3. Общая характеристика договора на организацию и финансирование медицинских услуг по медицинскому страхованию.

Договор заключается между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. По этому договору медицинское учреждение обязуется перед страховой организацией предоставить застрахованному медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховая организация обязуется производить расчеты и осуществлять контроль за качеством медицинской помощи. Договор должен содержать наименования сторон, численность застрахованных, виды медицинских услуг, стоимость работ, порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, а также ответственность сторон.

Рассмотрим правовой статус медицинских учреждений. В настоящее время существуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относятся: Министерство здравоохранения Российской Федерации, министерства здравоохранения и органы управления здравоохранением субъектов РФ, Российская академия медицинских наук, Государственный комитет санитарно - эпидемиологического надзора Российской Федерации, находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно - профилактические и научно - исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно - профилактические учреждения, учреждения судебно - медицинской экспертизы, службы материально - технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят лечебно - профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации.

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно - профилактические и научно - исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно - медицинской экспертизы, образовательные учреждения.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно - профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

В частную систему здравоохранения входят лечебно - профилактические, аптечные, научно - исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Указанные медицинские учреждения относятся к самостоятельным хозяйственным субъектам и обладают правами и обязанностями юридического лица. В соответствии со ст.15 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан свою деятельность они осуществляют только при наличии лицензии на избранный вид деятельности; если медицинская помощь оказывается по нескольким профилям, то в лицензии указывается отдельно каждый вид деятельности. Лицензия выдается на основании сертификата соответствия условий деятельности медицинского учреждения установленным стандартам. Частной медицинской и фармацевтической деятельностью имеют право заниматься лица, получившие диплом о высшем или средне-специальном медицинском или фармацевтическом образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Разрешение на занятие частной медицинской практикой выдается местной администрацией. (ст. 56 Основ).

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается только медицинскими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Законодательством России предусмотрен перечень видов деятельности, которыми учреждения муниципальной и частной систем здравоохранения, частнопрактикующие врачи заниматься не вправе. К ним относятся: лечение больных, страдающих опасными и особо опасными инфекционными, онкологическими заболеваниями, изготовление и реализация наркотических, сильнодействующих и ядовитых веществ.

Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» разрешает только государственным учреждениям здравоохранения производить забор и заготовку органов и тканей человека для трансплантации. Приказом МЗ РФ от 13 декабря 2001 г. утвержден перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию органов. Медицинская стерилизация, биомедицинские исследования, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, лечение больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Это положение закреплено в Основах законодательства об охране здоровья граждан и в Законе РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

В соответствии с договором на финансирование и организацию медицинских услуг по медицинскому страхованию медицинское учреждение обязуется предоставить застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Гражданам РФ гарантируется: а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи (в том числе скорая помощь): диагностика и лечение в амбулаторных условиях, включая неотложную и доврачебную помощь; осуществление мероприятий по профилактике заболеваний; б) стационарная помощь.

В соответствии с законодательством страховая медицинская организация имеет право контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи. Страховая медицинская организация имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному при наличии вины последнего в наступлении страхового случая, а именно, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения страхователем умышленного преступления, находящегося в причинной связи со страховым случаем; с покушением на самоубийство, с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между СМО, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении договоров ОМС налогами не облагаются.