183. Реплантация конечностей и представление о микрохирургической технике.

Реплантация конечности — это операция по анатомическому восстановлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента. Выделяют два основных фактора, существенно ограничивающих показания к реплантации крупных сегментов конечностей: 1) высокий риск для жизни больного; 2) неблагоприятные условия восстановления функции конечности.  Высокий риск «больших» реплантаций связан прежде всего с травматическим и особенно геморрагическим шоком, а не с так называемым трансплантационным токсикозом. Патохимические сдвиги, происходящие в аноксемированных тканях, на фоне адекватной, патогенетически обоснованной терапии не столь опасны, как массивная кровопотеря, весьма характерная для отчленении и реплантаций крупных сегментов конечностей. Таким образом, вопрос о показаниях к восстановительной операции при подобных повреждениях необходимо решать прежде всего на организменном уровне с учетом общего воздействия травмы. В настоящее время можно высказать уверенность, что в пределах реальных сроков доставки пострадавших в клинику, а они не должны превышать 20—24 ч, реплантация конечностей возможна вплоть до уровня средней трети плеча и верхней трети голени (реплантация конечностей выше этих уровней допустима лишь в исключительных случаях). Продолжительность общей аноксии реплантированных конечностей (время от момента травмы до возобновления кровообращения в отчлененном сегменте) при благоприятных исходах операции (приживлении) варьировала в следующих пределах: на уровне 533 лучезапястного сустава — от 3 до 33 ч; нижней трети предплечья — от 4 до 36 ч; средней трети предплечья — от 5 до 23 ч; на уровне локтевого сустава и верхней трети предплечья — от 6 до 14 ч; на уровне плеча — от 5 до 19 ч; на уровне нижней трети голени — от 127г до 42 ч, средней трети голени — 137г ч.  При рассмотрении показаний к реплантациям конечностей в первую очередь определяют функциональную целесообразность операции. Главная цель реплантации — наиболее полноценное восстановление функции конечности. Однако чрезмерный максимализм в этом вопросе неоправдан, поскольку в настоящее время адекватной альтернативы реплантации по существу нет. Если отсутствие нижней конечности в известной мере можно компенсировать протезом, собственная кисть даже при минимальной сохранности ее функции представляет для больного лучший вариант. Одним из весомых аргументов в пользу реплантации является возможность восстановления чувствительности, которую не может воспроизвести ни один самый совершенный протез. Кроме того, нереплантированная рука уже никогда не сможет работать, в то время как реплантация оставляет шанс на восстановление функции поврежденной конечности если не в настоящем, то в будущем. Таким образом, принципиальной основой показаний к реплантации с точки зрения функционального подхода должно быть наличие данных, позволяющих определенно предположить, что реплантированная конечность принесет больному больше пользы, чем протез.  Качественно новые возможности в решении проблемы восстановительного лечения пострадавших с отчленениями крупных сегментов конечностей открывает метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованных тканей. Он может быть успешно использован для первичного замещения обширных дефектов мягких тканей (аутотрансплантация васкуляризованных кожных и кожномышечных лоскутов), функциональной реабилитации больных (пересадка васкуляризованной мышцы, кости, сустава) и, таким образом, позволяет значительно расширить показания к реплантации конечностей.  Новые возможности метод микрохирургии открывает при лечении пострадавших в так называемых нерентабельных случаях, когда ввиду значительного повреждения отчлененного сегмента конечности его реплантация невозможна или нецелесообразна с функциональной точки зрения. В ряде таких случаев с целью сохранения анатомофункциональных образований поврежденных конечностей, например коленного сустава, создания полноценного, чувствительного кожного покрова на культе и улучшения условий протезирования выполняют различные реконструктивные операции. К таким операциям относятся аутотрансплантации васкуляризованных «филе-лоскутов», выкроенных из нерентабельного отчлененного сегмента конечности, реплантации сохранных дистальных сегментов конечности с последующим формированием протезоспособной культи и т. д. Таковы наиболее общие принципиальные положения, которыми необходимо руководствоваться при решении узловых вопросов показаний и противопоказаний к реплантациям крупных сегментов конечностей.  Конкретные критерии реплантабельности устанавливают на основании двух групп факторов — объективных и субъективных. Объективные факторы реплантации: 1) общие, определяющие общее состояние пострадавшего; 2) местные, определяющие состояние отчлененной конечности; 3) технические, определяющие готовность отделения (учреждения) к проведению операции.  Субъективные факторы реплантации: пол, профессия, индивидуальные особенности пациента, его желание и т. д. Общие факторы в наибольшей степени определяют жизненный прогноз при реплантациях крупных сегментов конечностей. Поэтому при установлении показаний к операции этим факторам следует придавать основное значение. Вопрос о реплантации большого сегмента конечности рассматривают только при отсутствии общих противопоказаний. Но и тогда необходимо тщательно взвесить все детали, оценить их во взаимосвязи, ибо различные комбинации относительных противопоказаний нередко полностью исключают целесообразность проведения оперативного вмешательства.  Общее состояние пострадавших оценивают по следующим основным критериям: тяжесть травматического и геморрагического шока, характер сочетанных повреждений, сопутствующие заболевания, психический статус, возраст. Шок IV степени, сочетанные травмы, обусловливающие критические состояния, сопутствующие заболевания, предопределяющие тяжелое исходное состояние пострадавших, выраженные формы психопатий являются абсолютными противопоказаниями к реплантации крупного сегмента конечности. Показания к реплантациям крупных сегментов конечностей с возрастом сужаются. До 40—45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Возраст старше 50 лет также не является противопоказанием к операции, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и регенераторные возможности организма значительно снижаются, возрастает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой системы. Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплантации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, имеющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические факторы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами.  Основные местные критерии реплантабельности: уровень отчленения, длительность аноксии, характер травмы, зона размозжения тканей, наличие и степень дополнительных повреждений конечности, правильность консервации и транспортировки отчлененного сегмента.  Среди множественных травм особое место занимает одновременное отчленение двух конечностей. При таких травмах риск реплантации как по общим, так и по местным критериям значительно увеличивается, вероятно, более чем в арифметической прогрессии. Однако подобные повреждения не являются абсолютными противопоказаниями к реплантации обеих и тем более одной отчлененной конечности. Более того, тяжелые социальные последствия травмы, особенно при отчленении верхних конечностей, заставляют критически относиться к некоторым местным противопоказаниям. Немаловажным обстоятельством, способствующим положительному решению вопроса об операбельности, является возможность параллельного выполнения операции, что позволяет избежать неблагоприятных последствий, связанных с длительным наркозом. Таким образом, главными принципами при установлении показаний к реплантациям конечностей должны быть критическое отношение к операции и строго индивидуальный подход к каждому конкретному больному на основе комплексной оценки всех критериев реплантабельности — объективных и субъективных.  Мануальная техника микрохирургических операций

Рассмотрим, что собой представляет мануальная техника микрохирургических операций. Кисть удерживает инструмент в положении «для письма», при этом необходимо манипулировать I, II, иногда III пальцами. Все действия проводятся только движением пальцев хирурга, при этом помощи предплечья или кисти избегают.

Выполнение микрохирургических операций требует особых навыков и качеств самого хирурга. Это и физическая выносливость, и стремление к постоянному самосовершенствованию, и наличие творческого компонента в работе. Кроме высочайшего технического мастерства, это еще и своего рода искусство, овладеть которым может только человек, который получает истинное удовольствие от своей работы. Основой для достижения высокого уровня выполнения микрохирургических манипуляций являются, прежде всего, глубокие знания анатомии и хирургии, целеустремленность и длительные тренинги.

Мануальная техника микрохирургических операций. Овладевать микрохирургической техникой целесообразно хирургам относительно молодого возраста, имеющим хорошую общехирургическую подготовку. Для людей старшего, и даже среднего, возраста серьезной проблемой в освоении навыков этой прецизионной техники может быть тремор рук. Использование методов пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов, общей травматологии с ее наиболее сложным разделом – хирургией кисти, а также хирургии сосудов и нервов. Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике, экспериментальной лаборатории, морге и в библиотеке.

Специальные тренировки целесообразно начинать с манипулирования основными инструментами при отработке сосудистого шва на полихлорвиниловой трубке тонкого диаметра путем проведения нитей и завязывания узлов с использованием лоскутов любой материи. Следующим этапом можно считать работу в морге – шов сосудов и нервных стволов, взятых у трупов в течение суток после смерти. Хорошей «стендовой» моделью могут быть сосуды куриных окорочков после их разморозки. Далее следует приступить к отработке техники микрососудистого шва в эксперименте на животных(белые крысы).

Вообще, в оптимальном варианте, прежде чем перейти к наложению анастомозов в клинике, хирург должен добиться проходимости анастомозов при сшивании в эксперименте сосудов диаметром 1 мм более чем в 90% случаев.

Значительно расширяет возможности хирурга умение оперировать как правой, так и левой рукой. Важность этого фактора трудно переоценить в связи с малым углом операционного действия и обычно небольшим сектором допустимых перемещений микроскопа.

Необходимо также особо отметить, что каждому человеку свойственны нормальные физиологические движения рук, которые могут проявляться в виде тремора. Полностью устранить тремор невозможно, но его можно уменьшить. Это очень важно для микрохирурга, поскольку тремор затрудняет точные движения, необходимые, например, при рассечении или сшивании тканей. Для уменьшения тремора за 24 часа до операции следует избегать употребления алкоголя, кофеина, никотина, желательно не подвергаться мышечному напряжению, нервному возбуждению и стрессовым состояниям. Готовясь к микрохирургической операции, хирург должен хорошо отдохнуть. Он не должен сам двигать или укладывать больного на операционном столе, избегая сильного напряжения мышц рук.