ентном развитии быстро нарастает частота, интенсивность

сии вышли работы Н.Е. Осипова «О неврозе боязни» [цит.

и продолжительность панических атак и сокращаются меж-

по 36]; Н.А. Вырубова и соавт. «К вопросу о генезе и лечении

приступные промежутки. При этом обращает на себя вни-

невроза тревоги комбинированным гипноаналитическим

мание атипичность панических атак. Они обычно носят за-

методом» [цит. по 37], а также В.М. Бехтерева [5], который,

тяжной характер и либо сочетаются в явлениями генерали-

подчеркивая своеобразие возникновения, развития и кли-

зованной тревоги, страхом сойти с ума, потери контроля

нических проявлений фобического синдрома при неврозах,

над собой, грубыми диссоциативными расстройствами, либо

указывал на целесообразность их выделения в самостоятель-

протекают с преобладанием соматовегетативных расстройств

ную группу расстройств. Ю.В. Каннабих в своей работе ос-

(по типу дизестетических кризов), сочетаясь с нарушения-

новное внимание уделял дифференциации фобий и навяз-

ми общего чувства тела, ощущением внезапной мышечной

чивостей, отмечая пассивный характер фобий [цит. по 37].

слабости, сенестезиями, сенестопатиями. Усложнение кар-

С.Н. Давиденков [цит. по 39] утверждал, что полная сохран-

тины заболевания проявляется быстрым присоединением

ность критики при навязчивых страхах характерна только

агорафобии, сопровождающейся сложной системой защит-

для больных вне острых приступов фобии, в то время как в

ных ритуалов. Возможна также трансформация отдельных

период острых приступов страха больные могут считать ис-

фобий (страх передвижения на транспорте или открытых

пытываемую ими опасность вполне реальной.

пространств) в панагорафобию, когда избегающее поведе-

В ряде работ по психиатрии обращено внимание на ве-

ние не только ограничивает передвижение, но и распро-

гетативный компонент фобий, что сближает эти исследова-

страняется на любые ситуации, в которых больной может

ния с неврологическими. Примером в этом отношении мо-

оказаться без помощи.

жет служить рассмотрение вопроса о вегетативных наруше-

 

ниях в клинической картине неврозов. Он тесно связан с

Понятие, терминология и классификация ПР

понятием так называемой вегетодистонии, введенным в

 

клиническую практику В. Wichmann [39].

Разные названия состояний соответствующих ПР по

Б.Д. Карвасарский [39] указывает, что в дальнейшем для

существу отражают различные патогенетические концепции

обозначения такого рода вегетативных нарушений исполь-

на отдельных этапах их изучения. Об этом свидетельствуют

зовались термины «неврастения», «нейроциркуляторная ас-

такие из уже упоминавшихся понятий, как «церебральные

тения», «диэнцефалоз», «нарушение равновесия вегетатив-

вегетативные припадки» [16], «диэнцефальные кризы» [30],

ной нервной системы», «вегетоз» и «вегетопатия», «вегета-

«вегетативная эпилепсия» [12], «гипервентиляционные кри-

тивные дисфункции», а также «вегетативно-сосудистая дис-

зы» [11, 78], «вегетативно-сосудистые кризы», или «вегета-

тония», «вегетативная дизрегуляция», «невроз беспокойст-

тивные кризы» [14, 15, 63]. Нетрудно заметить, что почти

ва», «нейроциркуляторная дистония», «вегетативная стиг-

везде используется термин «вегетативный» и это вполне со-

матизация», «вегетативная неустойчивость», «вегетативный

ответствует клинической картине ПР, в которой вегетатив-

невроз» (или «вегетоневроз»), «вазомоторный невроз», «ан-

ные и сосудистые нарушения находятся на первом плане.

гионевроз», «кортико-висцеральный невроз». К этому ряду

Традиционный для отечественной неврологии термин «ве-

обозначений примыкают термины, указывающие на пре-

гетативный криз» подчеркивает важность вегетативного ком-

имущественное нарушение функций внутренних органов —

понента в пароксизме [7, 12, 33].

«органоневрозы» («невроз сердца», «невроз желудка», «нев-

В отечественной же психиатрии, как указывалось выше,

роз дыхания» и др.).

больше приняты понятия «тревожно-фобическое состояние»,

В клинических исследованиях [32, 47, 52, 54, 102] от-

«фобический невроз», «невроз страха», подчеркивающие

мечено, что фобический синдром с вегетативными прояв-

ведущую роль эмоционально-аффективных расстройств

лениями может возникать в структуре различных психиче-

(страх и тревога) [27]. При этом тревога и страх как терми-

ских расстройств, причем описания таких проявлений со-

ны несут разную смысловую нагрузку. Панический страх

ответствуют картине ПР.

отражает состояние ожидания приступа. Сам приступ — это

Обратим внимание на то, что в психиатрическом раз-

паническая атака, а между приступами переживается тре-

деле МКБ-10 ПР наряду с агорафобией, социальной и дру-

вожное ожидание приступа, или страх страха. ПР в начале

гими фобиями рассматривают в рамках неврозов — рубри-

заболевания проявляется вегетативным пароксизмом, а по-

êè F40-F42.

том приступ может начинаться с панического страха, затем

Что касается ПР, определяемых в структуре тревожно-

присоединяется вегетативная симптоматика. Таким образом,

фобических, то в этом случае они рассматриваются часто в

состояние, которое в отечественной психиатрии определя-

аспекте коморбидности с обсессивно-компульсивной пато-

ется как «фобический невроз», или «невроз страха», за ру-

логией и расстройствами личности [54].

бежом обозначается термином «панические атаки». С 1980 г.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

85

ОБЗОРЫ

ПР, или паническая атака (точнее состояние, выражающееся

что приводит к возникновению типичного для ПР поведе-

паническими атаками), приобрело статус отдельной кли-

ния с избеганием ситуаций, где, по представлениям боль-

нической единицы, вошедшей в американскую классифи-

ного, ему будет невозможно быстро оказать помощь в слу-

кацию психических болезней (DSM-III) в рубрику «пани-

чае приступа. Больной опасается остаться один дома или

ческих расстройств», в свою очередь отнесенных к классу

быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться

«тревожных расстройств».

в местах, откуда трудно быстро выбраться (уличная толпа,

В МКБ-10 и DSM-IV ПР входит в раздел F4 «Невроти-

театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транс-

ческие, связанные со стрессом и соматоформные расстрой-

порт, метро и т.п.). В тяжелых случаях больные вообще от-

ства», составляя подраздел F41 «Другие тревожные расстрой-

казываются выходить из дома или иногда покидают его и

ства», в рубрику F41.0 — «Паническое расстройство (эпи-

совершают дальние поездки только в сопровождении близ-

зодическая пароксизмальная тревога)».

кого человека.

Эпидемиология

Приступы могут повторяться спонтанно или лишь в

ситуациях, вызывающих у больного тревогу. Без лечения ПР

 

Согласно существующим эпидемиологическим данным

может стать хроническим и инвалидизирующим состояни-

[19, 104], распространенность ПР составляет 0,6% всего

ем. Значительно утяжеляют заболевание развитие вторич-

населения, хотя американские авторы приводят и более

ной депрессии (в 70% случаев), злоупотребление алкоголем

высокие (2,7%) цифры. В течение жизни 10—20% лиц из

и седативными средствами (60%).

общего населения переносят один или более панических

Диагностика и дифференциальная диагностика

приступов. Среди обращающихся за первичной медицинской

 

помощью больные ПР составляют 6% [106]. Примерно 2/3

Эпизодическая пароксизмальная тревога, или ПР, диа-

ПР сочетаются с агорафобией.

гностируется на основании критериев МКБ-10 и DSM-IV.

Есть данные о том, что в детском возрасте возникают

Они выражены следующими пунктами.

приступы, не отличающиеся по клинической картине от

I. Наличие повторных панических приступов, часто

ПР у взрослых. Однако начало заболевания более часто

возникающих спонтанно, без видимой причины, непред-

приходится на пубертатный период или возраст 25—30

сказуемо, вне специфических ситуаций или в связи с кон-

лет. Среди больных с ПР преобладают женщины (2:1),

кретными объектами, физическим напряжением, опасны-

представители умственного труда, с интеллектом выше

ми и угрожающими для жизни ситуациями.

среднего, законченным или незаконченным высшим об-

II. Панический приступ имеет следующие характеристи-

разованием [49].

ки: 1) очерченный эпизод интенсивного страха или трево-

Клиническая картина и варианты течения ПР

ги, 2) внезапное начало, 3) достижение максимума в тече-

ние нескольких минут, длительность также не менее не-

 

Панический приступ может возникать в отсутствие яв-

скольких минут, 4) в структуре синдрома могут быть уста-

ного эмоционального и физического напряжения, но чаще

новлены не менее 4 вегетативных симптомов из пеpeчис-

он провоцируется приемом алкоголя, физической нагруз-

лeнных нижe: а) усиленное сердцебиение или тахикардия,

кой, сексуальной активностью, бытовым стрессом, а также

б) профузное потоотделение, в) тремор, г) сухость во рту

психотравмирующей ситуацией (серьезное заболевание,

не как следствие приема лекарств или жажды, д) одышка,

несчастный случай, смерть близких или расставание с ними,

е) чувство удушья, ж) боли или неприятные ощущения в

в связи с тревогой в раннем послеродовом периоде, при

груди, з) тошнота или чувство желудочно-кишечного дис-

первом употреблении наркотических средств).

комфорта, и) приливы жара или холода, к) парестезии,

На высоте приступа больные испытывают тревогу или

л) головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе.

страх, что умрут от остановки сердца, удушья или сойдут с

При панических приступах возникают следующие психопа-

ума. При этом они часто не могут объяснить, чего они боят-

тологические явления: а) симптомы дереализации и депер-

ся, демонстрируя в разной степени выраженные трудности

сонализации, б) страх потерять над собой контроль, сойти с

сосредоточения и производя впечатление людей с наруше-

ума или совершить неконтролируемый поступок, в) страх

ниями артикуляции и снижением памяти. Симптомы при-

умереть, г) отчетливый эмоциональный дискомфорт вслед-

ступа могут исчезать резко, но иногда их обратное развитие

ствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое

происходит постепенно.

осознается больным как нерациональное и неадекватное.

Максимальной интенсивности симптомы достигают в

III. Состояние не является следствием соматического

течение 10 мин, а весь приступ обычно длится 20—30 мин

расстройства и не соответствует критериям органического

(редко более 1 ч). Если больной сообщает о большей дли-

психического заболевания. В зависимости от интенсивно-

тельности приступа, скорее всего, речь идет не о собствен-

сти состояние кодируется как F41.00 (ПР средней тяжести

но приступе, а о приступе и его последствиях — состоянии

— 4 приступа в течение 1 мес) или F41.01 (тяжелое ПР —

возбуждения или разбитости (длящееся иногда несколько

по меньшей мере 4 приступа в неделю на протяжении

часов) или повторении нескольких приступов, а в некото-

1 ìåñ).„

рых случаях — это вообще не паническое расстройство (на-

IV. Наличие агорафобии, определяемое по следующим

пример, тревожное расстройство, истерический припадок

дополнительным диагностическим критериям: 1) выражен-

или ажитированная депрессия). Частота приступов варьиру-

ный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух

ет от ежедневных до одного в несколько месяцев. Течение в

из следующих ситуаций: а) людские толпы, б) обществен-

большинстве случаев хроническое, хотя возможны много-

ные места, в) самостоятельные поездки, г) поездки на даль-

летние ремиссии. В долговременном катамнезе около 40%

ние расстояния от дома; 2) после появления расстройства в

больных сохраняют симптоматику. Риск суицидального по-

угрожающих для больного ситуациях появляются не менее

ведения не ниже, чем у аффективных больных, более выра-

одного раза одновременно по меньшей мере один из пере-

жен у мужчин [49].

численных выше вегетативных симптомов и по меньшей мере

Американские авторы [70] придерживаются мнения, что

один из остальных симптомов агорафобии (агорафобия с

ПР всегда начинается с панического приступа, за которым

ПР кодируется как F40.01).

в большинстве случаев развивается фобическое поведение.

При дифференциальном диагнозе эпизодическую па-

С «европейской» точки зрения [63] ПР может начинаться с

роксизмальную тревогу следует отличать от панических при-

первоначального появления фобических симптомов, а за-

ступов в структуре других тревожно-фобических расстройств,

тем уже возникают типичные панические атаки.

депрессивных состояний и диссоциативных (конверсион-

Важной особенностью ПР является появление после

ных) расстройств личности. ПР следует также дифференци-

серии панических эпизодов страха повторения приступа,

ровать от проявлений тревоги, включенной в структуру не-

86

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

которых соматических заболеваний (гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, пролапс митрального клапана, ИБС, аритмии, феохромоцитома, патология вестибулярного нерва). Дифференциальная диагностика здесь проводится на основании симптоматики, характерной для перечисленных форм патологии, обрамляющей панический эпизод.

ПР также следует отличать от других пароксизмальных состояний: эпилептических припадков, синкопальных состояний, гипертонического криза, приступа пароксизмальной тахикардии, вестибулярных кризов [12, 24].

После исключения внешне напоминающих ПР пароксизмов определяют, в структуре какого заболевания возникло ПР. Наиболее часто (до 70%) ПР встречаются на фоне невротических расстройств [9, 17, 20, 39, 53]. При расстройствах личности ПР наблюдаются в 25%, при шизотипиче- ских расстройствах — в 15% случаев [54]. ПР могут развиваться и в структуре неврологических заболеваний, например при гипоталамических расстройствах на фоне обмен- но-эндокринных нарушений [39, 55].

Генетические и биологические аспекты ПР

Семейные исследования с использованием изложенных выше диагностических критериев [23, 71, 82, 83] показали семейную предрасположенность к ПР, а также большую предрасположенность женщин. Оказалось также, что монозиготные близнецы заболевают в 5 раз чаще по сравнению с дизиготными [90].

Исследование характера наследования ПР в поколениях показало, что имеет место как передача ПР от родителей к потомству, так и явное участие в развитии патологии внешнесредовых факторов [72, 90, 91].

Агорафобия является составной частью спектра ПР, а больные агорафобией имеют около 20% родственников с этим же расстройством [91]. Одновременно с этим семейные и близнецовые исследования показали различие ПР и генерализованных тревожных расстройств. Сложнее генети- ческие взаимоотношения ПР и депрессии. M. Weissman и соавт. [106] пришли к выводу, что ПР и депрессия — это отдельные заболевания, имеющие независимую и специфическую семейную трансмиссию.

Развитие в последние десятилетия молекулярной генетики обусловило появление исследований, направленных на поиск генетических маркеров ПР [23, 91, 96]. Но пока определенных данных в этой области не получено.

В литературе [23, 24, 73] имеются работы, отражающие попытку обнаружить биологические маркеры ПР. Среди биологических факторов и соответственно маркеров ПР рассматривают изменение вегетативной регуляции, нарушение функций ядер ствола и адренергических систем мозга, биохими- ческие, нейроэндокринные изменения и особенности закладки (дизрафический статус) [22, 35, 80, 84]. Однако ценность их пока относительно мала, поскольку до сих пор неизвестно, отражают ли эти маркеры действие этиологических и патогенетических факторов, или последствия заболевания, а также являются ли эти биологические изменения признаком функционального состояния нервной системы или речь идет о специфическом патологическом процессе.

Рассмотрим более подробно некоторые из биологиче- ских факторов.

Механизмы вегетативной регуляции. Доминирует мнение, что ПР возникают на фоне симпатикотонии. На основании повышенной ЧСС (тахикардии), повышения АД в кризе большинство авторов решающую роль отводят повышению симпатического тонуса [7, 8, 10—12, 39, 53, 61]. Известно, что повышение симпатического тонуса сопровождает такие негативные эмоции, как страх и тревога [27, 31, 47, 60, 66, 100]. Известны также ПР, сопровождающиеся гневом, раздражительностью и агрессией [35, 74]. Кроме того, такие проявления ПР, как предобморочное состояние и усиление перистальтики кишечника, говорят о парасимпатикотонии (в прошлом вагоинсулярные кризы) [7, 8, 11, 42].

ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Клинически иногда можно отметить нестойкое преобладание патологии того или иного отдела вегетативной нервной системы (ВНС). H. Selbach [101] объясняет это принципом «качающегося равновесия», т.е. повышение тонуса в одной системе индуцирует его возрастание в другой. В ряде работ говорится о том, что вегетативные проявления ПР обусловлены не столько симпатикотонией, сколько недостаточностью парасимпатической системы [103]. Есть также мнение, что вариабельность физиологических функций, их спонтанные изменения при ПР обусловлены конституциональным преобладанием активности того или иного отделов ВНС.

При клинико-экспериментальном исследовании больных ПР была выявлена лабильность отдельных вегетативных функций в виде нарушений ритма сердца, изменений суточного ритма температуры и АД, извращения цикла сон

— бодрствование [34, 42, 43, 46].

При изучении состояния ВНС при ПР некоторые авторы [33] исследовали вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП). Было установлено, что они позволяют в 35% случаев выявить отклонения, в том числе и в случаях без клинических проявлений, с увеличением латентного периода ВКСП (увеличение времени центральной задержки). Вместе с тем выявлены отсутствие адаптации при повторных исследованиях и выраженная лабильность ВКСП за счет индивидуальных особенностей больных ПР.

Периферические и центральные нейрохимические механизмы. Ранее была выдвинута катехоламиновая гипотеза ПР, основанная на обнаружении связи тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (особенно адреналина) в моче. При этом считалось, что центральное высвобождение адреналина предшествует его периферическому выбросу надпочечниками. Однако в дальнейшем повышение уровня катехоламинов не было подтверждено в ряде работ, а экспериментальное введение адреналина не всегда обусловливало появление тревоги [47, 49]. Кроме того, использование ряда лечебных средств, являющихся бета-адренергически- ми блокаторами, дало относительно скромный эффект в купировании приступов тревоги.

Значительно более интересные данные, имеющие отношение к рассматриваемому вопросу, дали экспериментальные обоснования. Оказалось, что стимуляция определенных зон мозгового моста, содержащего норадренергиче- ские нейроны, сопровождается реакциями страха у экспериментальных животных, а удаление его — индифферентным отношением к потенциально угрожающим ситуациям. В связи с этим было высказано предположение, что эти зоны, будучи включены в общую реакцию на новые раздражители, включают и элемент тревоги [29, 69, 86].

Было также установлено [76, 98], что применение препаратов, стимулирующих активность голубого норадренергического ядра (locus coeruleus) ствола мозга (например, иохимбина), провоцирует возникновение тревоги, а введение клонидина [69], снижающего норадренергическую активность, приводит к уменьшению соответствующих проявлений.

Âсвязи с изучением тревоги привлекли к себе внимание и рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК)

[34].Известно, что связывание этих рецепторов бензодиазепинами облегчает торможение ГАМК нейротрансмиссии, а их блокада конкурентными препаратами вызывает у животных острый тревожный синдром. Существует предположение, что в организме больных с тревожно-фобическим расстройством может иметь место выделение аналогичных блокирующих бензодиазепиновые рецепторы метаболитов. У больных ПР была выявлена высокая активность и лабильность глутаматдегидрогеназы [34] — фермента, определяющего уровень тормозного медиатора — глутамата.

Âсвязи с эффективностью антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при ПР возникло предположение о роли повы-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

87

ОБЗОРЫ

шенного выброса серотонина в появлении тревожного синдрома. Роль серотонинергических механизмов при ПР обусловлена тормозным влиянием серотонинергических нейронов на нейрональную активность структур мозга, непосредственно связанных с тревогой (голубое пятно, миндалина, гиппокамп) [84, 85].

Нейроанатомическими исследованиями установлено, что разрушение отдельных структур лимбической системы

èвисочных корковых зон сопровождается снижением уровня страха и агрессии, тогда как их стимуляция — проявлением соответствующего поведения [48].

Исследования церебрального кровотока у больных ПР методом позитронно-эмиссионной томографии позволили установить, что в межкризовом периоде имеется ассиметричное увеличение мозгового кровотока, кровенаполнения

èутилизации кислорода в правой парагиппокампальной области [86]. В одном из исследований [89] методом МРТ у 40% больных ПР выявлены признаки церебральной атрофии в передних отделах правой височной области.

А.М. Вейном и соавт. [20] у больных ПР было отмечено удлинение латентных периодов поздних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов, что рассматривается авторами как отражение сниженного уровня функциональной активности неспецифических систем мозга. К сказанному можно добавить, что при ПР был отмечен также ряд особенностей ЭЭГ, в частности наличие медленно-вол- новой активности (до 24%), но без эпилептических признаков [48, 75, 86, 88]. Кроме того, по ряду психофизиологи- ческих показателей были установлены различия между ПР

èгенерализованными тревожными расстройствами [21].

Биохимические и нейроэндокринные механизмы. Известно,

что больные с тревожным расстройством отличаются сниженной переносимостью физических нагрузок, на которые они реагируют повышенным выбросом молочной кислоты. Именно эти обменные сдвиги являются частой причиной приступов ПР после физической перегрузки. Парентеральное введение лактата натрия вызывает панический приступ у 70% больных с ПР и лишь у 5% здоровых лиц [78]. Предполагается, что повышение уровня лактата в сыворотке или снижение кальция является не биохимической основой расстройства, а скорее пусковым фактором, действие которого опосредовано повышением норадреналина. Анксиогенный эффект, аналогичный таковому лактата натрия, может быть вызван и двуокисью углерода (при повышении его концентрации в воздухе до 5%) [99]. Предполагают [80, 95], что рассмотренные эффекты могут быть связаны с гиперстимуляцией ядер моста.

ПР вообще характеризуется гипервентиляцией на фоне учащенного дыхания, однако неясно, являются ли вызываемые ею гипокапния и респираторный алкалоз, замедляющий церебральный кровоток, причиной или следствием приступа. Кроме того, в свете сказанного интерес представляет тот факт, что введение лактата или ингаляция двуокисью углерода снижают парасимпатическую активность [80].

Психологические концепции тревожнофобического синдрома

Поведенческие теории ПР [67, 68] основаны на представлениях о том, что тревожные состояния вызываются в основном внешними причинами. Этому в определенной мере соответствуют наблюдения о том, что больные ПР отлича- ются повышенной внушаемостью, т. е. качествами, предрасполагающими, по мнению сторонников когнитивной теории, к фиксации своего рода когнитивной ошибки, состоящей в предположении о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии [65, 71]. Представителями же экзистенциальных направлений выдвигается предположение, что первичным стимулом, вызывающим тревогу, в ряде случаев может быть не конкретная ситуация, а глубокое субъективное ощущение пустоты и бессмысленности жизни [49].

88

При разработке психологических основ ПР большое внимание уделяется личностным особенностям больных, психогениям в детском возрасте [13] и психогенным факторам дебюта расстройств.

Психодинамические теории этиологии фобических расстройств восходят к работам S. Freud [58, 59], который счи- тал, что основой фобии является страх появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. Он рассматривал фобию как дезадаптивный защитный прием, позволявший найти выход из конфликта между неудовлетворенным побуждением и внешней опасностью, возникавшей при попытках его удовлетворения, первично сопровождавшегося паническим приступом. Защита заключается в одновременном прекращении осознания содержания и направленности побуждения, а также в замещении истинного источника внешней угрозы более нейтральным объектом, которого можно избежать. Этот замещающий объект становится впоследствии пусковым фактором для возникновения опасений тревожных приступов. Приступы тревоги, не вызываемые внешними пусковыми ситуациями, гипотетически связываются с периоди- ческим прорывом в сознание недостаточно сдерживаемых инстинктивных побуждений. Но в целом роль бессознательного при ПР изучена мало [25, 38, 50, 56, 81, 97].

В психоаналитической теории ПР существенная роль придается реакциям детей на расставание с родителями. Так, M. Klein [41] предположила, что привязанность ребенка к матери является не приобретаемой, а генетически запрограммированной и биологически детерминированной привычкой и нарушение соответствующего биологического субстрата может привести к формированию тревожно-фобиче- ских расстройств.

По данным А. Фрейд [57], на ранних стадиях развития ребенка страх и физическая боль тесно связаны друг с другом и оказывают взаимное влияние. При этом, будучи очень низким, болевой порог приводит к возникновению травматизирующих ситуаций. При благоприятном развитии объектных отношений мать предоставляет защиту и устраняет напряжение у ребенка, постепенно формируя у него способность самостоятельно переносить напряжение и аффекты. Тревоги и печаль дифференцируются: тревога относится к ситуации угрозы утраты матери, печаль к утрате объекта и чувству беспомощности. В соответствии с переживаниями защищенности и уверенности в том, что мать всегда принесет облегчение, ребенок начинает понимать, что неприятное состояние носит временный характер и не является опасным. Аффективная толерантность ребенка постепенно возрастает, фрустрация вызывает все менее значительные аффектации, которые могут быть выражены вербально, переработаны, открывая путь к сублимации. Если необходимые для ребенка отношения с матерью недостаточны или отсутствуют, нарушается развитие аффективной толерантности, в условиях избытка раздражающих воздействий, стрессов. В систематически возникающих ситуациях угро- зы-утраты матери или недостаточности у нее проективных функций младенец фактически переживает угрозу уничтожения, что сопровождается недифференцированным «первичным аффектом» — соматическим комплексом, в котором можно различить тревогу, печаль, ярость и телесные феномены. В этом отношении нарушение эмоционального развития в будущем может рассматриваться как результат ранних младенческих травм. Этот психологический механизм может иметь место не только при ПР, но и ипохондрическом синдроме и многих психосоматических заболеваниях [4, 57].

Основные принципы терапии ПР

При лечении ПР применяют фармакотерапию, психотерапию и их сочетание.

Для фармакотерапии ПР используют типичные трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моноамин-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

ПАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

оксидазы (МАО), антидепрессанты группы СИОЗС, высокопотентные (атипичные) бензодиазепины, β-адренобло- каторы.

Терапевтический эффект ТЦА при ПР связывают с ингибированием на уровне синапсов обратного захвата разных биологически активных нейромедиаторных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина) и уменьшением функциональной активности постсинаптических β-адренорецеп- торов [45, 77].

Ингибиторы МАО также имеют высокую антипаниче- скую эффективность, но применение их ограничено риском тяжелых осложнений, необходимостью соблюдать диету. Новый класс ингибиторов МАО оказывает избирательное и обратимое действие на МАО, отличается хорошей переносимостью, большей эффективностью.

Новое поколение антидепрессантов — СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.) характеризуется луч- шей переносимостью и поэтому рекомендуется при длительной терапии и профилактике ПР [1, 40].

Антипаническое действие высокопотентных бензодиазепинов (альпразолам, клоназепам) объясняют их влиянием на ГАМКергическую систему, а также активирующим влиянием на α2-адренорецепторы [22].

Применение β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан) при ПР обусловлено мнением, что гиперактивность симпатоадреналовой системы связана с избыточной стимуляцией β-адренорецепторов [14, 40].

Психодинамическая психотерапия имеет целью помощь в преодолении больным конфликтов раннего детства, отра-

жающихся на неосознаваемом страхе расставания с эмоционально значимыми объектами, осознании символического характера поведения избегания и т.п. Когнитивные методы направлены на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на неугрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции. Поведенческие методы вклю- чают тренировку дыхания, предотвращающего гипервентиляцию, разного рода техники десенситизации в сочетании

ñмышечной релаксацией или медитацией, способствующими снижению тревоги. При этом практикуется постепенное повышение фобогенности ситуаций (от воображаемых до реальных), которым подвергается больной. Достигаемое в тренинге уменьшение тревоги в прежде угрожающих ситуациях способствует и снижению страха ожидания приступа. Важной современной модификацией метода является привлечение родственника больного в качестве терапевта [4, 49, 52].

Таким образом, на современном этапе сохраняются два клинических подхода к проблеме ПР — неврологический и психиатрический. С позиции неврологии ПР — это вегетативный пароксизм, сопровождающийся витальным страхом,

ñпозиции психиатрии — тревожно-фобическое расстройство с пароксизмальными проявлениями. Они в целом не противоречат друг другу, отражая лишь определенные (в каждой из указанных специальностей) позиции исследователей. Важно лишь подчеркнуть, что необходим общий клинический подход и комплексное изучение ПР с применением всех современных методов исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1.Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии больных с 19. Вейн А.М., Колосова О.А., Варакин Ю.Я., Табеева Г.Р. Эпидемио-

пограничными психическими расстройствами: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1999.

2.Аверкина Н.А. Коморбидность панических атак с болевыми синдромами: Дис. ... канд. мед. наук. М 2000.

3.Башмаков М.Ю. Панические атаки в цикле сон—бодрствование (клинико-психофизиологическое исследование): Дис. ... канд. мед. наук. М 1995.

4.Белокрылов И.В. Личностно ориентированная психотерапия (клиническое и психодинамическое исследование): Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2006.

5.Бехтерев В.М. Избранные труды по психологии личности. СтПетербург 1999; 1.

6.Васильчикова Н.В. Соотношение ЭЭГ-характеристик с клини- ческими особенностями панического расстройства, вопросы лечения: Дис. ... канд. мед. наук. М 2003.

7.Вейн А.М., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистые пароксизмы. М: Медицина 1971.

8.Вейн А.М., Соловьева А.Д. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция. М: Наука 1973.

9.Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М 1974.

10.Вейн А.М., Родштат И.В. и др. Неврозы и вегетативные нарушения. Журн высш нервн деят 1977; 27: 2: 385.

11.Вейн А.М., Соловьев А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. М: Медицина 1981.

12.Вейн A.M., Яхно H.H., Куликовский В.В. К характеристике состояния неспецифических систем мозга при церебральных ве- гетативно-сосудистых кризах и неврогенных обмороках. Журн невропатол и психиат 1981; 81: 7: 988—994.

13.Вейн А.М., Дюкова Г.М., Ступа М.В. Психосоциальные факторы и болезнь (обзор литературы). Сов мед 1987; 3: 46—52.

14. Вейн А.М. Классификация вегетативных нарушений. Журн невропатол и психиат 1988; 88: 10: 13—19.

15.Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев: Штиинца 1988.

16.Вейн A.M. Синдром вегетативной дистонии. Журн невропатол и психиат 1989; 89: 10: 13—19.

17.Вейн A.M. Функциональные и органические заболевания. Журн невропатол и психиат 1989; 89: 11: 3—7.

18. Вейн A.M. (Ред.) Заболевания вегетативной нервной системы. М: Медицина 1991.

логия вегетативных расстройств — синдром вегетативной дистонии и особенности ее при цереброваскулярной патологии. Журн невропатол и психиат 1991; 91: 11: 11—14.

20.Beйн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. М 1997.

21.Вознесенская Т.Г., Синячкин М.С. Сравнительный психофизиологический анализ тревожных расстройств перманентного и пароксизмального характера. Журн неврол и психиат 1997; 97:

11:8—11.

22.Воробьева О.В. Психологические и биологические соотношения в патогенезе вегетативных кризов: Дис. ... канд. мед. наук. М 1991.

23.Воробьева О.В., Тананов A.T., Курмышкин А.А. Генетические аспекты в генезе вегетативных кризов (панических атак). Журн невропатол и психиат 1992; 92: 5: 57—58.

24.Воробьева О.В. Общие церебральные механизмы развития пароксизмальных эпилептических и неэпилептических расстройств: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2001.

25.Гартман Э. Философия бессознательного. Антология современного психоанализа. М 2000; 1: 107—130.

26.Гельнгорн Е., Луфборроу Дж. Эмоции и эмоциональные расстройства. М: Мир 1968.

27.Горшков И.В., Горинов В.В. Расстройство личности и агрессия. Рос психиат журн 1998; 98: 5: 68—73.

28.Гращенков Н.И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии. М: Наука 1964.

29.Гринштейн A.M. Пути и центры нервной системы. М: Медгиз 1946.

30.Гринштейн А.М., Попова Н.А. Вегетативные синдромы. М: Медицина 1971.

31.Губачев Ю.М., Иовлев Б.В. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л: Медицина 1976.

32.Давиденков С.Н. Неврозы. Л: Медгиз 1963.

33.Данилов А.Б. Сегментарные вегетативные механизмы в патогенезе и синдромообразовании психовегетативных пароксизмальных расстройств: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1994.

34.Дюкова Г.М., Хохлов А.П., Шепелева И.П. и др. Активность мозговой формы глутаматдегидрогеназы при вегетативных пароксизмах (панических атаках). Журн невропатол и психиат 1990;

90:12: 7—9.

35.Дюкова Г.М. Психо-вегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1995.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

89

ОБЗОРЫ

36.Егоров Б.Е. Российский клинический психоанализ — новая школа. M 2002.

37.Егоров Б.Е., Тутер Н.В. и др. Классика русского психоанализа и психотерапия. М 2004.

38.Зенков Л.Р. Некоторые аспекты семиотической структуры и функциональной организации «правополушарного мышления». Бессознательное, природа, функции, методы исследования. Под ред. A.C. Прангишвили, A.E. Шерозии, Ф.Б. Бассиной. Тбилиси 1978.

39.Карвасарский Б.Д. Неврозы. М: Медицина 1980.

40.Карлов В.А. Терапия нервных болезней. М: Медицина 1980.

41.Кляйн М. Развитие одного ребенка. Воспитание детей и психоанализ (Сборник). Киев 2000; 17—90.

42.Колосова О.А. Вегетативная регуляция в норме и патологии: Дис.

... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1983.

43.Куликовский В.В. Состояние неспецифических систем мозга у больных с церебральными вегетативно-сосудистыми кризами в цикле сон — бодрствование: Дис. ... канд. мед. наук. М 1989.

44.Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. М 1981.

45.Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармакология антидепрессантов. М: Медицина 1983.

46.Молдовану И.В. Гипервентиляционный синдром: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1991.

47.Орликов А.Б. Некоторые аспекты нейрохимии тревоги (обзор). Журн невропатол и психиат 1991; 91: 11: 116—119.

48.Панюшкина С.В. Электроэнцефалографические закономерности динамики нейромедиаторных процессов у больных с невроти- ческими расстройствами: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2000.

49.Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М 1997.

50.Пуанкаре А. Ценность науки. М 1906.

51.Рябоконь И.В. Особенности нарушений в когнитивной сфере у больных паническими атаками: Дис. ... канд. мед. наук. М 2004.

52.Свядощ A.M. Неврозы и их лечение. М: Медицина 1971.

53.Судаков К.В. Физиология мотиваций. М 1982.

54.Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. Т. 1. М 1999.

55.Фадеев А.В. Клинико-психофизиологический анализ типичных и атипичных панических атак: Дис. ... канд. мед. наук. М 2006.

56.Флоренский П.А. В кн.: Труды по знаковым системам. Тарту 1971.„

57.Фрейд А. Норма и патология детского развития. В кн.: А. Фрейд, З. Фрейд. Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. Ст-Петербург 1997; 217—364.

58.Фрейд З. Некоторые замечания относительно понятия бессознательного в психоанализе. Зигмунд Фрейд, психоанализ и русская мысль. М 1994; 29—34.

59.Фрейд З. Семейный роман невротиков. В кн.: З. Фрейд. Художник и фантазирование. М 1995; 135—137.

60.Хэссет Дж. Введение в психофизиологию. М 1981.

61.Яхно Н.Н., Куликовский В.В. Состояние неспецифических систем мозга у больных с церебральными вегетососудистыми кризами. Сов мед 1979; 7: 39.

62. Яхно Н.Н. Неспецифические системы мозга при церебральных неврологических заболеваниях: Дис. ... д-ра мед. наук. М 1980.

63.Andrew W., Dennis S. Panic disorder, psychobiology. Encyclopedia of Neuroscience 2006.

64.Ballenger J.C. Neurobiology of panic disorder. In: Frontiers of Clinical Neuroscience. New York 1990; 8.

65.Bannon S., Gonsalvez Ñ.J., Croft R.J., Boyce P.M. Executive functions in obsessive-compulsive disorder: state or trait deficits? Aust N Z J Psychiat 2006; 40: 11—12: 1031—1038.

66.Birkmayer W. Das vegetative nervensystem. Basel 1966.

67.Goldstein A.J., Chamblese D.L. A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy 1978; 9: 47—59.

68.Graae F. High anxiety in children. J Clin Psychiat 1990; 51: Suppl: 18—19.

69.Charney D.S., Woods S.W., Nagy L.M. Noradrenergic function in panic disorder. J Clin Psychiat 1990; 51: 12: Suppl A: 5—11.

70.Cohen A.S., Barlow D.H., Blanchard E.B. The psychophysiology of relax- ation-associated panic attacks. J Abnorm Psychol 1985; 94: 96—101.

71.Crowe R.R., Noyes R., Pauls D.L., Blymen D. A family study of panic disorder. Arch Gen Psychiat 1988; 40: 1065—1069.

72.Crowe R., Noyes R., Samuelson S. et al. Close linkage between panic disorder and alphahaptoglobin excluded in 10 families. Arch Gen Psychiat 1990; 47: 377—380.

73.Dager S.R., Cowley D.S., Dunner D.L. Biological markers in panic states: lactate-induced panic and mitral valve prolapse. Biol Psychiat 1987; 22: 339—359.

74.Delius L., Fharenberg J. Psychovegetative syndrome. Stuttgart 1966.

75.Endlund M.J., Swann A.C., Clothier J. Patients with panic attacke and abnormal EEG results. Am J Psychiat 1987; 144: 4: 508—509.

76.Eriksson E., Westberg P., Ailing C. et al. Cerebrospinal fluid levels of monoamine netabolites in panic disorder. Psychiat Res 1991; 36: 3: 243—251.

77.Fahy T.J., Brourke W. et al. The Galway study of panic disorder. I: Clomipramine and lofepramine in DSM-III-R Panic disorder: a placebo controlled trial. J Affective Disord 1992; 25: 63—75.

78.George D.T., Nutt D.J., Walker W.V. et al. Lactate and hyperventilation substantially attenuate vagal tone in normal volunteers. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 153—156.

79.Goddard A.W., Woods S.W., Sholomskas D.E. et al. Effects of the serotonin reuptake inhibitor fluvoxamine on noradrenergic function in panic disorder. Psychiat Res 1993; 48: 119—133.

80.Gorman J.M., Liebowitz M.R., Fryer A.J., Stein J.S. A euroanatomical hypothesis for panic disorder. Am J Psychiat 1989; 146: 2: 148— 161.

81.Hadamar J. An Essay on the Psychology of Invention in the Mathematical Field. New York 1954.

82.Harris E.L., Noyes R., Crowe R.R., Chaudhry D.R. Family study of agoraphobia. Arch Gen Psychiat 1983; 40: 1061—1064.

83.Hopper J.L., Judd F.K., Derrick P.L., Burrows G.D. A family study of panic disorder. Gen Epidemiol 1987; 4: 83—41.

84.Kahn R.S., Wetzler S., Van Praag H.M. et al. Indication of serotoninergic supersensitivity in panic disorder: Psychiat Res 1988; 25: 101—104.

85.Kahn R.S., Asnis J.M., Wetzler S. et al. Neuroendocrine evidence for a serotonin receptor supersensitivity in panic disorder. Psychopharmacology 1988; 96: 360—364.

86.Kaplan H.I., Sadock B.J. Synopsis of psychiatry. Baltimore 1991; 389— 400.

87.Katon W.,Vitaliano P.P., Hill C.L., Charney D.S. Characteristic of panic attack subtypes: Fssesment of spontaneous panic, situational panic, sleep panic, and limited symptom attack. Compr Psychiat 1991; 32: 4: 474—480.

88.Koestler A. Le Cri d’Archimede. Paris 1965.

89.Lepola U., Nousiainen U., Puranen M., Riekkinen R. EEG and CT findings in patients with panic disorder. Biol Psychiat 1990; 28: 721—727.

90.MacKinnon D.F.,Zamoiski R. Panic comorbidity with bipolar disorder: what is the manic-panic connection? Rev Bipolar Dis 2006; 8:

6:648—664.

91.Moran C., Andrews G. The familial occurrence of agoraphobia. Br J Psychiat 1985; 146: 262—267.

92.Mutchler K., Crowe R.R., Noyes R., Wesner R. Exclusion of the tyrosine hydroxylase genein 14 panic disorder pedigrees. Am J Psychiat 1990; 147: 1367—1369.

93.Noyes R., Crowe R.R., Harris E.L. et al. 1 Relationship between panic disorder and agoraphobia. Arch Gen Psychiat 1986; 43: 227— 232.

94.Papp L.A., Goetz R., Coer R. et al. Hypersensitivity to carbon dioxide in panic disorder. Am J Psychiat 1989; 146: 779—781.

95.Paulley J.W. Hyperventilation. Recent Prog Med 1990; 81: 9: 594— 600.

96.Pauls D.L., Bucher K.D., Crowe R.R., Noyes R. A genetic study of panic disorder pedigrees. Am J Hum Genet 1980; 32: 639—644.

97.Ragg H. Imagination. New York—London 1963.

98.Redmond D.E. Alterations in the function of nucleus ceruleus. In: Eds. I. Hanin, E. Usdin. Animal models in psychiatry and neurology. New York 1977.

99.Reiman E.M., Raichele M.E., Robins E. et al. Neuroanatomical correlates of a lactate-induced anxiety attack. Arch Gen Psychiat 1989;

46:493.

100.Roth W.T., Margraf J., Ehlers et al. Stress test reactivity in panic disorder. Arch Gen Psychiat 1992; 49: 301—310.

101.Selbach H. Das Kippschwingungs — Prinzip.In: Ed.W.Birkmayer.Klinische Pathologie des vegetativen Nervensystems. Basel 1976; 299—332.

102.Viaud-Delmon I., Warusfel O., Seguelas A. et al. High sensitivity to multisensory conflicts in agoraphobia exhibited by virtual reality. Eur Psychiat 2006; 21: 7: 501—508.

103.Villacres E.C., Hollifieid M.L., Katon W.J. et al. Sympathetic nervous system activity in panic disorder. Psychiat Res 1987; 21: 313—321.

104.Von Korff M.R., Eaton W.W., Keyl P.M. The epidemiology of panic attacks and panic disorder. Am J Epidemiol 1985; 122: 946—970.

105.Wang Z.W., Crowe R.R., Noyes R. Adrenergic receptor genes as candidategenes for pare disorder: A linkage study. Am J Psychiat 1992;

149:470—474.

106.Weissman M.M., Wickramaratne P., Adams P. et al. The relationship between panic disorder and major depression: A new family study. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 227—232.

90

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2007

Соседние файлы в папке 2007