10

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

«УТВЕРЖДАЮ»

зав.каф.терапии

медицинского факультета,

профессор

_________________

Н.К.Вознесенский «_____»__________________2010 Методическая разработка практического занятия № 25 для студентов 3 курса лечебного факультета.

Тема занятия: Семиотика и синдромология заболеваний печени. Клинико-лабораторная диагностика заболеваний печени с ведущим синдромом печеночно - клеточной недостаточности.

Цель занятия: Научить студента сбору жалоб, объективному исследованию и дополнительным методам исследования больных с заболеваниями заболеваний печени с ведущим синдромом печеночно - клеточной недостаточности.

После изучения темы студент должен знать:

1 Знать порядок сбора жалоб и анамнеза у больных с заболеваниями печени

2.Знать технику проведения пальпации и перкуссии печени

3.Знать основные лабораторные и инструментальные методы исследования печени.

16. Знать синдром печеночно-клеточной недостаточности

После изучения студент должен уметь:

1. Уметь провести расспрос больных с заболеваниями печени.

2. Уметь провести пальпацию и перкуссию печени.

Вид занятия: Практический, в терапевтическом отделении.

Продолжительность занятия: 4 часа.

Базисные знания:

1. Основные функции печени.

2. Факторы, приводящие к недостаточности функции печени.

3. В чем выражается нарушение всех видов обмена и барьерной функции печени.

4. Назвать виды желтух. Их характеристика.

5. Перечислить болезни печени, сущность, патоморфология. Их отличие.

6. Гепатит. Сущность, виды, патоморфология

Основные вопросы темы:

1. Перечислить синдромы, раскрыть сущность и клинические проявления. Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Сущность, основные индикаторы ПКН.

2. Нарушение белковообразующей функции печени. Сущность, основные маркеры, клиническое значение нарушений синтеза белка и свертывающей системы крови.

3. Нарушение пигментного обмена. Виды паренхиматозных желтух, их клинические и лабораторные признаки.

4. Нарушение углеводной и жировой функции печени. Основные маркеры и их клиническое значение.

5. Нарушение обезвреживающей функции печени. Сущность. Основные признаки. Печеночная энцефалопатия и печеночная кома.

6. Лабораторные синдромы: цитолиз, мезенхимально-воспалительный.

7. Заболевания, протекающие с ведущим синдромом ПКН без изменения ангиоархитектоники печеночной дольки. Перечислить

Решение клинических ситуаций:

Больной С., 45 лет. Поступил с жалобами на сильную слабость, особенно по утрам; тошноту, горечь во рту; тупую боль в правом подреберье и в подложечной области, возникающую после

еды и физической нагрузки, боль в суставах. Считает себя больным в течение трех лет после перенесенного вирусного гепатита. Ухудшение около трех недель, когда усилились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: пониженного питания. иктеричность, кожа с серовато - желтушным оттенком. На лице, груди, плечах единичные сосудистые звездочки. На коже ладоней малиново -красная пятнистость. Температура тела 37,5 ⁰С. АД 120/60, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Печень 17 х 15 х 13, плотная с острым краем, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови СОЭ 28 в час

Биохимические показатели: билирубин 81 мкмоль/л,

непрямой 19 мкмоль/л,прямой 62 мкмоль/л,

общий белок - 50 г/л, альбумины 32 г/л,

глобулины - 68 г/л, альфа 41 0 - 6%,

альфа 42 0 - 12%, бета - 4%, гамма 36%,

АСАТ - 1,2 мкмоль/л,

АЛАТ - 1,5 мкмоль/л,

протромбиновый индекс - 50%.

В крови определяется HbeAg

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз. С какой фазой ассоциируется вирус?

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

.

Больная Г., 42 лет. Предъявляет жалобы на слабость, недомогание, неопределенные боли в животе, кожный зуд в течение 10 дней. Вчера моча стала темной, а кал посветлел, пожелтели склеры и кожные покровы.

Около 7 месяцев назад получила 4 инъекции бициллина (после перенесенной ангины по 3,6 млн. ед.).

Объективно: шафраново-желтая окраска кожи и склер, температура тела 37,5 5о 0С. Тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Размеры печени: 16-14-9 см. Печень выступает на 4 см из под края реберной дуги. Селезенка пальпируется по краю

реберной дуги.

Общий анализ крови: Эр. - 4,0 х 10 ¹²/л, Лейк. - 6,0 х 10 ⁹/л,

Нв - 120 г/л, билирубин - 68 мкмоль/л,

прямой - 48 мкмоль/л,

непрямой - 20 мкмоль/л,

холестерин - 8,2 ммоль/л,

АСАТ - 1,2 мкмоль/л,АЛАТ - 1,5 мкмоль/л,

тимоловая проба - 0,8 ед,

общий белок - 70 г/л, альбумины 48 г/л,

глобулины - 52 г/л, альфа 41 0 - 7%,

альфа 42 0 - 9%, бета - 12%, гамма 24%,

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Больная Н., 28 лет. Обратилась с жалобами на нерезко выраженную слабость, утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, усиливающееся после приема пищи, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.

Считает себя больной в течение 16 месяцев после перенесенного вирусного гепатита.

Объективно: кожные покровы чистые, склеры субиктеричны. АД 120/70. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот несколько вздут, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Размеры печени: 13 х11х8 см, пальпируется по краю реберной

дуги.

Общий анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 ¹²/л, Лейк. - 6,0 х 10 ⁹/л,

Нв - 135 г/л, СОЭ - 18 мм/час.

Биохимические показатели: билирубин 40,5 мкмоль/л,

непрямой 20,5 мкмоль/л,прямой 20 мкмоль/л,

общий белок - 65 г/л, альбумины 46 г/л,

глобулины - 54 г/л, альфа 41 0 - 6%,

альфа 42 0 - 10%, бета - 14%, гамма 24%,

АСАТ - 0,3 мкмоль/л,

АЛАТ - 0,6 мкмоль/л,

тимоловая проба 0,7 ед.

В крови определяется HBsAg

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз, С какой фазой ассоциируется вирус?

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

.

Больная Р., 31 год. Поступила с жалобами на постоянный кожный зуд, темно-бурую диффузную пигментацию кожи, похудение, выпадение волос, общую слабость, изменение ногтей.

Считает себя больной в течение 4 лет, когда впервые появился кожный зуд, постепенное потемнение кожи, позже появилась иктеричность склер. В последние два года похудела на 26 кг. В эти два года отмечает обильный стул, иногда поносы.

Объективно: состояние тяжелое, выраженная кахексия. Рост 154 см. Масса тела 35 кг. Температура тела 37,5 5о 0С. Кожные покровы диффузнопигментированы, ксантелазмы. Кожа утолщена, носит следы расчесов. Слизистые оболочки иктеричны, пигментация старых после-

операционных рубцов. Ногти на ногах значительно утолщены, ломкие, желтоватого цвета. Ногтевое ложе возле них отечно-гиперемировано. Отеки век. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные шумов нет. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный.

Живот умеренно распластан. Пальпация живота безболезненна. Определяется свободная жидкость. Печень 14 х 13 х13 см. Селезенка пальпируется.

Общий анализ крови: Эр. - 3,64 х 10 ¹²/л, Лейк. - 7,9 х 10 ⁹/л,

Нв - 119 г/л, СОЭ - 56 мм/час.

Биохимические показатели: билирубин 100 мкмоль/л,

непрямой 89,3 мкмоль/л,прямой 11,6 мкмоль/л,

общий белок - 70 г/л, альбумины 43 г/л,

глобулины - 57 г/л, альфа 41 0 - 6,5%,

альфа 42 0 - 9,7%, бета - 16,1%, гамма 24,7%,

АСАТ - 1,54 мкмоль/л,

АЛАТ - 1,72 мкмоль/л,

тимоловая проба 8,7 ед.

фибриноген 25,7 мкмоль/л,

протромбин 77%, холестерин 15 ммоль/л,

щелочная фосфотаза 21 ед.,

липопротеиды альфа - 1%, бета - 99%.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Тестовый контроль:

1. Из приведенных признаков выберите наиболее характерные для синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

Признаки: Варианты ответов

1) печеночная энцефалопатия а) 1, 2, 3, 5, 6 *

2) ахоличный кал б) 1, 3, 4, 5. 7

3) паренхиматозная желтуха в) 1, 3, 5. 6

4) спленомегалия г) 1, 2, 3. 5

5) «печеночный» запах изо рта д) 4, 7, 8

6) геморрагический синдром

7) синдром гиперспленизма

8) асцит

2. Для хронического персистирующего гепатита характерны все признаки, кроме:

Варианты ответов:

а) болевой синдром

б) диспептический синдром

в) астеновегетативный синдром

г) выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности *

д) увеличение печени

2. Для активного гепатита наиболее характерен:

Варианты ответов:

а) болевой синдром

б) диспептический синдром

в) астеновегетативный синдром

г) выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности *

д) увеличение печени

4. Для синдрома цитолиза, развивающегося

при острых повреждениях печени, характерно:

Варианты ответов:

а) повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ *

б) повышение уровня щелочной фосфатазы

в) снижение уровня протромбина

г) изменение белково-осадочных проб

д) положительная реакция Кумбса

5. Причиной механической желтухи является:

Варианты ответов:

а) холедохолитиаз

б) стриктура Фатерова соска

в) рак головки поджелудочной железы

г) ничего из перечисленного

д) все вышеназванное *

О чем свидетельствуют следующие симптомы, выявляемые при заболеваниях печени?

5. Похудание, атрофия мышц ( в)

6. Печеночный запах изо рта (д)

7. Зуд кожи (б)

5. Горечь во рту (а)

Варианты ответов:

а) наличие дуодено-гастрального рефлюкса

б) увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза

в) нарушение синтетической (белковообразовательной) функции печени

г) сердечная недостаточность на фоне выраженной

сопутствующей миокардиодистрофии

д) снижение дезинтоксикационной функции печени

по отношению к продуктам распада белков

Из приведенных ниже признаков выберите наиболее характерные для:

5. Механической желтухи (б)

6. Паренхиматозной желтухи (д)

7. Гемолитической желтухи (а)

Признаки: Варианты ответов:

1) увеличение прямого билирубина в крови а) 2, 4, 5, 8

2) увеличение непрямого билирубина в крови б) 1, 3, 6, 7

3) билирубин в моче есть в) 2, 3, 5, 7

4) билирубин в моче отсутствует г) 1, 3, 5, 8

5) уробилин в моче определяется д) 1, 2, 3, 5, 8

6) уробилина в моче нет

7) стеркобилин в кале отсутствует

8. стеркобилин в кале есть

5. В этиологии хронического гепатита важное место занимают:

а) инфекционные факторы;

б) токсические факторы;

в) тосикоаллергические факторы;

*г) все перечисленные факторы;

д) верно а) и б)

5. Причиной жировой дистрофии печени не может быть:

*а) вирусный гепатит;

б) беременность

в) сахарныйдиабет;

г) лечение кортикостероидами

д) голодание

5. Синдром мезенхитального воспаления характеризуется увеличением в крови:

*а) Y-глобулинов;

б) холестерина;

в) активности щелочной фосфатазы;

г) билирубина;

д) альбумина

5. В диагностике холестатического синдрома имеют значение все перечисленные показатели, кроме:

а) повышение активности щелочной фосфатазы;

б) повышение прямого билирубина крови;

в) повышение холестерина;

г) повышение активности Y-глютамия транспептидазы;

*д) повышение непрямого билирубина крови

Порядок проведения занятия:

1. Проверка явки студентов и вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2. Опрос студентов по теме занятия – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 45 мин.

4. Разбор больных – 20 мин.

5. Контроль конечного уровня – 15 мин.

6. Заключительное слово преподавателя – 10 мин.

2 перерыва по 5 мин.

Оснащение занятия: больные терапевтического отделения, таблицы, методические рекомендации.