Топка. Ответы на билеты / 17
.docx1 Топография лестнично-позвоночного треугольника.
Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) располагается в глубине латерального треугольника шеи.
Основанием треугольника является купол плевры, вершиной – поперечный отросток СVI, внутренняя сторона – позвоночник с длинной мышцей шеи, наружной границей является передняя лестничная мышца.
В лестнично-позвоночном треугольнике проходят: первый отдел подключичной артерии с ветвями, шейный отдел симпатического нервного ствола (truncus simpaticus), формируются шейное и плечевое сплетения, слева проходит грудной лимфатический проток, справа – правый лимфатический проток.
Подключичная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты, проходит по куполу плевры, отдавая в этом промежутке внутреннюю грудную и позвоночную артерии, и покидает лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образованный спереди передней лестничной мышцей, сзади – средней лестничной мышцей, снизу – первым ребром.
Подключичная вена не заходит в лестнично-позвоночный треугольник, так как проходит кпереди от передней лестничной мышцы в предлестничном промежутке (spatium antescalenum), ограниченном передней лестничной мышцей и ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Там же проецируется диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Кнутри от промежутка находится основной сосудисто-нервный пучок шеи.
Truncus simpaticus лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи кзади от внутренней сонной артерии и отделен от нее V фасцией. Состоит из 3-4 узлов.
1. Ganglion cervicale superior располагается на m. longus capitis позади от a. carotis externa и кнутри от n. vagus на уровне CII-III. От него начинается n. carotis internus.
2. Ganglion cervicale medium (непостоянный), располагается на m. longus colli CVI.
3. Ganglion cervicale intermedium прилежит к передней или передневнутренней поверхности a. vertebralis на середине расстояния от ее начала до вхождения в отверстие поперечного отростка CVII.
4. Ganglion inferior сливается с I грудным, образует шейно-грудной (звездчатый) узел. Лежит в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне CVII и головки I ребра отходит n. vertebralis.
Шейный отдел симпатического нервного ствола покидает лестнично-позвоночный треугольник, проходя вниз, вдоль позвоночника, где он переходит в грудной отдел.
Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов CI – CIV. Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные. Мышечные ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К кожным ветвям относятся n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. transversus colli, nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму.
Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов CV – ThI. Образует короткие и длинные ветви. Короткие ветви иннервируют надплечье и часть грудной клетки. Длинные ветви иннервируют свободную верхнюю конечность. Ветви плечевого сплетения покидают лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток вместе с подключичной артерией, находясь выше ее.
В левом лестнично-позвоночном треугольнике проходит грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), в правом находится аналог грудного лимфатического протока – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Они впадают, соответственно, в правый и левый венозные углы Пирогова, образованные слиянием подключичных и внутренних яремных вен.
Грудной лимфатический проток приходит в лестнично-позвоночный треугольник из заднего средостения, проходит по куполу плевры, находясь несколько выше и кнутри от подключичной артерии, и впадает в левый венозный угол. У места впадения он принимает левый яремный лимфатический ствол (truncus jugularis sinister), левый подключичный (truncus subclavius sinister), левый бронхосредостенный (truncus bronchmediastinalis sinister).
Правый лимфатический проток образован слиянием правого яремного лимфатического ствола (truncus jugularis dexter), левого подключичного (truncus subclavius dexter), левого бронхосредостенного (truncus bronchmediastinalis dexter). Впадает в правый венозный угол.
2 Поперечная резекция тонкой кишки с анастомозом бок-в-бок.
Закончив ушивание культей обеих кишок, приступают к наложению анастомоза между ними. Анастомоз накладывают по типу бок в бок или конец в бок. При наложении анастомоза по типу бок в бок конец ушитой подвздошной кишки подводят к поперечной ободочной кишке и укладывают его изоперистальтически. Отступя на 3—4 см от культей, по свободному краю кишок накладывают два шва-держалки, расстояние между которыми должно быть 5—6 см.
Между держалками накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 453) так, чтобы последующий разрез на толстой кишке проходил по taenia libera, а на тонкой кишке — по свободному ее краю. На расстоянии 0,5 см от линии шва скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки толстой и тонкой кишок до подслизистого слоя. Сосуды, расположенные в подслизистом слое, перевязывают и вскрывают просветы кишок (рис. 454). Задние губы анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым, а передние — скорняжным швом (рис. 455). Концы нитей непрерывного шва связывают и отсекают. Сменив салфетки, перчатки и инструменты, накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 456). Поверх второго ряда швов вокруг анастомоза накладывают третий ряд узловых серозно-мышечных швов, к которым подвязывают жировые подвески или сальник на ножке.
КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ
Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец - прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется. Анастомоз бок в бок - наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой. Анастомоз бок в конец — боковая поверхность более проксимального органа анастомозируется с концом более дистально расположенного. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоана-стомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем -более дистально (например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок — конец подвздошной кишки анастомозируется с боковой поверхностью поперечной; илеотрансверзоанастомоз бок в конец - боковая поверхность подвздошной кишки анастомозируется с концом поперечной).
3 Операции на тазобедренном суставе.
Пункция. Тазобедренный сустав чаще пунктируют спереди в положении больного на спине. Иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, находящуюся посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедра к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от прощупываемого пульса бедренной артерии, у внутреннего края портняжной мышцы. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во
фронтальной плоскости на слегка отведенной и ротированной кнутри конечности.
При гнойном воспалении тазобедренного сустава (гнойный коксит) артротомия не создает
достаточного оттока экссудата. Поэтому в тяжелых случаях гнойного коксита применяется резекция головки бедренной кости.
Резекция тазобедренного сустава. Положение больного на здоровом боку, оперируемая конечность слегка согнута. Резекция по Лангенбеку. Производят послойный разрез мягких тканей от середины расстояния между задней верхней подвздошной остью и верхушкой большого вертела к заднему краю его на 5—6 см ниже верхушки. Осторожно рассекают собственную фасцию, тупым инструментом разъединяют волокна большой ягодичной мышцы и подходят к промежутку между средней ягодичной и грушевидной мышцами,
через который проникают к капсуле тазобедренного сустава. Т-образным разрезом вскры-
вают капсулу сустава, обнажают шейку бедренной кости и поворотом бедра кнутри создают условия для рассечения связки головки бедра, натянутой между головкой и вертлужной впадиной. После этого удается, ротируя конечность кнаружи, вывихнуть головку бедренной кости. Измененную часть головки отпиливают пилой Джильи, а пораженные участки вертлужной впадины удаляют кусачками, острой ложкой, сбивают долотом. После резекции вправляют остатки головки (или шейки) бедра в вертлужную впадину и сшивают края разреза суставной капсулы. Рану послойно зашивают,
конечность фиксируют в гипсовой повязке в положении отведения под углом 10° и сгибания бедра под углом 160—170°.