Разработка к занятию 23

6

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

«УТВЕРЖДАЮ»

зав.каф.терапии

медицинского факультета,

профессор

_________________

Н.К.Вознесенский

«_____»__________________2010

Методическая разработка практического занятия № 23 для студентов 3 курса лечебного факультета.

Тема занятия: Семиотика и синдромология при заболеваниях поджелудочной железы. Особенности клинико - лабораторного и инструментального обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.  Курация больных.

Цель занятия: Научить студента сбору жалоб, объективному исследованию и дополнительным методам исследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.

После изучения темы студент должен знать:

1. Знать порядок сбора жалоб и анамнеза у больных с заболеваниями ПЖ.

1. Знать технику проведения пальпации.

2. Знать основные лабораторные и инструментальные методы исследования

4. Знать основные синдромы поражения ПЖ.

После изучения студент должен уметь:

1. Уметь провести расспрос больных с заболеваниями ПЖ

2. Уметь провести осмотр живота

3 Уметь провести пальпацию ПЖ

4.Уметь на основании сбора жалоб, объективного исследования и дополнительных методов

Вид занятия: Практический, в терапевтическом отделении.

Продолжительность занятия: 4 часа.

Базисные знания:

1.Состав, свойства и функции сока поджелудочной.

2.Регуляция панкреатической секреции .

3.Нарушение внешней секреции поджелудочной железы.

4.Нарушение внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

5.Патогенез панкреатитов.

Основные вопросы темы:

1. Особенности жалоб при заболеваниях поджелудочной железы. Перечислить жалобы, объяснить их патогенез.

2. Назвать синдромы и составляющие их симптомы при заболеваниях ПЖ.

3. Лабораторно-инструментальные методы исследования при заболеваниях ПЖ.

4. Острые и хронические панкреатиты. Определение, этиопатогенез, синдромы и симптомы, критерии диагностики, принципы лечения.

Решение клинических ситуаций:

Больной Ш., 51 года. Жалобы на сильные режущие боли опоясывающего характера, боли носят приступообразный характер, возникают чаще после приема пищи жирной или жареной, усиливаются в положение больного на спине, а также на тошноту, рвоту, не приносящую

облегчения, понижение аппетита, на обильный, жидкий, пенистый с гнилостным запахом стул 3 - 4 раза в сутки, на слабость, утомляемость.

Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились приступы болей после погрешностей в диете. К врачам не обращался. Боли купировались приемом 1 - 2 таблетками но - шпы. Диету не соблюдает. Употребляет алкоголь.

Объективно: состояние средней тяжести. Пониженного питания. Сухость кожи. Ломкость ногтей. При пальпации болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Положительные симптомы поворота, напряжение брыжейки,

френикус-симптом слева.

Анализ крови: Нв - 128 г/л, эр. - 4,8 х 10/¹²

Лейк. - 9,8 х 10⁹, П - 8%, СОЭ - 31 мм/час,

Повышено содержание амилазы в крови и моче.

Копрология: креаторея, амилорея, стеатерея.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Больной Ш., 45 лет. Предъявляет жалобы на вздутие, урчание в животе, стул 3 - 4 раза в день полуоформленный, обильный, светло- серого цвета, жирный, с неприятным запахом.

Из анамнеза: болен 2 года, последние шесть месяцев поносы участились, начал худеть.

Объективно: понижение питания, кожные покровы бледные, кожа сухая, ломкость ногтей. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона, френикус-симптом слева.

Общий анализ крови: Нв - 98 г/л, Эр. - 3,2 х 10¹²/л,

Лейк. – 6 х 10 ⁹ /л, СОЭ - 10 мм/час.

Копрограмма: кал полуоформленный, светло-серого цвета, жирный.

Микроскопия: капли нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью, зерна крахмала внеклеточного.

УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Больной С., 40 лет, поступил в клинику по скорой помощи с жалобами на резкие опоясывающие боли, постоянную тошноту, рвоту не приносящую облегчения, жидкий стул.

Сегодня ночью заболел остро. Накануне употреблял большое количество алкоголя.

 Объективно: температура тела 38,2 ⁰С. АД 90/60, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в эпигастральной области и в левом подреберье.

Анализ крови: Лейк. – 15х10⁹/л, СОЭ 34 мм/час

амилаза крови - 72 мг/л

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Больной К., 60 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастральной области, постоянную тошноту, чувство быстрого насыщения, отсутствие аппетита, вздутие живота, частые поносы.

Ухудшение состояния в течение месяца.

Объективно: пониженного питания, иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Живот вздут, при пальпации болезненность в треугольнике Шоффара, положительный симптом Дежердена.

Анализ крови: амилаза крови 300 г/л, билирубин 75 мкмоль/л,

прямой 60 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л,

билирубин в моче +++

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Больная В., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в эпигастральной области, в левом подреберье опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, в положении на спине. Боли сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения. Беспокоят вздутие, урчание в животе, стул 4 – 6 раз в сутки полуоформленный, обильный серого цвета.

Тестовый контроль:

1. 1. Какие факторы провоцируют обострение хронического панкреатита:

а) употребление молочной пищи

б) употребление алкоголя *

в) употребление острой, соленой пищи

г) курение

2. «Опоясывающий» характер болей характерен для:

2. а) гастрита

3. б) панкреатита *

4. в) язвенной болезни желудка

5. г) эзофагита

3.  Характеристика болей при панкреатите:

а) чаще локализуется верхней половине живота;

б) чаще локализуется в левом подреберье;

в) носят опоясывающий характер;

г) чаще локализуются в правом подреберье;

д) верно б) и в) *

4. Основными лабораторными показателями хронического панкреатита в стадии ремиссии являются:

а) креаторея;

б) стеаторея;

в) снижение уровня ферментов в дуоденальном содержимом;

г) все перечисленные;

д) ничего из перечисленного

5. О чем в типичных случаях свидетельствует болезненность в зоне Шоффара?

а) о поражении тела желудка

б) о поражении пилорической части желудка

в) о поражении 12-перстной кишки

г) о поражении 12-перстной кишки и/или пилорической части желудка

д) о поражении пилорической части желудка,

12-перстной кишки и/или головки pancreas *

6. Секрецию панкреатического сока наиболее активно стимулируют:

а) соматостатина;

б) гастрин;

в) секретин;

г) холецистокинин;

д) верно в) и г) *

7. Среди клинических форм хронического панкреатита выделяют:

а) болевую форму;

б) хроническую рецидивирующую форму;

в) безболевую;

г) псевдоопухолевую форму;

д) все перечисленные *

8. Характерным клиническим признаком хронического панкреатита является;

а) развитие сахарного диабета;

б) снижение функции внешней секреции (гипоферментемия); *

в) желтуха;

г) повышение активности аминотрансфераз

д) гепатометомегалия

9. Наиболее частыми последствиями хронического панкреатита является:

а) экзокринная недостаточность поджелудочной железы; *

б) перитонит;

в) асцит;

д) все перечисленные

10. Активность трипсина в сыворотке повышается:

а) при остром панкреатите;

б) при обострении хронического панкреатита;

в) при язвенной болезни;

г) при перитоните;

д) верно а) и б) *

Порядок проведения занятия:

1. Проверка явки студентов и вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2. Опрос студентов по теме занятия – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 45 мин.

4. Разбор больных – 20 мин.

5. Контроль конечного уровня – 15 мин.

6. Заключительное слово преподавателя – 10 мин.

2 перерыва по 5 мин.

Оснащение занятия: больные терапевтического отделения, таблицы, методические рекомендации.

Панкреатит

XXIX. Острый панкреатит. Основные причины острого панкреатита — алкоголизм и желчнокаменная болезнь. Другие причины: травма живота, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарственные средства. Для оценки тяжести острого панкреатита используют критерии Ренсона. При этом учитывают признаки при поступлении: 1) возраст > 55 лет, 2) лейкоцитоз > 16 000 мкл^–1, 3) глюкоза плазмы > 200 мг%, 4) активность ЛДГ > 350 ед/л, 5) активность АсАТ > 250 ед/л и динамику в первые 48 ч госпитализации: 1) снижение гематокрита > 10%, 2) повышение АМК > 5 мг%, 3) p_aO₂ < 60 мм рт. ст., 4) дефицит оснований > 4 мэкв/л, 5) уровень кальция < 8 мг%, 6) секвестрация жидкости > 6 л. Наличие трех и более критериев означает неблагоприятный прогноз. Лечение острого панкреатита заключается в поддержании жизненно важных функций и борьбе с осложнениями.

А. Поддерживающее лечение. Боль обычно требует применения наркотических анальгетиков, чаще всего используют петидин, не вызывающий спазма сфинктера Одди. Прием пищи и жидкости полностью запрещают, начинают в/в введение жидкости и отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд. При оценке водного баланса следует учитывать возможность накопления жидкости в полостях. Регулярно определяют и при необходимости корректируют гематокрит, уровни кальция, магния и глюкозы. Антибиотики назначают только при инфекционных осложнениях. Хотя способность H₂-блокаторов предотвращать стрессовые язвы не доказана, в тяжелых случаях их все же назначают.

Б. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при остром панкреатите противопоказана, за исключением случаев обтурации фатеровой ампулы желчным камнем, когда эта процедура позволяет провести папиллотомию и удаление камня, что ведет к значительному улучшению (Lancet 2:979, 1988).

В. Лечение осложнений

1. Панкреонекроз. При КТ с контрастированием панкреонекроз отчетливо виден как область, не содержащая контраста. Усиление болей, высокая лихорадка и лейкоцитоз указывают на инфицирование некротического очага и необходимость хирургического лечения. Для выявления возбудителя выполняют чрескожную аспирационную биопсию под контролем КТ.

2. Ложная киста — это ограниченное скопление жидкости в поджелудочной железе или рядом с ней. Обычно кисты формируются в течение 4 нед после острого панкреатита. Основные симптомы — постоянная боль в животе и повышение активности амилазы крови. Кисты диаметром меньше 5 см со временем обычно уменьшаются и исчезают. При более крупных и не уменьшающихся кистах показано хирургическое лечение. Осложнения ложных кист — нагноение, разрыв, кровотечение и сдавление соседних органов.

3. Инфекция. Лихорадка при остром панкреатите может быть вызвана панкреонекрозом, абсцессом, инфицированной ложной кистой, холангитом и аспирационной пневмонией (для абсцесса характерно появление лихорадки не менее чем через 2 нед от начала заболевания). Одновременно с посевом крови назначают антибиотики широкого спектра действия, подавляющие кишечную микрофлору.

4. Легочные осложнения. Возможны ателектаз, плеврит, пневмония и РДСВ.

5. ОПН развивается вследствие гиповолемии и острого канальцевого некроза .

XXX. Калькулезный панкреатит — самая частая форма хронического панкреатита — как правило, развивается при алкоголизме. Диагноз подтверждают выявлением камней в поджелудочной железе на обзорных рентгенограммах брюшной полости.

А. Боль, нередко длительная и чрезвычайно мучительная, — основной симптом на ранних стадиях заболевания. Вынужденные постоянно прибегать к наркотическим анальгетикам, больные часто становятся наркоманами. Некоторое облегчение приносит заместительная терапия панкрелипазой. При обструкции протока поджелудочной железы (например, камнем) показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или операция.

Б. Синдром нарушенного всасывания при хроническом панкреатите обусловлен недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы; основные проявления — понос и истощение — связаны с нарушением переваривания жиров и белков.

1. Диагностика основана на пробе с бентиромидом (Gastroenterology 89:685, 1985). При приеме внутрь бентиромид попадает в двенадцатиперстную кишку, где под действием химотрипсина от него отщепляется парааминобензойная кислота. Низкая экскреция парааминобензойной кислоты с мочой говорит о недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Реже прибегают к прямому измерению секреции после введения секретина. Можно использовать и пробное лечение ферментами поджелудочной железы.

2. Лечение. В большинстве случаев достаточно ферментов поджелудочной железы (панкрелипаза) и диеты с низким содержанием жиров (не более 50 г/сут). Панкрелипазу принимают за 20—30 мин до еды. Препараты без оболочки (Виоказа, Котазим) принимают с H₂-блокаторами — в противном случае ферменты инактивируются в кислом желудочном содержимом. Напротив, кишечно-растворимые препараты (Панкреаза, Креон) не следует сочетать с H₂-блокаторами — оболочка таких препаратов рассчитана на растворение в щелочной среде кишечника и при снижении кислотности желудочного содержимого растворение произойдет преждевременно. При необходимости назначают жирорастворимые витамины.

В. Эндокринная недостаточность обусловлена разрушением островковых клеток поджелудочной железы. При развитии сахарного диабета назначают инсулинотерапию.