105.Открытая травма живота: определение, классификация. Диагностика повреждений внутренних органов. Хирургическая тактика.

Открытые травмы живота, нанесенные холодным оружием, могут быть рваными, рублеными, колотыми или резаными. Среди огнестрельных повреждений различают пулевые и дробовые ранения, которые, в свою очередь, могут быть касательными, слепыми и сквозными. При производственных повреждениях и автомобильных катастрофах наносятся травмы вторичными снарядами, например, металлическими деталями или осколками стекла.

Открытые повреждения живота делятся на два вида:

• проникающие в брюшину;

• непроникающие в брюшину.

Все проникающие ранения разделяются на травмы с повреждением каких-либо внутренних органов и без их повреждения. Непроникающая открытая травма живота влечет за собой чаще всего повреждение брюшной стенки и мягких тканей поясничной области. В некоторых случаях повреждаются органы, расположенные за брюшиной: почки, поджелудочная железа или мочевой пузырь.

Диагностика: легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда  сопоставление  входного  и выходного отверстий  создает  представление о ходе раневого канала. Следует   учитывать, что нередко (до 40% и более)  встречаются  проникающие  ранения  живота  с расположением   входной раны  не на брюшной  стенке,  а в нижних  отделах груди, ягодичной  области, верхней трети бедра.

-рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

-ориентировочное ультразвуковое исследование живота 

-инструментальные  методы  диагностики  проникающего ранения живота: исследование  раны зажимом,  прогрессивное расширение раны, лапароцентез, диагностический  перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая лапаротомия.

-Исследование раны зажимом 

Хир.тактика: лапаротомия.

Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное  вмешательство  называется  первичной хирургической обработкой раны живота, а лапаротомия   является оперативным доступом, чтобы обеспечить возможность  последовательного выполнения хирургических вмешательств на поврежденных  органах  и тканях  (по ходу раневого канала).

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния  раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся  внутреннем  кровотечении интенсивную  противошоковую  терапию  следует проводить одновременно с  выполнением операции по неотложным  показаниям.

Лапаротомия производится под  эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами.

Главным принципом оперативного  вмешательства является скорейшая остановка кровотечения. Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов включает  удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и  иссечение  некротизированных тканей. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая  кровоточивость из краев раны.

Обязательным элементом оперативного  вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов   (не менее 6–8 л). Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным дренированием брюшной  полости  трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной  стенки.  Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся  к местам повреждений.

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после  лапаротомии производится  послойно с установкой  (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях  перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости.