Топка. Ответы на билеты / 13

1. Топография тонкой кишки. Отличия от толстой, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Вся тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет общую брыжейку, mesenterium.

Полностью покрыты брюшиной слепая, поперечная и сигмовид ная ободочные кишки. С трех сторон брюшина покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки (мезоперитонеальное положение). Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тогцую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5

общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ.

Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и подчревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше,

диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.

Во время операций на толстой кишке необходимо уметь отличать толстую кишку от тонкой и различать отделы толстой кишки.

Основные отличия следующие.

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой. В дистальном направлении диаметр толстой кишки уменьшается.

2. Толстая кишка имеет серовато-пепельный оттенок, а тонкая — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы в стенке тонкой кишки расположены равномерно, а в стенке толстой кишки они образуют три отдельные мышечные ленты, taeniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них — 3—5 мм. Ленты начинаются у основания

аппендикса и заканчиваются при переходе сигмовидной кишки в прямую. Передняя мышечная лента, идущая по свободному краю кишки, называется свободной лентой, taenia libera. На поперечной ободочной кишке taenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, taenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, taenia omentalis.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры ободочной кишки, haustra coli. В промежутках между ними на стенках кишки имеются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая

оболочка образует складки, вдающиеся в просвет кишки. В связи с этим расширения чередуются с сужениями, что позволяет легко отличить ободочные кишки от всех других отделов желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании.

5. В отличие от тонкой кишки на поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются сальниковые отростки, appendices omentales (epiploicae). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Их длина обычно 4—5 см. На поперечной ободочной кишке они образуют один ряд, на других отделах толстой кишки — два ряда. Сальниковых отростков нет на слепой и прямой кишке.

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней

брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica.

Венозный отток. Из венозного подслизистого сплетения берутначало прямые вены.

Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5—3,0 мм.

Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют четкообразную форму.

Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов). Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами

— околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд располагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.

Третий ряд — верхние центральные узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii,

часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке межцу этими сосудами. Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа

через cisterna chyli попадает в брюшную часть грудного (лимфатического) протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока.

Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.

Иннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение,

plexus mesentencus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.

Техника лапаротомии. Оперативные доступы к органам брюшной полости.

Операция вскрытия брюшной полости. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Лечебная включает, помимо разреза брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Разрезы брюшной стенки: продольные, косые, угловые, комбинированные.

Продольные:

Срединный– по белой линии с обходом пупка слева (чтобы манипуляциям не мешала круглая связка печени). В зависимости от положения разреза к пупку различают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. Срединный разрез наиболее распространен;

Парамедиарный – проводят соответственно внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища. В том же направлении прямую мышцу крючком отводят назад, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Преимущество – прочный послеоперационный рубец, недостаток – ограничение длины;

Трансректальный – разновидность парамедиарного: рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышечная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, но при широких разрезах повреждаются нервные ветви, идущие к медиальным отделам мышцы. Впоследствии возможна атрофия мышцы и грыжи;

Параректальный разрез Ленандера – параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают стенку вместе с париетальной брюшиной. При аппендэктомии.

Косые разрезы в верхнем отделе передней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнем отделе – параллельно паховой связке или под углом к ней. Предназначаются преимущественно для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный, селезенка, аппендикс и др.).

Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух прямых мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Применяют их реже других ввиду трудностей сшивания прямых мышц живота и возможного их расхождения.

Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

Угловые разрезыпроизводят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (доступ к печени, селезенке).

Типичные операции на костях.

Травма нередко приводит к закрытым (безповреждения кожных покровов) или открытым

переломам костей. При закрытых переломах,не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкойприменяют с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е. Через метафиз сломанной костис помощью дрели проводят металлическуюспицу, которую затем зажимают в специальнойскобе и натягивают. На прикрепленный к скобешнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Вместоспицы можно использовать специальную клемму, концы которой через разрез мягких тканейдоводят до кости и вбивают на глубину 1 —2 см.После этого дуги клеммы прочно закрепляют

винтом.Доступ к костям при о с т е о с и н т е з еосуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости —по линии от верхушки большого вертела дозадней трети латерального мыщелка бедра,разрез ведут через промежуток между m. Vastuslateralis и т. bicepsfemoris, ориентируясьпо хорошо выраженной атеральной межмышечной перегородке бедра. К большеберцовойкости подходят со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости доступосуществляется по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени ималоберцовыми мышцами, ориентируясь позадней межмышечной перегородке голени.

Доступ к плечевой кости — по латеральной борозде, по направлению от акромиона

лопатки до латерального надмыщелка плечевойкости: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную борозду; в средней трети идут черезпромежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступк плечевой кости проходит через промежутокмежду плечелучевой и плечевой мышцами.Доступ к костям осуществляется при операции иссечения (резекции) участка кости, например, пораженного злокачественной опухолью. При замещении иссеченного участкакости гомотрансплантатом остеосинтез производится с помощью специальных аппаратов,позволяющих путем компрессионного соединения создать постоянное взаимное сдавлениеотломков.

Компрессионным остеосинтезом называются все виды соединения костейс помощью металлических конструкций, резко увеличивающих устойчивость отломков засчет их сжатия. Эластическоевзаимосдавлениеотломков может быть осуществлено посредством наружных фиксирующих аппаратов и приспособлений. За счет пружинных качеств натя-

нутых тонких спиц и деформации их при одномоментном сдавлении отломков компрессия

постоянна и эластична.Один из таких аппаратов — компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова — применяется при переломах трубчатых костей, леченииложных суставов, а также при корригирующих остеотомиях длинных трубчатых костей (подвертельные, надмыщелковые), при удлинениях нижних конечностей, замещении дефектов иартродезах.

Операции при остеомиелите — гнойном воспалении костей. Эти операции различаются в зависимости от вида его патогенеза (гематогенный, раневой или травматический).При безуспешности консервативного леченияостеомиелита производятся следующие операции.Трепанация костномозговой полости. В диафизе кости с помощью трепана просверливаютнесколько отверстий диаметром до 1 см, черезкоторые гной оттекает из костномозговой полости.

В случае прорыва гноя в околокостную или межмышечную клетчатку образовавшиеся

гнойные затеки вскрывают. При тяжелом общем состоянии больного, если пункция не дает эффекта, вскрывают поднадкостничный гнойник путем рассечения надкостницы.

Секвестрэктомия. При хронических остеомиелитах производят вскрытие костной полости

(секвестральной коробки) и удаление образовавшихся костных секвестров. Цель операции — вскрыть секвестральную коробку, заполненную гноем, продуктами распада костнойткани и секвестрами, отделенную от здоровойткани кости демаркационным валом. Границыполости и расположение секвестров уточняютс помощью рентгенографии, а при наличиисвища — посредством фистулографии: черезсвищ полость заполняют сергозином, диодоном или другими рентгеноконтрастными веществами.После удаления содержимого секвестральнойполости ее стенки выскабливают и обрабатывают антибиотиками. Нередко остаточную полость в кости пломбируют, чаще всего мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистойножке или используют ауто и гомоткани.