Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения

ГЛАЗНИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее полно возможные риногенные глазничные осложнения представле­ны в классификации, предложенной Б.В. Шеврыгиным и Н.И. Курановым (1976). Она включает следующие осложнения:

- реактивные отеки клетчатки глазницы и век;

- диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;

- периостит (остеопериостит);

- субпериостальный абсцесс;

- абсцесс век;

- свищи век и глазничной стенки;

- ретробульбарный абсцесс;

- флегмона глазницы;

- тромбоз вен глазничной клетчатки.

Флегмона орбиты - наиболее тяжелое и опасное из всех рассмотренных выше риносинусогенных глазничных осложнений. Ее развитие всегда сопровождается бурной общей реакцией организма: значительно повышается (до 39 - 40°С) темпе­ратура тела, усиливается головная боль, возможны тошнота и рвота. Нарастают боли в глазнице, увеличивается отек и гиперемия глаз, становится значительно выраженным хемоз. Всегда имеется экзофтальм с ограничением под­вижности глазного яблока. Возможно развитие слепоты вследствие нарушения кро­воснабжения сетчатки. Флегмоне орбиты может предшествовать тромбоз ее вен, который проявляется аналогичными симптомами.

Лечение риногенных воспалительных глазничных осложнений должно прово­диться в стационарных условиях с участием оториноларингологов и офтальмоло­гов.

При негнойных формах орбитальных осложнений (реактивный отек клетчатки глазницы и век, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы, негнойный остеопериостит), возникших вследствие острого синусита, проводят консерватив­ное лечение.

При гнойных процессах в глазнице или при наличии симптомов поражения зрения, в частности, при неврите зрительного нерва или при ретробульбарном неврите, неза­висимо от характера патологического процесса в околоносовых пазухах, необходимо широкое вскрытие пораженных околоносовых пазух и одновременное элиминирова­ние гнойного очага в глазнице (при его наличии) с помощью дополнительной орбитотомии

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Внутричерепные риногенные осложнения относятся к одним из наиболее тяже­лых и опасных последствий заболеваний носа и околоносовых пазух мозга (рис. 2.73).

Риногенный арахноидит встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Он развивается обычно у больных, страдающих вялотекущим латентным синуситом, не имеющим отчетливой клинической симптоматики.

Оптохиазмальный арахноидит представляет собой наиболее неблагоприятный вариант базального арахноидита. В клинической картине его преобладают зритель­ные нарушения. Прогрессирующее снижение остроты зрения обычно сочетается с концентрическим сужением полей зрения, появлением скотом, часто центральных, нарушением цветового зрения.

Лечение больных, страдающих риногенным арахноидитом, должно быть комп­лексным, включающим хирургическую санацию всех пораженных околоносовых пазух и массивную противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и дегидратационную терапию.

Экстрадуральный и субдуральный абсцессы представляют собой ограничен­ное гнойное воспаление твердой мозговой оболочки (ограниченный пахименингит).

Основной симптом при экстрадуральном абсцессе - головная боль, кото­рая может быть расценена как обострение синусита. Однако экстрадуральный абс­цесс нередко протекает бессимптомно и может оказаться случайной находкой во время операции на пораженной околоносовой пазухе. Это объясняется свободным опорожнением абсцесса через фистулу, открывающуюся в пазуху.

В тех случаях, когда опорожнение абсцесса затруднено, он, постоянно увеличи­ваясь в размере, может привести к появлению симптомов, характерных для объем­ного процесса и связанных с повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота вне связи с приемом пищи, застойный сосок зрительного нерва на стороне поражения, а также замедленный пульс (брадикардия).

Субдуральный абсцесс возникает как осложнение острых или обострившихся хронических синуситов. Субдуральный абсцесс протекает не столь бессимптомно, как экстрадуральный. Выраженность симптомов зависит от степени барьеризации процесса. К сим­птомам повышения внутричерепного давления присоединяются признаки пораже­ния мозговых оболочек и вещества мозга. У больных при общем недомогании и лихорадочном состоянии имеются заметные изменения гемограммы (повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ). Давление в спинномозговом пространстве умеренно повышенное, в ликворе, обычно стерильном, отмеча­ется увеличение количества белка и клеток, что указывает на местный реактивный воспалительный процесс и раздражение оболочек мозга.

Лечение экстра- и субдурального абсцессов - хирургическое. Производят широ­кое вскрытие пораженных околоносовых пазух наружным доступом для обнаже­ния твердой мозговой оболочки в пределах здоровых тканей. Обнаруженный абс­цесс дренируют. Проводится активная антибиотикотерапия и другое медикамен­тозное лечение, аналогичное при лечении менингита.

Синустромбоз. Переход воспалительного процесса на стенку венозных сину­сов приводит к развитию синусфлебита с последующим их тромбозом. Среди синустромбозов риногенного происхождения наиболее частым и опасным является синустромбоз кавернозного синуса.

Синустромбоз пещеристого синуса наиболее часто развивается при фурункуле и карбункуле носа, заболеваниях клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, а также при внутричерепных осложнениях.

В большинстве случаев тромбофлебит пещеристого синуса возникает вторич­но, являясь продолжением флебита других венозных сосудов, чаще всего глазнич­ных и лицевых вен. Однако возможно развитие тромбофлебита пещеристого сину­са в результате распространения отогенной инфекции по каменистым синусам. Развитию тромбоза кавернозного синуса способствует его сложное анатомичес­кое строение, отличительной особенностью которого являются многочисленные соединительнотканные перемычки, замедляющие движение тока крови в синусе.

Синустромбоз проявляется симптомами общесептического характера: интермиттирующей лихорадкой с потрясающими ознобами и проливными потами при общем крайне тяжелом состоянии больного. Опасность представляет попадание в малый, а затем и в большой круги кровообращения кусочков инфицированного тром­ба. В результате возможно метастазирование гнойного процесса и появление но­вых гнойных очагов в различных органах.

Кроме общих септических симптомов, при тромбозе кавернозного синуса ха­рактерны местные, глазные симптомы, обусловленные нарушением кровообра­щения глазничных вен. Они могут быть двусторонними, но более всего выражены на стороне поражения. Глазные симптомы проявляются экзофтальмом, отеком век и конъюнктивы в виде нарастающего хемоза, выпадением корнеальных рефлек­сов. Вследствие воспалительного очага орбитальной клетчатки и пареза глазодвигательных нервов движение глазного яблока становится ограниченным либо невозможным. Нарушение кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки приво­дит к невриту зрительного нерва и слепоте. Застойные явления могут наблюдаться также в области лба и даже всей соответствующей половины лица.

Отличительной особенностью синустромбоза от флегмоны глазницы, проявля­ющейся сходными симптомами, является отсутствие болезненности при давлении на глазное яблоко. При синустромбозе возможны также двусторонние изменения в тканях глазницы в результате распространения тромбоза на другую половину си­нуса. Нередко тромбоз пещеристого синуса осложняется гнойным менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, что ухудшает прогноз заболевания.

Тромбоз верхнего продольного синуса является гораздо более редким ос­ложнением.

Лечение синустромбоза требует не только энергичной антибактериальной те­рапии и оперативной санации пораженных околоносовых пазух, но и активного применения антикоагулянтов. В тех случаях, когда синустромбоз развился как ос­ложнение фурункула или карбункула носа, прибегают к перевязке лицевой или уг­ловой вен по В. Ф. Войно-Ясенецкому.

Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно и внутриартериально (же­лательно три вида антибиотиков). Для их эндоваскулярного введения обычно ка­тетеризируют поверхностную височную артерию и подключичную вену.

Менингит. Воспаление мягкой мозговой оболочки головного мозга (лептоменингит) - одно из наиболее частых риногенных внутричерепных осложнений. Он может быть серозным и гнойным.

Серозный менингит следует рассматривать как реакцию мягкой мозговой обо­лочки и ее хориоидального сплетения на воспаление прилежащих околоносовых пазух, либо на имеющееся уже ограниченное гнойное внутричерепное осложне­ние (экстра- и субдуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбофлебит венозных си­нусов). В результате при серозном менингите наблюдается повышенная продук­ция цереброспинальной жидкости. Для него характерно острое начало и благопри­ятное течение. Менингиальные симптомы нерезко выражены. Главным признаком серозного менингита является повышение давления в субарахноидальном про­странстве. Ликвор остается малоизмененным и стерильным.

Гнойный менингит относится к наиболее опасным и стремительно развиваю­щимся внутричерепным осложнениям. Чаще всего он является следствием обо­стрения хронических и острых синуситов. Развитие менингита возможно при трав­мах околоносовых пазух или ситовидной пластинки, полученных при переломах основания черепа, а также при эндоназальных операциях. Это так называемый первичный риногенный менингит. Если же инфекция распространяется на мозго­вые оболочки из уже развившихся вышеупомянутых ограниченных гнойных внут­ричерепных осложнений, то такой риногенный менингит называется вторичным. Деление менингита на первичный и вторичный диктуется клинической практикой при выборе тактики лечения.

При гнойном менингите возникают воспаление и раздражение мозговых оболо­чек, вызывающие усиление продукции цереброспинальной жидкости. Воспалитель­ный процесс распространяется также на вещество мозга (менингоэнцефалит) и черепные нервы. Такое диффузное поражение головного мозга и его оболочек оп­ределяет клиническую картину менингита.

Начало менингита острое, заболевание протекает при высокой температуре по­стоянного типа. Ремиттирующая лихорадка наблюдается при менингите, вызван­ном тромбозом синусов. Основным и наиболее тягостным субъективным симпто­мом менингита является сильная головная боль, которая обусловлена как повы­шением внутричерепного давления, так и токсическим раздражением оболочек го­ловного мозга. Головная боль сопровождается тошнотой и рвотой.

Характерным для гнойного менингита является ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, а также верхний и нижний симптомы Брудзинского.

Наблюдается гиперестезия органов чувств - повышенная чувствительность к зрительным и слуховым раздражениям. Вовлечение в воспалительный процесс вещества головного мозга и его ствола приводит к появлению патологических пи­рамидальных рефлексов (симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо и др.). Психомоторное возбуждение, бред и потеря сознания также являются следствием отека мозга. Отмечаются застойные явления на глазном дне.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и результатов ис­следования цереброспинальной жидкости. При люмбальной пункции ликвор выте­кает под повышенным давлением частыми каплями или струйно. Изменения ликвора проявляются в значительном увеличении форменных элементов, преимуществен­но нейтрофилов, число которых может достигать нескольких тысяч в 1 мм³, а в от­дельных случаях не поддается подсчету. Содержание белка в ликворе повышается, что проявляется в качественных реакциях Панди и Нонне-Аппельта, которые стано­вятся положительными и резко положительными. Отмечается снижение сахара и хлоридов. Бактериологическое исследование обнаруживает микрофлору, идентич­ную таковой в гнойном очаге. Гемограмма, как правило, отражает воспалительную реакцию - повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ.

Прогноз гнойного риногенного менингита менее благоприятен, чем отогенного. Требуется энергичное комплексное лечение, включающее хирургическую санацию пораженных околоносовых пазух и этиотропную, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Абсцесс мозга. Риногенные абсцессы мозга чаще всего образуются в лобной доле при обострении хронического фронтита. В этом случае инфекция обычно рас­пространяется контактным путем. При локализации абсцесса в других областях мозга инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем.

Клиническое проявление абсцессов мозга отличается большим разнообразием и зависит от патоморфологических вариантов, стадии развития и местонахожде­ния абсцесса.

Основными симптомами поражения лобной доли являются: локальная болезненность в надбровной области, нередко иррадиирующая в затылок, нарушение статики (лобная атаксия) и признаки расстройства психики.

Последние проявляются неадекватными поступками, необоснованной эйфорией, дурашливостью, нежеланием вступать в контакт с окружающими людьми и врачами. К этим симптомам также относятся феномены: сосательный, хватательный и сопротивления. Появление их объясняется расторможением древнего онтофилогенетического рефлекса (Триумфов А.В., 1959). При абсцессах лобной доли возможны и нарушения обоняния, о чем уже упоминалось при рассмотрении клиники экстрадурального абсцесса.

Лечение абсцессов мозга заключается в проведении санирующей операции на околоносовых пазухах и дренажа абсцесса после предварительной пункции голов­ного мозга толстой иглой. Пункционная игла не должна быть острой, так как в про­тивном случае возможно повреждение кровеносного сосуда и последующее раз­витие опасной внутричерепной гематомы (МасоА.,1959).

В последние годы нейрохирурги предпочитают производить вскрытие абсцесса не через пораженную пазуху, а через трепанационное отверстие вне ее располо­жения. Оперативное лечение сочетается с интенсивной антибактериальной и дру­гой адекватной терапией.

Таким образом, в данной лекции основное внимание уделено, в первую очередь, воспалительным заболеваниям полости носа, околоносовых пазух и их осложнениям. Знание вопросов клиники, диагностики и адекватного лечения острых воспалительных заболеваний носа, околоносовых пазух позволит врачу своевременно выбрать верную тактику и избежать тяжелых осложнений.

«____» ______________ 2003г. Майор м\с Д.Пышный