II. Инструментальные исследования
А. УЗИ хорошо выявляет расширение желчных путей и камни в желчном пузыре. В паренхиме печени можно обнаружить различные диффузные и очаговые изменения. Допплеровское исследование позволяет оценить скорость и направление кровотока в сосудах печени.
Б. КТ используют в первую очередь для исследования паренхимы печени, однако и в выявлении расширения желчных путей она не уступает УЗИ. Чтобы лучше разглядеть образования, близкие по плотности к окружающим тканям, применяют контрастирование.
В. МРТ по информативности примерно соответствует КТ. МРТ позволяет, кроме того, исследовать сосуды без контрастирования. Недостаток метода — отсутствие доступа к больному во время исследования и высокая стоимость.
Г. Изотопные методы
1. Гепатосцинтиграфия. Коллоидные изотопы захватываются макрофагами печени (купферовскими клетками), что позволяет получить изображение печени на гамма-камере. Этот метод, дающий некоторое представление о форме и размерах печени, сегодня почти вытеснен УЗИ и КТ.
2. Холесцинтиграфия. Используют меченую иминодиуксусную кислоту — она захватывается гепатоцитами и выводится с желчью. Метод позволяет исследовать функцию гепатоцитов и желчных путей.
3. Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами применяется для диагностики гемангиомы печени.
Д. Чрескожная чреспеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография основаны на введении в желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Как правило, их используют, если при неинвазивных исследованиях были выявлены изменения желчевыводящих путей.
Вирусные гепатиты
III. Гепатотропные вирусы. Под этим названием известна разнородная группа вирусов, объединенных по способности поражать преимущественно печень; к ней относятся вирусы гепатита A, B, C, D, E, G и ни A ни B.
А. Вирус гепатита A — РНК-содержащий вирус без внешней оболочки. Механизм передачи — фекально-оральный; при заражении пищевых продуктов и воды происходят характерные для гепатита A вспышки. Больной выделяет вирус с калом, наиболее обильно — 2 нед перед появлением желтухи (меры предосторожности следует принимать и в течение 2—3 последующих недель). Период виремии непродолжителен,
поэтому парентеральная передача инфекции маловероятна. Диагностическое значение имеет определение IgM-антител к вирусу гепатита A (IgG-антитела свидетельствуют о перенесенной инфекции).
Б. Вирус гепатита B состоит из внешней оболочки и капсида, содержащего ДНК.
1. Антигены вируса гепатита B
а. Поверхностный антиген (HBsAg) — часть внешней оболочки вируса. Он присутствует в крови при остром и хроническом гепатите, а также при носительстве. Антитела к HBsAg появляются на исходе острого гепатита и сохраняются неопределенно долго, обеспечивая иммунитет. В случае если эти антитела не вырабатываются, развивается хронический гепатит или носительство.
б. Ядерный антиген (HBcAg) — компонент капсида, во время репликации вируса (то есть при остром и обострении хронического гепатита) его можно обнаружить в гепатоцитах; в крови он не выявляется. Антитела к HBcAg появляются в разгар острого гепатита, в этот период они представлены IgM. В дальнейшем IgM-антитела исчезают, и их сменяют IgG-антитела, которые остаются в крови пожизненно. Сходная картина наблюдается и при обострениях хронического гепатита. Суммарное (IgG + IgM) определение антител к HBcAg не дает возможности судить о стадии процесса и должно быть дополнено определением IgM-антител.
в. E-антиген (HBeAg) сходен с ядерным, но растворим в воде и может быть выявлен в крови. Присутствие HBeAg в крови — признак репликации вируса.
2. Заражение происходит при инъекциях, переливании крови, а также половым и контактно-бытовым путем. Основным источником инфекции служит кровь, однако вирус может передаваться также со слюной и спермой. Больной гепатитом B должен иметь отдельную бритву и зубную щетку и вообще избегать тесных контактов с домашними до полного выздоровления.
В. Вирус гепатита C, открытый в 1988 г., оказался основным возбудителем гепатита ни A ни B. Это РНК-содержащий вирус, имеющий множество подтипов. Антитела к вирусу гепатита C при остром гепатите появляются на 3—4-м месяце болезни и исчезают через несколько лет, при хроническом гепатите они выявляются неопределенно долго. Старые методы выявления антител давали ложноположительные результаты при хроническом аутоиммунном и алкогольном гепатите. Новые методы — иммуноблоттинг и ИФА с использованием нескольких вирусных антигенов, полученных методами генной инженерии, — позволили существенно повысить чувствительность и специфичность выявления антител. Вирусная РНК присутствует в крови в чрезвычайно малом количестве, для ее выявления используют ПЦР. При остром гепатите вирусная РНК появляется в преджелтушном периоде и продолжает выявляться в течение нескольких лет. При хроническом гепатите она присутствует в крови неопределенно долго, предполагается, что ее уровень позволяет судить об активности процесса и эффективности терапии. Заражение происходит главным образом парентеральным путем; передача при половых контактах (особенно гомосексуальных) также возможна, хотя реже, чем в случае гепатита B (Ann Intern Med 112:544, 1990). Возможна передача и от матери к ребенку при родах (Lancet 338:17, 1991). Медицинские работники могут заразиться при неосторожном обращении с биологическими жидкостями.
Г. Вирус гепатита D — РНК-содержащий вирус, способный поражать только клетки, зараженные вирусом гепатита B. Гепатит D распространен повсеместно, особенно в слаборазвитых странах, где он передается контактно-бытовым и половым путем. В развитых странах он передается главным образом при инъекциях, переливании крови — то есть теми же путями, что и гепатит B. При одновременном заражении вирусами гепатита D и B болезнь протекает в две волны; если они совпадают, гепатит протекает особенно тяжело, возможен острый некроз печени. Суперинфекция протекает как
тяжелое обострение хронического гепатита и тоже с частым развитием острого некроза печени (вообще, предполагается, что вирус гепатита D ответственен более чем за половину всех случаев этого синдрома). Антитела к вирусу гепатита D можно обнаружить в крови через несколько месяцев после заражения, но далеко не всегда. Антиген вируса (HDAg) легко выявляется в биоптатах печени, методы его определения в крови находятся в стадии разработки.
Д. Вирус гепатита E содержит РНК, механизм передачи — фекально-оральный. Гепатит E распространен в слаборазвитых странах, клинически неотличим от гепатита A. У беременных в III триместре отмечена высокая — до 35% — летальность. Методы выявления вирусного антигена и антител к нему труднодоступны; диагноз обычно ставят при соответствующем эпидемиологическом анамнезе после исключения гепатита A, B и C.
Е. Вирус гепатита G открыт недавно, содержит РНК; его находят при хроническом гепатите, но этиологическая роль пока не доказана.
Ж. Гепатит ни A ни B в отсутствие соответствующих средств диагностики следует считать гепатитом C.
IV. Иммунопрофилактика вирусных гепатитов (см. «Фармакологический справочник», приложение Д). На сегодня разработаны вакцины против гепатитов A и B (последняя защищает также от гепатита D).
А. Иммунопрофилактика гепатита A
1. Вакцинация показана гомосексуалистам, лицам, направляющимся в эндемические регионы, живущим в интернатах, военнослужащим, детям, посещающим детский сад и ясли. При противопоказаниях к вакцинации проводят пассивную иммунизацию.
2. Пассивная иммунизация проводится лицам, проживающим с больным, его половым партнерам и всем, кто тесно с ним общается, в течение 10 сут с момента контакта.
Б. Иммунопрофилактика гепатита B
1. Вакцинация показана перед многократными переливаниями крови, больным на гемодиализе, сотрудникам лечебных учреждений, инъекционным наркоманам, членам семьи и половым партнерам носителя, гомосексуалистам, воспитанникам интернатов для умственно отсталых и эскимосам Аляски. В этот список предлагается внести также подростков, ведущих половую жизнь. Перед вакцинацией необходимо обследование, чтобы исключить иммунизацию переболевших и носителей. Вакцину вводят 3 раза (введение повторяют через 1 и 6 мес), при необходимости быстрого формирования иммунитета делают еще одно введение через 2 мес.
2. Пассивная иммунизация проводится одновременно с началом вакцинации после происшедшего или вероятного заражения (переливание зараженной крови, порез при работе с зараженным материалом). Особенно важна пассивная иммунизация новорожденных, чьи матери инфицированы вирусом гепатита B.
V. Острый вирусный гепатит обычно требует лишь симптоматического лечения, проводят его амбулаторно. О выздоровлении свидетельствует нормализация активности АсАТ, АлАТ, уровня альбумина и ПВ. Алкоголь противопоказан, при рвоте и поносе исключают жирную пищу, назначают поливитамины. Ограничение физической нагрузки необходимо, если она вызывает ухудшение биохимических показателей. Госпитализация показана при обезвоживании и значительном удлинении ПВ. В редких случаях развивается острый некроз печени, его лабораторные признаки — снижение активности аминотрансфераз и уровня альбумина, повышение уровня билирубина и удлинение ПВ.
VI. Хронический вирусный гепатит диагностируют при длительности заболевания 6 мес и больше, его возбудители — вирусы гепатита B, D и C (ни A ни B).
А. Хронический гепатит B. Интерферон альфа (5 млн МЕ п/к 1 раз в сутки в течение 16 нед) подавляет репликацию вируса у 40% больных, обычно это сопровождается нормализацией активности аминотрансфераз, улучшением гистологической картины и в
некоторых случаях — исчезновением HBsAg из сыворотки (N Engl J Med 323:295, 1990). Препарат одобрен FDA для лечения больных с сохранной белковосинтетической функцией, без портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии. Препарат может вызвать гриппоподобный синдром, угнетение кроветворения, аутоиммунные реакции. Многообещающими представляются ламивудин и фамцикловир (Med Clin North Am 80:957, 1996), сейчас они проходят клинические испытания.
Б. Хронический гепатит C. Лечение интерфероном альфа (3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю в течение 12—18 мес) приводит к ремиссии в 30—50% случаев (N Engl J Med 332:1509, 1995). Побочное действие. Проводятся испытания комбинированной терапии интерфероном альфа и рибавирином (Med Clin North Am 80:957, 1996).
В. Гепатит D. Лечение разработано плохо. Эффективность интерферона альфа невелика: ремиссия достигается редко и только при длительном применении в высоких дозах.