Разработка к занятию 24

7

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

«УТВЕРЖДАЮ»

зав.каф.терапии

медицинского факультета,

профессор

_________________

Н.К.Вознесенский

«_____»__________________2010

Методическая разработка практического занятия № 24 для студентов 3 курса лечебного факультета.

Тема занятия: Семиотика и синдромология заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Клинико-лабораторные обследования больных при заболеваниях желчевыводящих путей и желчного пузыря. Синдром подпеченочного холестаза. Дуоденальное зондирование. Рентгенологическое исследование (холецистит, дискинезия желчевыводящих путей).

Цель занятия: Научить студента сбору жалоб, объективному исследованию и дополнительным методам исследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и желчного пузыря.

После изучения темы студент должен знать:

1. Знать порядок сбора жалоб и анамнеза у больных с заболеваниями ЖП.

1. Знать технику проведения пальпации, перкуссии .

2. Знать основные лабораторные и инструментальные методы исследования

4. Знать основные синдромы поражения ЖП.

После изучения студент должен уметь:

1. Уметь провести расспрос больных с заболеваниями ЖП.

2. Уметь провести осмотр живота

3 Уметь провести пальпацию ЖП

4..Уметь на основании сбора жалоб, объективного исследования и дополнительных методов выявить заболевания с ведущим синдромом поражения ЖП.

Вид занятия: Практический, в терапевтическом отделении.

Продолжительность занятия: 4 часа.

Базисные знания:

1. Желчь, её образование, состав и функции.

2. Нарисовать и объяснить отток желчи по внепеченочным желчным ходам. Чем он регулируется?

3. Назвать причины гипо- и ахолии.

Основные вопросы темы:

1. Особенности жалоб и анамнеза при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Особенности обследования больных с заболеваниями желчевыводящих путей и печени. Объяснить патогенез выявленных симптомов.

3. Лабораторно-инструментальные методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.

4. Методы исследования дуоденального содержимого (нормы).

5. Синдром внепеченочного холестаза ( механическая, подпеченочная желтуха).

6. Холецистит, ЖКБ, дискинезия желчевыводящих путей (определение, этиология, патогенез, патоморфология, синдромы и симптомы, критерии диагностики, течение, осложнения, принципы лечения).

Решение клинических ситуаций:

Больная А., бухгалтер. Жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо.

Боли были интенсивными, но купировались через 30 - 40 минут после приема нош-пы.

В течение последних 5 - 7 лет больная периодически обращается к врачам по поводу указанных болей, иногда сопровождается рвотой, раздражительностью, головной болью, снижением АД до 100/60 мм рт.ст., ощущением сердцебиения. Больная сообщила также о предшествующих приступах болей в правом подреберье, психоэмоциональных перегрузках в течение 2 дней.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета. АД 110/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в области желчного пузыря.

Анализ крови: Нв - 130 г/л, эр. - 4,2 х 10 ¹²/л, лейк. - 8,0 х 10⁹/л, Э - 5%, П - 6%,

С - 56%, лимф. - 25%, М - 8%, СОЭ - 15 мм/час, АЛТ - 0,56 моль/л,

АСТ - 0,44 моль/л, биллирубин 12,5 мм/л, тимоловая проба - 3,2 ед.

Холицистография: после приема контраста желчный пузырь контрастирован, тень его гомогенная с четкими наружными контурами, размер желчного пузыря 7 х 3,5 см, после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) желчный пузырь сократился на 80% первоначальной величины, тень пузыря остается гомогенной с четкими контурами.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

.

Больная К., 25 лет, поступила с жалобами на сильные режущие боли в правом подреберьи, иррадиирующие в правое плечо и под правую лопатку, рвота, не приносящая облегчения. Накануне употребляла жирную пищу, появление боли связывает с тряской при езде по проселочной дороге.

Объективно: повышенного питания, рост 162 см, вес 89 кг. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. АД 130/80. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, дыхание везикулярное, живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена в области правого подреберья. Болевые точки в области проекции желчного пузыря, в плечевой зоне справа и в области лопаточного угла

За два месяца до приступа болей проводилось дуоденальное зондирование. Порция А,В,С мутные, содержит большое количество кристаллов холестерина, единичные микролиты.

Анализ крови: Эр. - 4,0 х 10¹²/л, Лейк. - 8,5 х 10⁹/л,

Нв - 125 г/л, СОЭ - 11 мм/час,

билирубин - 13,5, непрямой - 14,0,

прямой - 29.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

.

Больной Н., поступил с жалобами на резкие боли в области правого подреберья, распространяющиеся по всей верхней половине живота, иррадиирующие в правую половину грудной клетки и в шею. Тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения.

ОБЪЕКТИВНО: гиперемия лица, температура 38 5о 0С. Кожа физиологической окраски, язык сухой, обложен белым налетом. АД 110/70. Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные. Живот вздут. Передняя стенка живота выключена из акта дыхания. Положительные симптомы пальпируемого желчного пузыря , Ортнера, Образцова - Мерфи.

Общий анализ крови: Эр.4,0 х 10 ¹²/л, Нв-140г/л, Lе-12 ,5 х  10⁹ /л,

п-5, С-48, М - 7, СОЭ - 29 мм/час.

1.Объясните мехинизмы и значение каждого симптома.

2.Выделить основной синдром.

3.Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.

4.Дополнительные обследование и ожидаемые результаты.

5.Лечение.

Больной С., 56 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, отрыжку горьким, быструю утомляемость, плохой сон, раздражительность.

Боли беспокоят в течение трех лет после приема жирной пищи, последние два месяца стали носить постоянный характер.

Объективно: повышенного питания, язык обложен беловатым налетом, живот мягкий болезненный в правом подреберье. размер печени по Курлову 11 х 9 х 8. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера.

Анализ крови: Эр. - 4,5 х 10 ¹²/л, Лейк. - 9,8 х 10 ⁹/л,

Нв - 120 г/л, СОЭ - 25 мм/час,

холестерин - 7,1 ммоль/л,

билирубин - 10,2 непрямой,

тимоловая проба - 3 ед., АЛТ - 0,45 ммоль/л,

АСТ - 0,42 ммоль/л, СРБ +++,

фибриноген - 5,2 г/л

Дуоденальное зондирование: порция "В" темно-коричнего цвета, мутная много хлопьев, слизи, лейкоцитов 20-50 в п. зр.увеличено содержание билирубина кальция и снижение холато-холестеринового коэффициента.

Вторая фаза после введения сульфата магния отсутствует. Выделение порции В -50 мин

УЗИ желчного пузыря: стенка ЖП утолщена – 8 мм.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Тестовый контроль:

1. Положительный симптом Мерфи встречается при:

а) панкреатите

б) гастрите

в) холецистите *

г) гепатите

Дайте название следующим симптомам:

2. Резкая болезненность на выдохе при пальпации

желчного пузыря (а)

2. Болезненность при поколачивании ребром ладони по

реберной дуге на высоте глубокою вдоха (г)

2. Болезненность справа при симметричном давлении пальцем

левой и правой руки между ножками m.sternoclaidomastoideus (б)

Варианты ответа:

а) симптом Кера

б) симптом Мюсси

в) симптом Менделя

г) симптом Ортнера

2. Что характерно для симптома Курвуазье? (а)

а) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный

желчный пузырь у больного с механической желтухой

б) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь,

желтухи нет

в) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен,

пальпация его болезненна

г) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен,

пальпация его болезненна

2. Из приведенных ниже признаков выберите те, которые наиболее

характерны для синдрома желчной колики.

Признаки: Варианты ответов:

1)постоянные, непрерывно усиливающиеся боли а) 1, 5, 6, 10, 11

в верхней половине живота. 6) 3, 5, 6, 10, 12 *

2)тупые длительные боли в правом подреберье. в) 2, 4, 6, 10, 11

3)острые приступообразные боли в правом подреберье г) 3, 4, 8, 10, 12

(внезапно начинаются и внезапно заканчиваются) д) 3, 5, 6, 10, 11

4)чаще разлитые боли:

5)чаще локальные боли:

6)иррадиируют вверх и вправо.

7)иррадиируют вниз:

8)иррадиируют в спину (опоясывающие),

9)рвота, приносящая облегчение:

10)рвота, не приносящая облегчения:

11)напряжения мышц брюшной стенки нет.

12)возможно напряжение мышц брюшной стенки

2. Классификация дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей:

а) гипокинетическую форму;

б) гиперкинетическую;

в) смешанную форму;

*г) все перечисленное;

д) верно а) и б)

2. Гиперкинетическая форма дискинезии желчного пузыря характеризуется:

а) коликобразными или схваткообразными болями;

б) болью, появляющаяся через 1-2 часа после еды, иррадиирующей в правую лопатку, ключицу;

в) сокращением ЖП и ускоренным его опорожнением выявленным, при рентгенологическом исследовании;

*г) всем перечисленным;

д) ничем из перечисленного

2. Гипокнетическая форма дискинезии ЖП характеризуется

а) ноющими болями в правом подреберье;

б) удлинением, расширением, замедленным опорожнением желчного пузыря, выявленных при рентгенологическом исследовании;

в) частым сочетанием с язвенной болезнью ДПК и гастродуоденитом;

*г) все перечисленные;

д) верно б) и в)

2. Диагноз дискинезии ЖП основывается :

а) на клинических данных;

б) на результататх дуоденальнаозондирования;

в) на рентгенологических данных;

*г) всем перечисленных;

д) верно б) и в)

2. Этиологическими факторами развития холецистита являются:

а) количественные и качественные отклонения в режиме питания;

б) моторно-секретные нарушеня в системе ЖП и желчных путей;

в) инфекция;

*г) все перечисленные;

д) верно б) и в)

2. К основным патогенетическим звеньям развития холецистита:

а) панкреатопузырный рефлюкс;

б) стаз желчи;

в) изменение соотношения давления в панкреатическом и общем

желчном протоке;

г) верно а) и б);

* д) все перечисленное

2. Болевой синдром при холецистите вызывается:

а) спазмом мускулатуры ЖП;

б) растяжением стенки ЖП или протоков;

в) повышением давления в желчевыводящей системе;

г) верно а) и в);

*д) все перечесленное

2. Хронически холецестит может осложняться:

а) холангитом;

б) холелетиазом; *

в) водянкой желчного пузыря;

г) перитонитом;

д) всем перечисленным

2. Основными этиологическими факторами ЖБ являются:

а) моторно-секреторные нарушения;

б) нарушение процессов метаболизма в организме; *

в) количественные и качественные отклонения в режиме питания;

г) наследственная предрасположенность

2. Основным патологическим звеном образования камней в желчевыводящей системе являются:

а) нарушение метаболизма холестерина и билирубина;

б) изменение рН желчи;

в) холестаз;

г) продукция печеночной клеткой литогенной желчи;

д) все перечисленное *

2. Желчные камни чаще всего состоят:

а) из солей желчных кислот

б) из холестерина *

в) из оксалатов;

г) из мочевой кислоты

д) из цистина

2. Приступ желчной колики сопровождается:

а) острой болью;

б) рвотой;

в) лихорадкой;

г) всем перечисленным;

*д) верно а) и б)

Порядок проведения занятия:

1. Проверка явки студентов и вступительное слово преподавателя – 5 мин.

2. Опрос студентов по теме занятия – 30 мин.

3. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 45 мин.

4. Разбор больных – 20 мин.

5. Контроль конечного уровня – 15 мин.

6. Заключительное слово преподавателя – 10 мин.

2 перерыва по 5 мин.

Оснащение занятия: больные терапевтического отделения, таблицы, методические рекомендации.

Желчнокаменная болезнь

XXXI. Желчнокаменная болезнь распространена очень широко и в половине случаев течет бессимптомно. Самое частое клиническое проявление — желчная колика. Тяжелые осложнения — острый холецистит, панкреатит, холангит, рак желчного пузыря — встречаются реже.

А. Холецистэктомия — лучший метод лечения желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями. Сейчас выполняют главным образом лапароскопическую холецистэктомию, имеющую ряд преимуществ перед открытой (меньше срок госпитализации, лучше косметический результат).

Б. Желчные кислоты (хенодезоксихолевая кислота, 13—16 мг/кг/сут, урсодезоксихолевая кислота, 8—10 мг/кг/сут) способствуют растворению холестериновых камней, снижая относительное содержание холестерина в желчи. Они показаны при некрупных (менее 2 см) необызвествленных холестериновых камнях (при экскреторной холецистографии выглядят как плавающие рентгенонегативные образования) после эпизода неосложненной желчной колики, особенно у больных с противопоказаниями к холецистэктомии. После двухлетнего курса лечения камни растворяются в 25—50% случаев. Основное побочное действие — понос; урсодезоксихолевая кислота переносится лучше хенодезоксихолевой.

В. Другие методы. Желчные камни можно растворить третичным метил-бутиловым эфиром, введенным в желчный пузырь чрескожно или через пузырный проток, или раздробить при дистанционной ударноволновой литотрипсии (то и другое с последующим приемом желчных кислот). Опыт применения этих методов ограничен, показания не разработаны.

XXXII. Холецистит чаще всего вызван обструкцией пузырного протока желчным камнем (калькулезный холецистит). Некалькулезный холецистит встречается редко, главным образом у тяжелых больных. Холецистит может осложниться эмпиемой и перфорацией. Основной метод лечения — холецистэктомия. Если из-за тяжести состояния эта операция невозможна, проводят холецистостомию. Необходимо в/в введение жидкости и антибиотиков широкого спектра действия.

XXXIII. Холедохолитиаз. Обычно камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря, реже образуются в самом протоке. Обтурация общего желчного протока приводит к желчной колике, желтухе, панкреатиту и холангиту (проявляется болями в правом подреберье, лихорадкой и желтухой). При холедохолитиазе показано удаление камня — с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, холедохотомии или через Т-образный дренаж (если он был установлен). При холангите, кроме того, назначают антибиотики широкого спектра действия в/в.