1. Тема занятия Аукультация сердца. Шумы сердца, механизм образования, диагностическое значение систолического и диастолического шумов сердца. Функциональные и органические шумы, их отличие.
2. Мотивация изучения темы. Аускультация сердца является ценным и высокоинформативным методом в комплексном объективном исследовании больного. Подавляющее большинство заболеваний сердца сопровождается разнообразными изменениями звуковой симптоматики, которые практически во всех случаях можно обнаружить при тщательной аускультации и зарегистрировать на фонокардиограмме. Аускультация сердца является основным, наиболее ценным методом выявления "прямых" симптомов пороков сердца, и может быть дополнена данными ФКГ. Владение методом аускультации сердца необходимо врачу любой специальности.
3. Цели занятия.
3.1. Общая цель: Научиться выявлять шумы сердца, характеризовать их, давать правильную оценку полученным симптомам.
3.2. Конкретные цели и задачи.
После изучения темы студент должен:
«Знать» - план и методологию аускультации сердца, механизмы шумов, причины их появления
«Уметь» - провести аускультацию больного с заболеваниями системы кровообращения в соответствии с планом, различать нормальные и патологические тоны, выявлять трехчленные ритмы, различать органические и функциональные шумы дать диагностическую оценку.
«Владеть» - техникой проведения аускультации больного с заболеваниями системы кровообращения, способами выявления симптомов, диагностической оценкой полученных симптомов.
4. Вопросы, изученные на предшествующих дисциплинах и необходимые для освоения темы.
1. Вопросы этики и деонтологии при осуществлении ухода за больными и сестринских манипуляций (кафедра пропедевтики внутренних болезней)
2. Строение органов и систем организма (кафедра нормальной анатомии)
3. Функции органов и систем (кафедра нормальной физиологии)
5. Задания для самостоятельной подготовки к практическому занятию:
1. Классификация шумов сердца: внутрисердечные и внесердечные, органические и функциональные, систолические и диастолические. Разновидности диастолического шума. Характеристика шума трения перикарда.
2. Причины и механизмы образования шумов сердца, диагностическое значение
3. Отличие органических шумов от функциональных.
4. Точки наилучшего выслушивания органических шумов и места их проведения.
5. Фонокардиографические признаки органических и функциональных шумов.
6. Задания для СРС для подготовки во внеучебное время:
1. Нарисовать схемы ФКГ при следующих патологических процессах:
- недостаточность митрального клапана
- стеноз митрального отверстия
- стеноз устья аорты
- недостаточность аортальных клапанов
7. Задания для самоконтроля во время подготовки к практическому занятию
1. Классификация шумов сердца.
2. По каким признакам дается полная характеристика шума.
3. Характеристика шума при недостаточности митрального клапана.
4. Характеристика шума при митральном стенозе.
5. Характеристика шума при стенозе устья аорты.
6. Характеристика шума при недостаточности клапанов аорты.
7. Дифференциальная диагностика органических и функциональных внутрисердеч-ных шумов.
8. Характеристика и механизм образования шума Флинта, диагностическое значение.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. 1. Внесердечные:
- шум трения перикарда
- плеврокардиальные шумы
- кардиопульмональные шумы
2. Внутрисердечные:
а) в зависимости от фазы сердечного цикла
- систолические (недостаточности митрального, трехстворчатого клапанов, стеноз устья аорты, легочной артерии)
- диастолические (митральные и трикуспидальные стенозы, недостаточность клапанов аорты и легочной артерии)
= протодиастолические
= мезодиастолические
= пресистолические
= пандиастолические
б) по механизму образования
- шумы изгнания (стеноз устья аорты и легочной артерии)
- шумы регургитации (недостаточность митрального, трикуспидального клапанов, недостаточность полулунных клапанов аорты, легочной артерии)
- шумы наполнения (митральный стеноз, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия)
в) по этиологии
- органические - обусловлены анатомическими изменениями в сердце
- функциональные - обусловлены нарушением функции сердца и сосудов, изменениями вязкости крови, скорости кровотока и пр..
2. 1. Локализация (точка наилучшего выслушивания)
2. Принадлежность к фазе сердечного цикла (систолический, диастолический)
3. Характер шума (дующий, скребущий, пилящий)
4. Продолжительность (короткий, продолжительный)
5. Сила, громкость шума
6. Убывающий или нарастающий
7. Зоны наилучшего проведения шума
8. Положение больного, в котором шумы выслушиваются лучше
9. Изменение интенсивности шума при физической нагрузке (при отсутствии противопоказаний к нагрузке)
3. На верхушке сердца, систолический шум, дующий, убывающего характера, проводится в подмышечную область и вверх в III межреберье, усиливается в положении на левом боку при задержке дыхания после максимального выдоха, усиливается при дозированной физической нагрузке.
4. На верхушке сердца, диастолический шум (протомезодиастолический с пресистолическим усилением), не проводится, лучше выслушивается в вертикальном положении и на левом боку при задержке дыхания после максимального выдоха, усиливается при физической нагрузке.
5. Во II межреберье справа от грудины (вторая точка классической аускультации, менее выражен в III межреберье слева от грудины - V точка аускультации), систолический шум, грубый скребущий с обширной зоной проведения в под- и надключичные ямки справа, на сонные артерии, в межлопаточное пространство слева, лучше выслушивается в положении на правом боку при задержке дыхания после максимального выдоха, усиливается при физической нагрузке.
6. В III межреберье слева от грудины (V точка аускультации) протодиастолический (пандиастолический) шум убывающего характера, дующий, менее выражен во II межреберье справа от грудины (II точка аускультации), лучше выслушивается в вертикальном положении, в положении Сиротинина (вертикальное положение с поднятыми сомкнутыми на затылке руками, разведенными в стороны локтями при небольшом наклоне туловища вперед), усиливается при физической нагрузке.
7. В отличие от органических шумов, обусловленных морфологическими (анатомическими) изменениями клапанов, перегородок сердца, функциональные шумы обусловлены ускорением кровотока (тиреотоксикоз), снижением вязкости крови (анемия). Чаще всего они:
- систолические
- непостоянные
- непродолжительные
- не проводятся далеко от места возникновения
- чаще выслушиваются на верхушке сердца и легочной артерии
- не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличением отделов сердца, изменением тонов).
Функциональные шумы, обусловленные снижением тонуса миокарда, ослабевают при физической нагрузке.
8. Функциональный диастолический шум на верхушке сердца возникает при недостаточности клапанов аорты вследствие регургитации крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. При этом регургитационная струя крови, бьющая под основание створки митрального клапана, приподнимает клапаны вверх навстречу потоку крови, вытекающему из левого предсердия в левый желудочек. Создается функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, вследствие чего и возникает функциональный диастолический шум на верхушке сердца. В отличие от органического диастолического шума при органическом митральном стенозе, шум Флинта не сочетается с усиленным (хлопающим) I тоном и трехчленным ритмом "перепела" на верхушке сердца.