Разработка к занятию 29

7

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

«УТВЕРЖДАЮ»

зав.каф.терапии

медицинского факультета,

профессор

_________________

Н.К.Вознесенский

«_____»__________________2011

Методическая разработка для студентов практического занятия № 29

Тема занятия: Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования больных с острым и хроническим гломерулонефритом. Амилоидоз почек.

Цель занятия: Научить студента сбору жалоб, объективному исследованию и дополнительным методам исследования больных с острым и хроническим гломерулонефритом и амилоидозом почек.

Вид занятия: Практическое, в терапевтическом отделении.

Продолжительность занятия: 4 часа.

Базисные знания:

1. Сущность, этиология, патоморфология острого и хронического гломерулонефрита.

2. Какие функции почек нарушаются при гломерулонефрите и почему?

3. Сущность, патоморфология амилоидоза почек.

Основные вопросы темы:

1. Перечислить основные жалобы больных с острым и хроническим гломерулонефритом, объяснить их патогенез.

2. Особенности анамнеза больных с острым и хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек.

3. Симптомы, выявленные при осмотре больного с острым и хроническим гломерулонефритом.

4. Симптомы, выявленные при пальпации и перкуссии этих больных.

5. Лабораторные симптомы больных с гломерулонефритом.

6. Инструментальные методы обследования больных с гломерулонефритом и амилоидозом.

7. Острый гломерулонефрит. Этиология, патогенез, основные синдромы и их симптомы. Принципы лечения.

8. Хронический гломерулонефрит. Основные синдромы. Варианты течения. Принципы лечения.

9. Амилоидоз почек. Клиника, диагностика, течение, лечение.

Решение клинических ситуаций:

1. Больная А.,25 лет, жалуется на отечность голеней, отечность

век поутрам, головную боль, слабость.

ИЗ АНАМНЕЗА: 2 недели назад переболела фолликулярной анги-

ной, лечилась амбулаторно по б/л 6 дней, 5 дней назад появились

ноющие боли в пояснице, головная боль, затем присоединились отеч-

ность век и голеней, уменьшилось количество мочи; при измерении

АД на медицинском пункте выявлено его повышение до 170/100

мм.рт.ст.

ОБЕКТИВНО: состояние средней тяжести, лицо пастозно, кожные

покровы обычной окраски, пастозность голеней, тоны сердца ясные,

ЧСС 90 ударов в минуту, АД - 180/100 мм рт.ст.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: СОЭ - 37 мм/час

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: уд.вес - 1022, белок - 1,003 г/л, Л - 2-3

в поле зрения, Эр.-10-20 в поле зрения, цилиндры гиалин. - 5-6 в

поле зрения, суточный диурез - 450 мл.

Анализ мочи по Нечипоренко: Эр.- 25.000, Л - 3.000,

цил.- 60.

Биохимический анализ крови: фибриноген - 6,0 г/л,

СРБ +++, мочевина - 11,0 ммоль/л,

креатинин - 0,3 ммоль/л,

клубочковая фильтрация - 60 мл/мин.

Под влиянием лечения наступило быстрое восстановление диуреза.

1.Объясните симптомы (устно).

2.Выделите основные синдромы (писменно).

3.Предварительный диагноз.

4.У больной после лечения сохранилась преходящая протеинурия

и гематурия в течение 8 месяцев.О каком исходе заболевания можем

говорить?

5.Назначьте лечение.

2. Больной Т.,32 года, поступил в стационар с жалобами на тя-

жесть в голове, головные боли к вечеру, быструю утомляемость. Пе-

риодически по утрам отмечается отечность лица.

ИЗ АНАМНЕЗА: до 25-летнего возраста частые ангины. 5 лет на-

зад при обследовании в моче были обнаружены эритроциты, в течение

последних 2 лет повышение АД до 210/150 мм рт.ст. Ранее не лечил-

ся.

ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное, кожные покровы

бледные, отеки на ногах и лице. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс 80 уд. в мин., ритмичный, АД 150/100. Левая граница сердца

по левой срединно-ключичной линии в 5 м/р. Тоны громкие, ритмич-

ные. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отриц.

Общий анализ крови: Эр.- 3,0х10¹²/л, Нв - 102 г/л,

Л - 6,0х10⁹/л, СОЭ - 27 мм/час,

общий белок - 46 г/л, СРБ - отр.,

фибриноген - 3,2 г/л,

холестерин - 9,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи:цвет соломенно-желтый, реакция щелочная,

уд.вес - 1008, белок - 0,63 г/л,

Эр.-8-10 в поле зрения, Л - 1-2 в поле

зрения, цилиндры гиалиновые - единич.

в поле зрения, восковидные - 4 -6 в

поле зрения.

1.Объясните происхождение симптомов (устно).

2.Выделите синдромы,объясните патогенез (письменно).

3.Предварительный диагноз.

4.Какие ожидаете получить анализы мочи по Зимницкому, пробе

Реберга?

5.План обследования и лечение.

3. Больной Б.,42 лет, проходил профилактический осмотр перед

устройством на работу. Ранее работал с профессиональной вред-

ностью (хим.комбинат), жалоб не предъявлял, прошел лабораторное

обследование. В общем анализе крови патологии выявлено не было. В

общем анализе мочи: уд.вес 1021, белок - 0,9 г/л, Лейк.-1-2 в по-

ле зрения, Эр.- 10 - 20 в поле зрения. При более детальном расспро-

се больной вспомнил, что у него было два эпизода появления крас-

ной мочи, все это прошло самостоятельно, к врачу он не обращался.

Биохимический анализ крови: мочевина - 5,7 ммоль/л, креати-

нин - 0,076 ммоль/л. Клубочковая фильтрация - 99 мл/мин

1.Объясните происхождение симптомов (устно).

2.Выделите синдромы и их симптомы(письменно).

3.Ведущий синдром.

4.Предварительный диагноз.

5.Назначьте лечение.

4. Больная Т.,24 лет, поступила с жалобами на отеки на лице, под

глазами, головную боль и тяжесть в голове, слабость, умеренную

одышку при ходьбе, тупые ноющие боли в пояснице. Уменьшение выде-

ления мочи. Повышение температуры до 38 5о 0С к вечеру.

ИЗ АНАМНЕЗА: считает себя больной в течение последних трех

дней, когда появились и стали нарастать все вышеперечисленные жа-

лобы. Две недели назад перенесла ангину.

ОБЪЕКТИВНО: состояние средней тяжести, кожные покровы блед-

ные, отечность лица, век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс

- 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 160/110 мм рт.ст. Левая гра-

ница сердца на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Аус-

культативно: на верхушке ослабленный первый тон, акцент второго

тона на аорте. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих

сторон.

Анализ крови: Эр.- 3,6х10¹²/л, Нв - 120 г/л, Л - 8,0х10⁹/л,

СОЭ - 36 мм/час, общий белок - 65 г/л, СРБ +++,

фибриноген - 5,8 г/л.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая,

уд.вес - 1002, белок - 3,63 г/л, Эр.-16-20 в поле зрения, Л - 2-4

в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 4-6 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: Л-1500, Эр.-21000 в 1мл.

1.Объясните происхождение симптомов (устно).

2.Выделите синдромы и их симптомы (письменно).

3.Предварительный диагноз.

4.План обследования.

5.План лечения.

5. Больная Т., 27 лет. Обратилась с жалобами на боли в пояснич-

ной области, головную боль, слабость, незначительную одышку при

ходьбе, отеки на лице, частое мочеиспускание малыми порциями.

Из анамнеза: считает себя больной третий день, когда появи-

лись и стали нарастать вышеперечисленные жалобы, две недели назад

перенесла ангину, после лечения анализы не сдавала.

ОБЪЕКТИВНО: состояние относительно удовлетворительное. Кож-

ные покровы бледные, отечность лица, век. Пульс 86 уд. в мин.,

ритмичный, АД 160/100 мм рт.ст., левая граница сердца на 0,5 см

кнутри от срединно-ключичной линии.

Аускультативно: на верхушке I тон ослаблен, акцент II тона

на аорте. В легких без патологии.

Синдром Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон.

Анализ крови: Эр.- 3,9х10¹²/л, Л - 8,2х10¹²/л,

СОЭ - 42 мм/час, СРБ +++,

фибриноген - 5,8 г/л.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1002, белок - 1,65 г/л, Эр.-16-20

в поле зрения, Л - 2-6 в поле зрения,

цилиндры гиалиновые - 4-6 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: Л-1500, Эр.-21000 в 1 мл.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорб-

ция 98,8%, креатинин 0,09 ммоль/л.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Предварительный диагноз.

3.План обследования.

4.План лечения.

Тестовый контроль:

Назовите ведущий этиологически фактор острого гломерулонефрита?

1. пневмококк

2. менингококк

3. стафилококк

4. стрептококк

Назовите симптомы характерные для нефротического синдрома:

1. протеинурия > 3,5 г/сут.

2. гипо- диспротеинемия

3. отеки

4. гиперлипидемия

5. Все вышеперечисленное

Порядок проведения занятия:

1. Проверка явки студентов и вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2. Опрос студентов по теме занятия – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 45 мин.

4. Разбор больных – 20 мин.

5. Контроль конечного уровня – 15 мин.

6. Заключительное слово преподавателя – 10 мин.

2 перерыва по 5 мин.

Оснащение занятия: больные терапевтического отделения, таблицы, методические рекомендации.

Гломерулонефрит

Это разнородная группа заболеваний, в том числе и невоспалительной природы, поражающих преимущественно почечные клубочки. Гломерулонефрит может быть первичным (то есть самостоятельным заболеванием) и вторичным (при системных заболеваниях). Поражения клубочков проявляются изменениями только в анализах мочи (латентный гломерулонефрит) либо макрогематурией, нефротическим синдромом (протеинурия, гипопротеинемия, отеки) и нефритическим синдромом (макрогематурия, протеинурия, артериальная гипертония, отеки, почечная недостаточность). Основной метод диагностики — биопсия почки. Значительную роль в лечении играют высокотоксичные препараты; оно должно проводиться только опытным нефрологом. При применении цитостатиков уровень лейкоцитов крови определяют еженедельно, дозу подбирают так, чтобы он составлял 3000—3500 мкл^–1.

VIII. Болезнь минимальных изменений проявляется нефротическим синдромом (это самая частая причина нефротического синдрома у детей) без гематурии. Диагноз ставят по данным биопсии почки: при световой микроскопии изменений не обнаруживается, отложений иммуноглобулинов нет, при электронной микроскопии выявляют слияние ножек подоцитов. Преднизон (1 мг/кг/сут внутрь) почти всегда позволяет быстро достичь ремиссии. После исчезновения нефротического синдрома дозу в течение 3 мес снижают до полной отмены. При рецидиве преднизон вновь назначают в полной дозе, как правило, он не утрачивает эффективности. Если из-за частых рецидивов приходится постоянно принимать кортикостероиды в высокой дозе, назначают цитостатики: циклофосфамид (2 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,2 мг/кг/сут внутрь). Развитие ХПН нехарактерно. Следует иметь в виду, что нефротический синдром может быть ранним проявлением лимфогранулематоза и лимфомы.

IX. Фокально-сегментарный гломерулосклероз может, как и болезнь минимальных изменений, проявляться изолированным нефротическим синдромом, однако ХПН развивается быстрее, и нередко ее первые проявления присутствуют уже к моменту постановки диагноза. При биопсии выявляют фокальный (в отдельных клубочках) сегментарный (отдельных сегментов сосудистого пучка) склероз и гиалиноз. Фокально-сегментарный гломерулосклероз значительно хуже поддается терапии кортикостероидами, чем болезнь минимальных изменений; чтобы добиться ремиссии нефротического синдрома, нужен длительный курс преднизона, часто в сочетании с цитостатиками (Adv Nephrol 17:127, 1988). Позволяет ли такое лечение отсрочить наступление ХПН, неизвестно.

X. Мембранозная нефропатия обычно проявляется нефротическим синдромом (это самая частая причина нефротического синдрома у взрослых) или высокой протеинурией, возможны также гематурия и лейкоцитурия. Биопсия выявляет отсутствие воспалительных и пролиферативных изменений, утолщение стенок капилляров клубочков из-за субэпителиальных отложений IgG и C3. Мембранозная нефропатия нередко развивается при инфекционных заболеваниях (сифилис, гепатиты B и C), коллагенозах (СКВ) и злокачественных новообразованиях, возможна и лекарственная этиология (препараты золота, пеницилламин). Течение мембранозной нефропатии довольно благоприятное, лечение показано только в тяжелых случаях (быстрое нарастание ХПН, артериальная гипертония, тяжелый нефротический синдром). Среди способов лечения — кортикостероиды в высоких дозах по альтернирующей схеме (N Engl J Med 320:210, 1989) или сочетание кортикостероидов с хлорамбуцилом (Ann Intern Med 116:672, 1992).

XI. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит может проявляться как нефротическим, так и нефритическим синдромом, а также гематурией и протеинурией. При биопсии находят пролиферацию и расширение мезангия, неравномерное утолщение базальных мембран клубочков. Иммунные комплексы откладываются под эндотелием или в толще базальной мембраны (в последнем случае говорят о болезни плотных мембран, которая выделяется в отдельную нозологическую форму). Как и мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит может развиваться при многих заболеваниях. Течение длительное, в конце концов развивается ХПН; ни один из способов лечения не позволяет предотвратить ее наступление.

XII. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется быстрым ухудшением функции почек (терминальная почечная недостаточность развивается за считанные недели), обычно в сочетании с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертонией. Быстропрогрессирующее течение встречается как при первичном, так и при вторичном гломерулонефрите, однако особенно характерно для антительного гломерулонефрита (см. следующий пункт) и некротизирующего гломерулонефрита (вариант поражения почек при системных васкулитах, иногда встречается в отсутствие системных проявлений). Применяют пульс-терапию метилпреднизолоном (30 мг/кг в/в троекратно с интервалом 48 ч), затем преднизон (2 мг/кг внутрь через день в течение 2 мес, затем медленное снижение до полной отмены через 4 мес). При некротизирующем гломерулонефрите кортикостероиды сочетают с циклофосфамидом (2 мг/кг/сут внутрь).

XIII. Антительный гломерулонефрит вызван антителами к базальной мембране клубочков, может сочетаться с поражением легких (синдром Гудпасчера); течение обычно быстропрогрессирующее. В биоптате обнаруживают линейные отложения иммуноглобулинов вдоль базальных мембран и утолщение капсулы клубочка с образованием характерных полулуний. Задача терапии — удаление и прекращение образования аутоантител. Применяют 2-недельный курс плазмафереза в сочетании с циклофосфамидом (2 мг/кг/сут внутрь 8 нед) и преднизоном (60 мг/сут внутрь 8 нед, затем постепенное снижение). Эффективность лечения оценивают по клинической картине и по сывороточному уровню антител к базальной мембране клубочков. Шансы на успех выше в отсутствие олигурии и при уровне креатинина сыворотки менее 6,5 мг%. Рецидивы нередки, обычно они возникают в первые месяцы ремиссии.

XIV. Волчаночный гломерулонефрит имеет разнообразные клинические проявления — от латентного гломерулонефрита с постепенным развитием почечной недостаточности до нефротического синдрома и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Морфологические проявления также весьма многообразны; основная цель биопсии — определить степень активности и выраженность необратимых изменений. Чем больше активность (воспалительная реакция) и чем меньше необратимых изменений (фиброз клубочков и интерстиция, атрофия канальцев), тем более оправдана активная иммуносупрессивная терапия. Основа лечения — кортикостероиды. Начинают с пульс-терапии метилпреднизолоном (500 мг в/в каждые 12 ч в течение 3 сут), затем назначают преднизон (0,5—1 мг/кг/сут внутрь) на 4—6 нед. При достижении ремиссии дозу преднизона медленно (за 6—8 нед) снижают до поддерживающей с переходом на альтернирующую схему. Одновременное проведение пульс-терапии циклофосфамидом (0,5—1 г/м² в/в 1 раз в месяц в течение 6 мес, затем 1 раз в 3 мес) замедляет прогрессирование почечной недостаточности (Ann Intern Med 125:549, 1996).

XV. Гранулематоз Вегенера часто протекает с поражением почек, которое клинически может проявляться нефритическим синдромом или быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Как правило, эффективно сочетание циклофосфамида (2 мг/кг/сут внутрь до достижения ремиссии и в течение 1 года после ее наступления) с преднизоном (1 мг/кг/сут внутрь в течение 4 нед с последующим медленным снижением дозы в течение 6—9 мес и переходом на альтернирующую схему). Показано, что ТМП/СМК, 160/800 мг 2 раза в сутки, уменьшает вероятность рецидивов (N Engl J Med 335:16, 1996). Сочетание преднизона и циклофосфамида применяют и при других васкулитах с поражением почек, например узелковом периартериите.

XVI. Гломерулонефрит часто развивается при инфекциях, в частности при инфекционном эндокардите, абсцессах внутренних органов и инфекциях шунтов. При успешном лечении инфекции такой гломерулонефрит обычно проходит.

А. Streptococcus pyogenes. После инфекций, вызванных этим возбудителем, гломерулонефрит развивается довольно часто. Лечение поддерживающее.

Б. Гепатит C может приводить к мезангиокапиллярному гломерулонефриту, обычно в сочетании с криоглобулинемией. Применяют интерферон альфа, однако его эффективность в отношении поражения почек не установлена.

В. ВИЧ-инфекция. Классический вариант поражения почек при ВИЧ-инфекции — фокально-сегментарный гломерулосклероз, однако возможны и другие поражения, обусловленные как непосредственно ВИЧ, так и различными оппортунистическими инфекциями и злокачественными новообразованиями. Лечение ВИЧ-инфекции замедляет прогрессирование поражения почек.

Нефротический синдром

Нефротический синдром — это протеинурия более 3,5 г/сут в сочетании с гипоальбуминемией, отеками и гиперхолестеринемией. Нефротический синдром всегда свидетельствует о поражении клубочков; он возникает при первичном гломерулонефрите и системных заболеваниях — СКВ, сахарном диабете, амилоидозе, миеломной болезни. Основная опасность заключается в гиповолемии, повышении свертываемости крови (тромбозы и тромбоэмболии) и инфекционных осложнениях; не исключено, что при длительном течении повышается риск атеросклероза. Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. По некоторым данным, уменьшить протеинурию позволяют ингибиторы АПФ, кроме того, они замедляют прогрессирование ХПН (N Engl J Med 329:1456, 1993).

XVII. Отеки сами по себе не опасны, бороться в ними нужно только в тех случаях, когда они затрудняют дыхание, мешают двигаться и вызывают стрии. Поступление натрия ограничивают до 1—1,5 г/сут, назначают диуретики (фуросемид и тиазидные диуретики внутрь). Важно помнить, что, несмотря на массивные отеки, ОЦК при нефротическом синдроме, как правило, снижен. Диуретики применяют очень осторожно — они могут усугубить гиповолемию и еще более повысить свертываемость крови. При развитии гипокалиемии проводят ее коррекцию. Иногда фуросемид вводят в/в; в таких случаях предварительно вводят альбумин, способствующий переходу жидкости в сосудистое русло.

XVIII. Гиперлипопротеидемия. Ограничивают поступление холестерина и насыщенных жирных кислот, назначают ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Эти меры улучшают липидный профиль, однако неизвестно, способны ли они предотвратить атеросклероз.

XIX. Тромбоэмболические осложнения. Нефротический синдром сопровождается повышением свертываемости крови. Наиболее опасные осложнения — тромбоз почечных вен и ТЭЛА..