Хронические риниты

Единой классификации хронических ринитов до настоящего времени нет. Многочис­ленные попытки создать приемлемую классификацию хронических ринитов, учитываю­щую особенности этиологии, патогенеза, морфологических и типических вариантов, еще не получили полного завершения и продолжаются до настоящего времени.

Между тем классификация Л.Б.Дайняк (1987), учитывающая ряд позиций дру­гих классификаций, проверенных практикой, имеет много сторонников среди оте­чественных авторов. С небольшими сокращениями, предложенными И.Б.Солда-товым (1990), она наиболее удобна для рассмотрения отдельных форм хрони­ческого ринита. Исходя из этой классификации, хронический ринит имеет следу­ющие формы.

1.Катаральный ринит.

2. Гипертрофический ринит:

а) ограниченный;

б) диффузный.

3. Атрофический ринит:

а) простой - ограниченный, диффузный;

б) зловонный насморк или озена.

4. Вазомоторный ринит:

а) аллергическая форма;

б) нейровегетативная форма.

Хронический катаральный ринит. Эта форма хронического ринита чаще все­го развивается в результате повторяющихся острых насморков, чему способствует постоянное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды - загазо­ванная, запыленная атмосфера, частые перепады температуры, сырость и сквоз­няки. К развитию хронического насморка предрасполагает длительная застойная гиперемия слизистой оболочки носа, вызванная алкоголизмом, хроническим забо­леванием сердечно-сосудистой системы, почек и др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития, нарушения нор­мальных анатомических взаимоотношений, вызывающие затруднение носового дыхания. Хронический насморк развивается и как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околоносовых пазух.

Клиника и симптоматика. Симптомы хронического катарального ринита в основном соответствуют симптомам острого ринита, но гораздо менее интен­сивны. Больной предъявляет жалобы на выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания не постоянно. Оно усиливается (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попере­менная заложенность одной из половин носа. Обычно она проявляется при лежании на спине или на боку. В этих случаях наступает прилив крови к нижеле­жащим частям носа. Сосуды кавернозной ткани носовых раковин, находящие­ся из-за потери тонуса в расслабленном состоянии, переполняются кровью, что вызывает закладывание носа. При перемене положения тела заложенность переходит на другую сторону.

При риноскопии определяется разлитая гиперемия слизистой оболочки, неред­ко с цианотичным оттенком. Нижние носовые раковины, умеренно набухлые, су­живают просвет общего носового хода, но не закрывают его полностью.

Хронический катаральный ринит может сопровождаться нарушением обоняния в виде его ослабления (гипосмия). Полное выпадение обоняния (аносмия) встре­чается редко. Возможен переход катарального воспаления из полости носа на сли­зистую оболочку слуховой трубы с последующим развитием тубоотита.

Диагноз заболевания устанавливается на основании жалоб, анамнеза, пере­дней и задней риноскопии.

Для отличия катарального хронического ринита от гипертрофического произво­дится анемизация слизистой оболочки сосудосуживающими средствами (3 -10% раствором кокаина, 3% раствором эфедрина, либо 0,1% раствором адреналина, используя его только в виде добавки 3 - 4 капель на 1 мл какого-либо анестетика, например 2% раствора дикаина).

Заметное сокращение слизистой оболочки носовых раковин свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии, свойственной гипертрофическому риниту. Диф­ференциальную диагностику между ложной и истинной гипертрофией можно произ­вести и с помощью пуговчатого зонда. В случае ложной гипертрофии зонд легче прогибает слизистую оболочку до костной стенки. При истинной гипертрофии опре­деляется уплотненная ткань, мало поддающаяся оказываемому на нее давлению.

Лечение. Успешность лечения зависит от возможности устранения неблагопри­ятных факторов, вызывающих развитие хронического ринита. Полезно пребыва­ние в сухом теплом климате, гидротерапия и курортотерапия. Необходимо лече­ние общих заболеваний, сопутствующих хроническому риниту, а также устранение внутриносовой патологии (деформации, синуситов, аденоидных вегетаций).

Местное лечение заключается в применении антибактериальных и вяжущих пре­паратов в виде 3 - 5% раствора протаргола (колларгола), 0,25-0,5% раствора суль­фата цинка, 2% салициловой мази и др. Назначают на область носа УВЧ, эндоназально УФО (тубус-кварц). Прогноз обычно благоприятный.

Хронический гипертрофический ринит. Причины гипертрофическо-го рини­та те же, что и катарального. Развитие той или иной формы хронического ринита, по-видимому, связано не только с воздействием внешних неблагоприятных факто­ров, но и с индивидуальной реактивностью самого пациента.

Патоморфологические изменения при гипертрофическом рините отличаются от таковых при катаральном преобладанием пролиферативных процессов. Развитие фиброзной ткани наблюдается преимущественно в местах скопления кавернозных образований. Гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин нередко достигает значительных размеров. Различают три вида гипертрофии раковин: гладкую, бугристую и полипозную. Она бывает диффузной и ограниченной. Наиболее типичным местом гипертрофии являются передний и задний концы нижней и передний конец средней носовых раковин. Гипертрофия может возникать и в других областях носа: в переднем отделе носовой перегородки и у заднего ее края, на сошнике.

Возможна отечность слизистой оболочки в области носовых раковин, особенно средних, напоминающая полипы носа. Эта отечность и полипоподобное утолщение в отличие от полипов имеет широкое основание. В дальнейшем полипозная гипертрофия может постепенно преобразовываться в полипы. Этому способствует аллергизация организма (ауто- и экзогенного характера). Встречающаяся костная гипертрофия отдельных носовых раковин представляет собой вариации аномалии развития носа.

Клиника и симптоматика. Для гипертрофического ринита характерна постоянная заложенность носа, зависящая от чрезмерного увеличения носовых раковин, практически не сокращающихся под действием сосудосуживающих средств. Затрудняет носовое дыхание и обильное слизистое и слизисто-гнойное отделяемое. Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и далее аносмия. В дальнейшем, в результате атрофии обонятельных клеток, может наступить эссенциальная (необратимая) аносмия.

Тембр голоса у больных становится гнусавый (rhynolalia clausa).

В результате сдавления фиброзной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна.

Выключение носового дыхания приводит к нарушению вентиляции околоносовых пазух, а также заболеванию нижележащих дыхательных путей. Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин нарушает функцию слуховой трубы, способствует развитию тубоотита. Утолщение передних отделов нижних носовых раковин может сдавливать выводное отверстие слезно-носового канала с последующим развитием дакриоцистита и конъюнктивита.

Эндоскопическое обследование позволяет определить характер гипертрофии. Равномерное увеличение носовых раковин наблюдается при диффузной гипертрофии, увеличение отдельных элементов (передних и задних концов носовых раковин, участков носовой перегородки) свидетельствует об ограниченной гипертрофии.

Лечение. Лечение гипертрофического ринита преимущественно хирургическое. Методы лечения диффузной гипертрофии преследуют развитие в послеоперационном периоде склерозирующего рубцового процесса в подслизистом слое, уменьшающего размер носовых раковин. Для этой цели применяют операцию – частичную нижнюю конхотомию, а также внутрираковинную дезинтеграцию. Последняя может быть осуществлена либо механически – дезинтегратором В.И.Усачева, либо различными способами прижигания ткани (электричеством – электрокаустика, сверхнизкими температурами – криодеструкция). Применяют для этой цели и лазерный луч. Прижигание поверхности носовых раковин в виде 2 –3 полосок, идущих от заднего конца нижней носовой раковины к переднему, приводящее к значительному повреждению мерцатель­ного эпителия, в последние годы пользуется меньшей популярностью.

В тех случаях, когда имеется костная гипертрофия носовых раковин, произво­дится один из вариантов подслизистого вмешательства. После вертикального раз­реза слизистой оболочки у переднего конца нижней или средней носовой ракови­ны распатором выделяется костный скелет и далее производят либо частичное иссечение костных структур раковины, либо сплющивают ее. Это вмешательство обычно дополняется смещением раковины латерально, т.е. производится латеропозиция, или латерофиксация. Операция заканчивается петлевой тампонадой.

При ограниченной гипертрофии переднего и заднего концов нижних носовых рако­вин либо их нижнего края - производится иссечение этих участков (конхотомия).

Кохнотомия не является сложным хирургическим вмешательством. Однако коварство этой операции заключается в том, что избыточная конхотомия. производимая с захватом костных структур, приводит в скором времени к значительному сокращению раковин после рубцевания и развитию атрофического ринита, тягостно переносимого больным.

Данные оперативные вмешательства обычно производятся под местной анес­тезией (смазывание слизистой оболочки 3 -10% раствором кокаина или 2% ра­створом дикаина с добавлением 2 - 3 капель 0,1% раствора адреналина на 1 мл анестетика и внутрираковинное введение 5 мл 1 -2% раствора новокаина или 0.5% раствора тримекаина). Операция заканчивается петлевой тампонадой. Удаление тампонов производят через 2 суток. Однако, учитывая возможность значительного кровотечения после удаления тампонов, особенно после отсечения задних концов нижних носовых раковин (задняя конхотомия), полное удаление тампонов можно произвести и в более поздние сроки. Для предупреждения инфекции рекомендует­ся орошение тампонов растворами антибиотиков. Излишне добавлять, что перед конхотомией больной должен быть обследован, в том числе и в плане состояния свертывающей системы крови.