2. Характеристика договора обязательного и добровольного медицинского страхования.

Сторонами первого договора являются страхователь и страховщик (страховая медицинская организация).

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности); для неработающего населения - органы государственного управления РФ, субъектов РФ и органы местного самоуправления (местная администрация); лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий платят взносы самостоятельно и выступают одновременно в роли страхователей и застрахованных. При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан. Согласно Примерным правилам добровольного медицинского страхования застрахованным не м/б гражданин, состоящий на учете в наркологическом, психоневрологическом, туберкулезном, кожно-венерологическом диспансере.

Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования. Для заключения договора добровольного медицинского страхования страхователь обращается с письменным заявлением к страховой медицинской организации, которая принимает решение о заключении договора в течение 5 дней с момента поступления заявления.

Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В период действия договора он может расширить перечень медицинских услуг, заключив дополнительное соглашение к договору и уплатив дополнительный страховой взнос. Основная обязанность страхователя заключить договор медицинского страхования, передать СМО списки застрахованных граждан и вносить в установленном порядке страховые взносы. Страховой тариф на ОМС для предприятий, организаций устанавливается в % к начисленной оплате труда. В соответствии с Налоговым Кодексом РФ он является частью уплачиваемого работодателем единого социального налога и составляет 3,6 %.

Страховая медицинская организация (СМО) является юридическим лицом, которое осуществляет только медицинское страхование и имеет соответствующую государственную лицензию на занятием этим видом деятельности. В соответствии со ст. 14 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» СМО не входит в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют право быть учредителями страховой медицинской организации. Они лишь имеют право владеть не более 10% общего пакета акций СМО.

Страховая медицинская организация обязана заключить договор с медицинским учреждением по организации медицинской помощи и при наступлении страхового случая оплатить оказываемые застрахованному медицинские услуги. СМО обязана выдать застрахованному медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, в том числе за пределами РФ на территории других государств, с которыми Россия имеет соглашение о медицинском страховании граждан (ст. 5 Закона). СМО выполняет роль посредника между гражданином – будущим пациентом и медицинским учреждением. В случае не предоставления застрахованному гражданину предусмотренной полисом услуги, а также неполного или некачественного оказания такой услуги, страховая медицинская организация уплачивает штраф.

Срок действия договора медицинского страхования определяется в каждом конкретном случае. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора в заранее установленные сроки, то договор продлевается на предусмотренный срок. Договор медицинского страхования прекращается в случае смерти (ликвидации) страхователя или ликвидации страховщика.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам возможность получить дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные базовой программой обязательного медицинского страхования за плату. К ним относятся операции по пересадке органов и тканей человека, искусственному оплодотворению, медицинской стерилизации, косметологические операции и др. Существуют две формы добровольного медицинского страхования (ДМС): индивидуальная и коллективная. При индивидуальной форме ДМС гражданин самостоятельно перечисляет средства страховой медицинской организации за счет части своих доходов. Также заключаются три договора:

- договор ДМС между страхователем (гражданином) и СМО;

- договор на организацию и финансирование медицинских услуг между СМО и медицинским учреждением;

- договор на оказание медицинской помощи между медицинским учреждением и гражданином (пациентом).

При коллективной форме ДМС заключаются такие же три договора, лишь в первом договоре страхователем выступает предприятие, учреждение, организация по месту работы гражданина (пациента).