Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методичка 2 / tema_8_Auskultatsia_serdtsa.doc
Скачиваний:
104
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
55.3 Кб
Скачать

1. Тема занятия Аускультация сердца, задачи, порядок и правила проведения. Тоны сердца, механизм образования, диагностическое значение изменения тонов в норме и патологии. Патологические трехчленные ритмы.

2. Мотивация изучения темы. Аускультация сердца является ценным и высокоинформативным методом в комплексном объективном исследовании больного. Подавляющее большинство заболеваний сердца сопровождается разнообразными изменениями звуковой симптоматики, которые практически во всех случаях можно обнаружить при тщательной аускультации и зарегистрировать на фонокардиограмме. По изменению характера тонов можно составить представление о наличии различных нарушений сердечного ритма, диффузных изменениях миокарда, структурных изменениях клапанов сердца, гипертонии большого и малого кругов кровообращения. Аускультация сердца является основным, наиболее ценным методом выявления "прямых" симптомов пороков сердца, патологических трехчленных ритмов и может быть дополнена данными ФКГ. Владение методом аускультации сердца необходимо врачу любой специальности.

3. Цели занятия.

3.1. Общая цель: Научиться методу аускультации сердца, определению характеристики тонов и шумов сердца

3.2. Конкретные цели и задачи.

После изучения темы студент должен:

«Знать» - правила аускультации сердца, механизм образования тонов сердца, звуковые характеристики тонов сердца, симптомы и их диагностическое значение.

«Уметь» - провести аускультацию сердца, дать общую характеристику тонов сердца, дать характеристику звуковым феноменам по точкам аускультации, дать диагностическую оценку полученным симптомам.

«Владеть» - методом аускультации сердца, определением тонов сердца, выявлением симптомов, их диагностической оценкой.

4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.

1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций (кафедра пропедевтики внутренних болезней)

2. Строение органов и систем организма (кафедра нормальной анатомии)

3. Функции органов и систем (кафедра нормальной физиологии)

5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

2. Классические точки аускультации - точки наилучшего выслушивания клапанов сердца.

3. Механизм образования 1, 2, 3, 4 тонов сердца.

4. Графическое изображение нормальных тонов сердца на фонокардиограмме (ФКГ).

5. Изменение силы 1 и 2 тонов (усиление и ослабление) в физиологических и патологических условиях.

6. Расщепление и раздвоение 1 и 2 тонов сердца в физиологических и патологических условиях.

7. 3 тон в норме и патологии. Ритм галопа (предсердный, желудочковый, суммационный). механизм образования. Диагностическое значение.

8. Ритм "перепела". Механизм образования, диагностическое значение.

9. ФКГ-признаки при различных изменениях тонов.

6. Задания для срс для подготовки во внеучебное время

1. Дать графическое изображение ФКГ (запись с 1 точки аускультации - с верхушки:

- в норме

- при ослаблении 1 тона

- при усилении 1 тона

- при ритме перепела

- при ритме галопа

7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию

1. Назвать классические точки аускультации сердца и какие клапаны в них выслушиваются. По какому принципу установлены данные точки.

2. Механизм образования 1 тона сердца.

3. Механизм образования 2 тона.

4. Механизм образования 3 тона.

5. Механизм образования 4 тона.

6. Причины усиления 1 тона в патологии.

7. Причины ослабления 1 тона в патологии.

8. Причины усиления 2 тона в патологии.

9. Причины ослабления 2 тона в патологии.

10. Характеристика и механизмы образования расщепления и раздвоения I тона.

11. Характеристика и механизмы образования расщепления и раздвоения 2 тона.

12. Характеристика и механизм образования ритма «перепела», диагностическое значение.

13. Характеристика и механизмы образования ритма "галопа", его разновидности и диагностическое значение.

Эталоны ответов.

1. Классические точки аускультации сердца (точки наилучшего выслушивания клапанов):

1 точка - верхушка сердца (совпадает с верхушечным толчком - в норме в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии) - точка выслушивания митрального клапана.

2 точка - 2 межреберье у правого края грудины - точка выслушивания аортального клапана.

3 точка - 2 межреберье у левого края грудины - точка выслушивания клапана легочной артерии.

4 точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка - точка выслушивания трехстворчатого клапана.

5 точка - дополнительная, Боткина-Эрба - 3 межреберье у левого края грудины - точка выслушивания аортального клапана.

Точки выбраны по принципу хорошего проведения звука в участки, наиболее отдаленные от анатомической проекции близко расположенных друг к другу клапанов, для возможности дифференцировать звуки с разных клапанов.

2. Первый тон сердца складывается из 3 компонентов:

а) мышечного - асинхронного сокращения миокарда желудочков.

б) клапанного - закрытия, напряжения и колебания створок митрального и аортального клапанов (центральный компонент), следом практически бесшумно (низкие частоты) открываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии.

в) сосудистого - колебание эластических стенок аорты и легочной артерии в момент поступления в них крови из желудочков в начале систолы.

3. Второй тон складывается из 3 компонентов:

а) мышечного - диастолическое расслабление миокарда желудочков.

б) клапанного - закрытие, напряжение и колебание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии (центральный), следом практически бесшумно (низкие частоты) открываются митральный и трикуспидальный клапаны.

в) сосудистого - колебание эластических стенок начальной части аорты и легочной артерии.

4. 3 тон сердца возникает в результате тонического напряжения мышцы желудочков в момент их быстрого диастолического наполнения (тон наполнения). На ФКГ регистрируется в виде 1-2 низкочастотных моноамплитудных колебаний через 0,12-0,15" после 2 тона. Выслушивается у детей, подростков, молодых людей.

5. 4 тон - предсердный, обусловлен систолой предсердия. На ФКГ регистрируется в пресистолу у окончания зубца Р в виде 1-2 низкочастотных, малой амплитуды колебаний на низкочастотном канале. У здоровых лиц обычно не слышен.

6. Усиление 1 тона сердца возникает при недостаточном диастолическом наполнении желудочков к началу систолы, когда мышца желудочков еще расслаблена, что создает ей возможность сокращаться быстрее с большей амплитудой движения и колебания створчатых клапанов. Это бывает при тахикардии, экстрасистолии за счет укорочения диастолы (в 1 и 4 точках аускультации), при митральном стенозе (усиленный хлопающий первый тон на верхушке сердца), стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (усиленный хлопающий 1 тон у основания мечевидного отростка).

7. 1 тон бывает ослабленным (в 1 и 4 точках) при снижении сократительной функции миокарда ( миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, инфаркт миокарда, кардиомиопатия), при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит, гидроперикард). Ослабление 1 тона на верхушке сердца возникает при недостаточности митрального клапана и выпадении периода замкнутых клапанов (ослабление клапанного и мышечного компонентов 1 тона), при недостаточности клапана аорты - также вследствие выпадения периода замкнутых клапанов, при стенозе устья аорты вследствие более медленного нарастания систолического напряжения миокарда в связи с затруднением опорожнения левого желудочка. Ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка (4 точка аускультации) происходит вследствие подобных ситуаций при недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности клапана легочной артерии, стенозе устья легочной артерии.

8. Усиление (акцент) 2 тона на аорте или легочной артерии возникает вследствие:

а) повышения артериального давления в аорте (артериальные гипертонии) или в легочной артерии (первичная или вторичная легочная гипертензия).

б) при уплотнении стенки аорты (атеросклероз, сифилитический мезоаортит) или легочной артерии (атеросклероз).

9. Ослабление 2 тона на аорте или легочной артерии возникает вследствие:

а) недостаточности соответствующих полулунных клапанов (страдает клапанный компонент)

б) снижения артериального давления в аорте и легочной артерии, при стенозе соответствующих отверстий)

10. Раздвоение 1 тона обусловлено неодновременным закрытием 2х и 3х створчатых клапанов - при блокаде ножек пучка Гиса. Воспринимается как два коротких тона, быстро следующих друг за другом, вместо одного тона. Если обе части раздвоенного тона разделены очень коротким интервалом (<0,1") и не воспринимаются четко как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении.

11. Раздвоение 2 тона на основании сердца (аорте, легочной артерии) обусловлено неодновременным закрытием их полулунных клапанов вследствие неодинаковой продолжительности систолы левого и правого желудочков при разном их наполнении и снижении или повышении давления в аорте или легочной артерии (митральный или трикуспидальный стеноз, стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, гипертония малого круга кровообращения)

12. Ритм перепела - трехчленный ритм, при котором после второго тона возникает патологический звучный 3 тон или щелчок открытия митрального клапана, который выслушивается при митральном стенозе на верхушке сердца и в точке истинной проекции митрального клапана, регистрируется на ФКГ на высокочастотном канале через 0,04-0,12" после 2 тона. Обусловлен ударом струи крови в створки склерозированного сросшегося по краям митрального клапана, которые не могут полностью отойти к стенкам желудочка в момент поступления в него крови из левого предсердия в начале диастолы. Ритм перепела является характерным признаком митрального стеноза.

13. Ритм галопа - патологический трехчленный ритм, обусловленный усилением физиологического 3 и 4 тонов.

Желудочковый (протодиастолический) ритм галопа обусловлен более быстрым растяжением и усиленным колебанием стенок желудочков при значительном снижении их тонуса в момент поступления в них крови из предсердий в начале диастолы. Выслушивается на верхушке сердца как глухой дополнительный 3 тон после 2 тона, лучше при непосредственной аускультации в положении на левом боку. На ФКГ регистрируется на низких частотах через 0,12-0,2" после 2 тона. Обычно сочетается с ослаблением 1 тона и тахикардией.

Предсердный (пресистолический) ритм галопа возникает при усилении физиологического 4 тона. Обусловлен увеличением колебаний стенок левого желудочка вследствие значительного снижения его тонуса при усиленном сокращении переполненного правого предсердия. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости.

Суммационный (мезодиастолический) ритм галопа - при слиянии прото- и пресистолического галопных тонов на фоне выраженной тахикардии.

Ритм галопа указывает на тяжелые поражения миокарда со значительным снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, декомпенсированные пороки сердца), прогностически неблагоприятный признак.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке Методичка 2