1. Тема занятия Аускультация сердца, задачи, порядок и правила проведения. Тоны сердца, механизм образования, диагностическое значение изменения тонов в норме и патологии. Патологические трехчленные ритмы.

2. Мотивация изучения темы. Аускультация сердца является ценным и высокоинформативным методом в комплексном объективном исследовании больного. Подавляющее большинство заболеваний сердца сопровождается разнообразными изменениями звуковой симптоматики, которые практически во всех случаях можно обнаружить при тщательной аускультации и зарегистрировать на фонокардиограмме. По изменению характера тонов можно составить представление о наличии различных нарушений сердечного ритма, диффузных изменениях миокарда, структурных изменениях клапанов сердца, гипертонии большого и малого кругов кровообращения. Аускультация сердца является основным, наиболее ценным методом выявления "прямых" симптомов пороков сердца, патологических трехчленных ритмов и может быть дополнена данными ФКГ. Владение методом аускультации сердца необходимо врачу любой специальности.

3. Цели занятия.

3.1. Общая цель: Научиться методу аускультации сердца, определению характеристики тонов и шумов сердца

3.2. Конкретные цели и задачи.

После изучения темы студент должен:

«Знать» - правила аускультации сердца, механизм образования тонов сердца, звуковые характеристики тонов сердца, симптомы и их диагностическое значение.

«Уметь» - провести аускультацию сердца, дать общую характеристику тонов сердца, дать характеристику звуковым феноменам по точкам аускультации, дать диагностическую оценку полученным симптомам.

«Владеть» - методом аускультации сердца, определением тонов сердца, выявлением симптомов, их диагностической оценкой.

4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.

1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций (кафедра пропедевтики внутренних болезней)

2. Строение органов и систем организма (кафедра нормальной анатомии)

3. Функции органов и систем (кафедра нормальной физиологии)

5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Проекции клапанов сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

2. Классические точки аускультации - точки наилучшего выслушивания клапанов сердца.

3. Механизм образования 1, 2, 3, 4 тонов сердца.

4. Графическое изображение нормальных тонов сердца на фонокардиограмме (ФКГ).

5. Изменение силы 1 и 2 тонов (усиление и ослабление) в физиологических и патологических условиях.

6. Расщепление и раздвоение 1 и 2 тонов сердца в физиологических и патологических условиях.

7. 3 тон в норме и патологии. Ритм галопа (предсердный, желудочковый, суммационный). механизм образования. Диагностическое значение.

8. Ритм "перепела". Механизм образования, диагностическое значение.

9. ФКГ-признаки при различных изменениях тонов.

6. Задания для срс для подготовки во внеучебное время

1. Дать графическое изображение ФКГ (запись с 1 точки аускультации - с верхушки:

- в норме

- при ослаблении 1 тона

- при усилении 1 тона

- при ритме перепела

- при ритме галопа

7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию

1. Назвать классические точки аускультации сердца и какие клапаны в них выслушиваются. По какому принципу установлены данные точки.

2. Механизм образования 1 тона сердца.

3. Механизм образования 2 тона.

4. Механизм образования 3 тона.

5. Механизм образования 4 тона.

6. Причины усиления 1 тона в патологии.

7. Причины ослабления 1 тона в патологии.

8. Причины усиления 2 тона в патологии.

9. Причины ослабления 2 тона в патологии.

10. Характеристика и механизмы образования расщепления и раздвоения I тона.

11. Характеристика и механизмы образования расщепления и раздвоения 2 тона.

12. Характеристика и механизм образования ритма «перепела», диагностическое значение.

13. Характеристика и механизмы образования ритма "галопа", его разновидности и диагностическое значение.

Эталоны ответов.

1. Классические точки аускультации сердца (точки наилучшего выслушивания клапанов):

1 точка - верхушка сердца (совпадает с верхушечным толчком - в норме в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии) - точка выслушивания митрального клапана.

2 точка - 2 межреберье у правого края грудины - точка выслушивания аортального клапана.

3 точка - 2 межреберье у левого края грудины - точка выслушивания клапана легочной артерии.

4 точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка - точка выслушивания трехстворчатого клапана.

5 точка - дополнительная, Боткина-Эрба - 3 межреберье у левого края грудины - точка выслушивания аортального клапана.

Точки выбраны по принципу хорошего проведения звука в участки, наиболее отдаленные от анатомической проекции близко расположенных друг к другу клапанов, для возможности дифференцировать звуки с разных клапанов.

2. Первый тон сердца складывается из 3 компонентов:

а) мышечного - асинхронного сокращения миокарда желудочков.

б) клапанного - закрытия, напряжения и колебания створок митрального и аортального клапанов (центральный компонент), следом практически бесшумно (низкие частоты) открываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии.

в) сосудистого - колебание эластических стенок аорты и легочной артерии в момент поступления в них крови из желудочков в начале систолы.

3. Второй тон складывается из 3 компонентов:

а) мышечного - диастолическое расслабление миокарда желудочков.

б) клапанного - закрытие, напряжение и колебание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии (центральный), следом практически бесшумно (низкие частоты) открываются митральный и трикуспидальный клапаны.

в) сосудистого - колебание эластических стенок начальной части аорты и легочной артерии.

4. 3 тон сердца возникает в результате тонического напряжения мышцы желудочков в момент их быстрого диастолического наполнения (тон наполнения). На ФКГ регистрируется в виде 1-2 низкочастотных моноамплитудных колебаний через 0,12-0,15" после 2 тона. Выслушивается у детей, подростков, молодых людей.

5. 4 тон - предсердный, обусловлен систолой предсердия. На ФКГ регистрируется в пресистолу у окончания зубца Р в виде 1-2 низкочастотных, малой амплитуды колебаний на низкочастотном канале. У здоровых лиц обычно не слышен.

6. Усиление 1 тона сердца возникает при недостаточном диастолическом наполнении желудочков к началу систолы, когда мышца желудочков еще расслаблена, что создает ей возможность сокращаться быстрее с большей амплитудой движения и колебания створчатых клапанов. Это бывает при тахикардии, экстрасистолии за счет укорочения диастолы (в 1 и 4 точках аускультации), при митральном стенозе (усиленный хлопающий первый тон на верхушке сердца), стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (усиленный хлопающий 1 тон у основания мечевидного отростка).

7. 1 тон бывает ослабленным (в 1 и 4 точках) при снижении сократительной функции миокарда ( миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, инфаркт миокарда, кардиомиопатия), при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит, гидроперикард). Ослабление 1 тона на верхушке сердца возникает при недостаточности митрального клапана и выпадении периода замкнутых клапанов (ослабление клапанного и мышечного компонентов 1 тона), при недостаточности клапана аорты - также вследствие выпадения периода замкнутых клапанов, при стенозе устья аорты вследствие более медленного нарастания систолического напряжения миокарда в связи с затруднением опорожнения левого желудочка. Ослабление 1 тона у основания мечевидного отростка (4 точка аускультации) происходит вследствие подобных ситуаций при недостаточности трехстворчатого клапана, недостаточности клапана легочной артерии, стенозе устья легочной артерии.

8. Усиление (акцент) 2 тона на аорте или легочной артерии возникает вследствие:

а) повышения артериального давления в аорте (артериальные гипертонии) или в легочной артерии (первичная или вторичная легочная гипертензия).

б) при уплотнении стенки аорты (атеросклероз, сифилитический мезоаортит) или легочной артерии (атеросклероз).

9. Ослабление 2 тона на аорте или легочной артерии возникает вследствие:

а) недостаточности соответствующих полулунных клапанов (страдает клапанный компонент)

б) снижения артериального давления в аорте и легочной артерии, при стенозе соответствующих отверстий)

10. Раздвоение 1 тона обусловлено неодновременным закрытием 2х и 3х створчатых клапанов - при блокаде ножек пучка Гиса. Воспринимается как два коротких тона, быстро следующих друг за другом, вместо одного тона. Если обе части раздвоенного тона разделены очень коротким интервалом (<0,1") и не воспринимаются четко как два самостоятельных тона, говорят о расщеплении.

11. Раздвоение 2 тона на основании сердца (аорте, легочной артерии) обусловлено неодновременным закрытием их полулунных клапанов вследствие неодинаковой продолжительности систолы левого и правого желудочков при разном их наполнении и снижении или повышении давления в аорте или легочной артерии (митральный или трикуспидальный стеноз, стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, гипертония малого круга кровообращения)

12. Ритм перепела - трехчленный ритм, при котором после второго тона возникает патологический звучный 3 тон или щелчок открытия митрального клапана, который выслушивается при митральном стенозе на верхушке сердца и в точке истинной проекции митрального клапана, регистрируется на ФКГ на высокочастотном канале через 0,04-0,12" после 2 тона. Обусловлен ударом струи крови в створки склерозированного сросшегося по краям митрального клапана, которые не могут полностью отойти к стенкам желудочка в момент поступления в него крови из левого предсердия в начале диастолы. Ритм перепела является характерным признаком митрального стеноза.

13. Ритм галопа - патологический трехчленный ритм, обусловленный усилением физиологического 3 и 4 тонов.

Желудочковый (протодиастолический) ритм галопа обусловлен более быстрым растяжением и усиленным колебанием стенок желудочков при значительном снижении их тонуса в момент поступления в них крови из предсердий в начале диастолы. Выслушивается на верхушке сердца как глухой дополнительный 3 тон после 2 тона, лучше при непосредственной аускультации в положении на левом боку. На ФКГ регистрируется на низких частотах через 0,12-0,2" после 2 тона. Обычно сочетается с ослаблением 1 тона и тахикардией.

Предсердный (пресистолический) ритм галопа возникает при усилении физиологического 4 тона. Обусловлен увеличением колебаний стенок левого желудочка вследствие значительного снижения его тонуса при усиленном сокращении переполненного правого предсердия. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости.

Суммационный (мезодиастолический) ритм галопа - при слиянии прото- и пресистолического галопных тонов на фоне выраженной тахикардии.

Ритм галопа указывает на тяжелые поражения миокарда со значительным снижением его сократительной способности (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, декомпенсированные пороки сердца), прогностически неблагоприятный признак.