Топка. Ответы на билеты / 2

Определение, структура и этапы хирургической операции

Хирургическая операция - это комплекс механических инструментальных воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и с соблюдением определенных правил.

В этом определении содержатся три смысловые части.

Первая - хирургическая операция определяется как комплекс механических воздействий. Как правило, это воздействие рукой хирурга, вооруженной соответствующим хирургическим инструментом. Оно выражается в виде различных рассечений, удалений, соединений, замещений. При этом сюда же относятся воздействия с помощью других видов физической энергии, например хирургического лазера.

Вторая - с лечебной целью. Это часть определения наиболее очевидна, так как хирургическая операция, конечно, - метод лечения. Нужно лишь иметь в виду, что она может предприниматься и с диа- гностической целью как часть лечебного процесса.

И третья - с соблюдением определенных правил. Это особенно важная часть, которая указывает на необходимость наличия обос- нованной и разработанной техники выполнения хирургической операции, т.е. строгой последовательности и однотипности выполнения всех действий хирурга. При этом могут быть разные способы выполнения операций одного и того же вида.

Лечение больных с применением хирургической операции составляет хирургическое лечение. Оно содержит предоперационный период, выполнение самой хирургической операции и послеоперационный период.

Выполнение хирургической операции включает в себя подготовительный этап и три этапа непосредственного хирургического (оперативного) вмешательства: оперативный доступ, оперативный прием и зашивание операционной раны (рис. 3.1).

В подготовительный этап производят обезболивание, подключение необходимой аппаратуры, подготовку операционного поля и другие мероприятия.

Рис. 3.1. Структура хирургической операции

В процессе выполнения хирургического вмешательства в зависимости от вида патологии, объема вмешательства и других обстоятельств предусматриваются мероприятия по обеспечению операции, поддержанию физиологических функций больного, предупреждению и ликвидации осложнений в ходе операции. Примерами таких мероприятий являются переливание крови, экстракорпоральное кровообращение, различные инъекции, дефибрилляция и др.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ

Предоперационный период может иметь разную длительность. При необходимости выполнения операций по экстренным показаниям (ранение сердца, острая асфиксия) он может практически отсутствовать. В других случаях (большие реконструктивные операции, трансплантация органов) предоперационный период может быть длительным, связанным с серьезной и разносторонней подготовкой больного к операции.

Большинство оперативных вмешательств требуют подготовительного периода длительностью от одних до нескольких суток, в течение которого решаются важные задачи:

•  определение или уточнение показаний к операции;

•  выбор вида и способа операции в зависимости от конкретных особенностей патологии, состояния больного, а также наличия условий для выполнения операции, квалификации хирурга;

•  выбор обезболивания;

•  подготовка больного к операции, дополнительное обследование, необходимые лечебные и профилактические мероприятия.

Послеоперационный период исключительно важен для успеха хирургического лечения. Еще Н.И. Пирогов писал: «Ловко сделанная операция еще не дает права называться опытным клиницистом».

Именно с послеоперационным периодом связано важнейшее умение выхаживать послеоперационных больных.

Наличие системы выхаживания больных, ее эффективность являются важнейшим показателем работы хирургического отделения или клиники.

В современной хирургии возможности послеоперационного периода значительно возрастают благодаря наличию послеоперационных палат интенсивной терапии и отделений реанимации.

В послеоперационный период решаются следующие задачи:

•  выведение больного из острого периода и предупреждение непосредственных послеоперационных осложнений;

•  восстановление физиологических функций и сил больного;

•  содействие развитию компенсаторных механизмов и приспособление больного к новым условиям;

•  восстановление трудоспособности больного;

•  продолжение при необходимости лечения основного заболевания.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

Оперативный доступ - этап хирургической операции: совокупность действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа, являющегося объектом хирургического вмешательства.

Оперативный прием - основной этап хирургической операции: совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся

объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является решающим этапом и составляет сущность хирургической операции.

Все богатство и разнообразие современной оперативной хирургии заключается в разнообразии оперативных доступов и приемов.

Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено из разных оперативных доступов.

Для их объективного сравнения существуют определенные критерии, разработанные отечественным хирургом-топографоанатомом А.Ю. Созон-Ярошевичем:

•  глубина раны;

•  угол операционного действия;

•  ось операционного действия;

•  угол наклонения оси операционного действия;

•  зона доступности.

Глубина раны - это расстояние между поверхностью раны и наиболее глубокой ее точкой.

При использовании обычных хирургических инструментов глубина раны не должна превышать 20 см. Для оперирования в более глубокой ране необходимо применение инструментов с длинными руко- ятками. В глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность действий. Глубина раны может быть уменьшена путем придания особого положения телу оперируемого на операционном столе, подкладыванием валика и т.д.

Измеряют глубину раны по биссектрисе угла операционного действия.

Угол операционного действия образуется стенками конуса операционной раны. Величина угла операционного действия определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и хирургических инс- трументов. При угле 90? и более манипуляции в ране выполняются без затруднений. При углах от 89 до 25? манипуляции выполняютсядостаточно уверенно, при угле менее 25? они ограничены, а при угле менее 15? выполнение операции невозможно.

Ось операционного действия - линия, соединяющая глаз хирурга с основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее глубокой точкой операционной раны.

Направление оси операционного действия в зависимости от пространственного расположения операционной раны и положения тела оперируемого может определяться по отношению к фронтальной, горизонтальной или сагиттальной плоскости.

По отношению к плоскости операционной раны ось операционного действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е. углом, образованным осью операционного действия и плоскостью раны при горизонтальном положении тела оперируемого.

Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90?. При угле менее 25? выполнение операции затруднительно, необходимо изменить операционный доступ.

Зона доступности - это площадь в глубине раны, доступная для манипуляций хирурга. При этом важны соотношения между площадью поверхности раны и площадью в глубине.

Описанные критерии количественной оценки оперативных доступов полностью применимы к традиционным оперативным доступам.

Иначе оцениваются оперативные доступы при новых хирургических технологиях: эндоскопической, видеоэндоскопической, мини- инвазивной хирургии. Эти направления оперативной хирургии будут рассмотрены ниже.

К оперативным доступам предъявляются 4 основных требования:

•  Хорошее обнажение органа. Оно обеспечивается соответствием оперативного доступа положению органа (его проекционной анатомии), длиной и формой разреза, учетом индивидуальных особенностей топографии органа.

•  Наименьшая травматичность. Имеется в виду прежде всего максимально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов, щадящее отношение к мышцам, а также всем слоям операционной раны.

•  Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяжения кожи (так называемым лангеровым линиям - направлениям основной массы эластических волокон кожи), возраст и состояние больного.

•  Косметичность операционного рубца. Это требование особенно существенно при операциях на лице, кисти.

Практически среди множества оперативных доступов нет таких, которые бы в полной мере соответствовали всем требованиям. Поэтому существует понятие рационального оперативного доступа, т.е. доступа, который в максимально возможной степени соответствует основным требованиям с учетом вида и объема предстоящей операции, состояния больного, индивидуальных особенностей топографоанатомической области.

При разработке и оценке оперативных приемов должны учитываться следующие условия:

•  соответствие топографо-анатомическим особенностям органа;

•  учет физиологической роли органа;

•  знание патогенеза заболевания;

•  учет компенсаторных возможностей органа и их механизмов;

•  знание условий и хода заживления.

В оперативной хирургии выделяют типовые оперативные приемы, по которым называются сами хирургические операции. К ним относятся:

•  рассечение органа - томия;

•  шов органа - рафия;

•  наложение свища - стомия;

•  или соустья - анастомоз;

•  удаление части органа - резекция;

•  удаление органа:

- эктомия;

- ампутация;

- экстирпация;

•  усечение конечности:

- ампутация;

- экзартикуляция;

•  пластика органа;

•  пересадка органа - трансплантация;

•  подсадка органа;

•  протезирование органа - эксплантация.

ВИДЫ И ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Все хирургические операции классифицируют по следующим признакам.

По срочности выполнения: экстренные, срочные, плановые. По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностические.

По результативности: радикальные, паллиативные. По этапности выполнения: одноэтапные, двухэтапные, много- этапные.

Экстренная хирургическая операция - это операция, производимая немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни.

Срочной называют операцию, выполнение которой можно отложить лишь на некоторый срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции.

Плановая - это операция, выполняемая после систематического обследования больного и соответствующей подготовки к операции.

Лечебная операция имеет целью удаление патологического очага или восстановление нарушенной структуры и функции органов.

Пробная - это операция, при которой после осуществления оперативного доступа устанавливается нецелесообразность или невозможность выполнения оперативного приема.

Диагностическая операция выполняется с целью уточнения диагноза.

Радикальная - это операция, посредством которой может быть достигнуто полное излечение больного.

Паллиативная операция имеет целью облегчение состояния больного или улучшение функции пораженного органа при невозможнос- ти излечения больного.

При одномоментной операции все этапы производятся непосредственно один за другим без разрыва во времени. Двухмоментная операция производится в два этапа с промежутком между ними в несколько дней, в течение которых создаются условия для дальнейшего вмешательства.

Многомоментная - это операция, состоящая из нескольких этапов, выполняемых с разрывами во времени.

Важной частью учения о хирургической операции являются положения, составляющие обоснование оперативных вмешательств. Они были сформулированы крупнейшим российским нейрохирургом Н.Н. Бурденко в следующем виде:

•  анатомическая доступность;

•  физиологическая дозволенность;

•  техническая выполнимость.

Под анатомической доступностью понимают соответствие хирургической операции (ее оперативного доступа и приема) топографоанатомическим особенностям области, особенностям анатомии и топографии органа. Другими словами, каждая хирургическая операция должна быть анатомически обоснована. Поэтому разработка

новых оперативных вмешательств практически всегда требует проведения направленных морфологических исследований, которые составляют анатомическую основу хирургических операций.

Так, создание учения о сегментарном строении паренхиматозных органов (легких, печени и др.) стало анатомической основой разработки нового вида хирургических операций: сегментарных резекций лег- кого, сегментарных, или анатомических, резекций печени. Развитие микрохирургии сопровождалось возникновением целого направления клинической анатомии - микрохирургической анатомии.

Физиологическая дозволенность - это знание и учет функции органа, его компенсаторных и приспособительных возможностей. Она носит динамический характер. Рамки физиологической дозволенности могут суживаться или расширяться. Так, сужение физиологической дозволенности оперативных вмешательств на легких послужило одним из стимулов разработки более щадящих операций по сравнению с пневмонэктомией - лобэктомии и сегментарных резекций (с учетом, разумеется, показаний к разным видам операций).

Создание метода и аппаратуры экстракорпорального кровообращения обусловило расширение физиологической дозволенности и внедрение в хирургическую практику операций на открытом сердце при врожденных и приобретенных пороках.

Положение о технической выполнимости включает в себя наличие разработанной и обоснованной техники выполнения операции, уве- ренное владение хирургами этой техникой оперирования, наличие соответствующего для данной операции хирургического инструментария и аппаратуры.

Таким образом, каждая хирургическая операция должна быть анатомически доступна, физиологически дозволена и технически выполнима.

Деление шеи на области.

Область шеи делится на передний отдел, или собственно шею и задний отдел, или выйную область. Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней поверхности позвоночника. Внешне эта граница соответствует передним краям трапециевидных мышц.

В передней области выделяют ряд областей, ограниченных условными линиями. Горизонтальной линией, проходящей по подъязычной кости, собственно шею делят на надподъязычную и подподъязычную области. Также выделяют грудино-ключично-сосцевидную область, ограниченную контурами грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и боковую область, ограниченную пределами латерального треугольника шеи.

1. Треугольники шеи. М. sternocleidomastoideus делит переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники. В надподъязычной области шеи различают подподбородочный треугольник, ограниченный передними брюшками двубрюшной мышцы и подъязычной костью, и подчелюстной треугольник, ограниченный передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижним краем нижней челюсти. В подподъязычной области выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники

.

Сонный треугольник ограничен снизу снаружи – m. sternocleidomastoideus, снизу снутри – верхним брюшком m. omohyoideus, сверху – задним брюшком m. digastricus.

Сосуды, нерв и глубокие лимфатические узлы основного сосудисто-нервного пучка шеи проходят в общем фасциальном влагалище – vaginacaroticum.

Поверх vaginacaroticum спускается нисходящая ветвь подъязычного нерва (radixsuperioransacervicalis), образующая с нижним корнем (из шейного сплетения) ansacervicalis.

N. vagusпрослеживается сверху до его пучкового (нижнего) узла. Кзади и кнутри от нижнего узла на уровне II – III шейных позвонков располагается верхний узел шейного отдела симпатического ствола. Нижний узел блуждающего нерва располагается в одном клетчаточном пространстве с верхним узлом симпатического ствола. Эта особенность используется при выполнении ваго-симпатической блокады по Вишневскому. От нижнего узла отходит n. laryngeussuperior, который делится на наружную и внутреннюю ветви.

В сонном треугольнике a. carotis выходит из под m. sternocleidomastoideus и может быть прижата к сонному бугорку на уровне перстневидного хряща. Бифуркация общей сонной артерии происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща в 54 % случаев, на уровне подъязычной кости в 29 % случаев, реже на уровне угла нижней челюсти.

В области бифуркации общей сонной артерии находится так называемая рефлексогенная или синокаротидная зона. Она состоит из sinuscaroticus, glomuscaroticus и нервного сплетения (ветви IX, X пар черепно-мозговых нервов и ветвей симпатического ствола). Sinuscaroticus представляет собой выбухание наружней стенки бифуркации сонной артерии.Glomuscaroticus – это эпителиальное тельце размером с рисовое зернышко на задней стенке бифуркации.

Во время операции по перевязке наружной сонной артерии и ее ветвей важно уметь отличить ее от внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Наружная сонная артерия имеет ветви. Спередиотнееотходят – a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Сзади – a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens.

Поверхностнорасполагаются r. colli n. facialisи n. transversuscolli. На сонной артерии лежит поверхностная ветвь шейной петли. Иногда v. jugularisanterior образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами.

52. Оперативные доступы к почке, нефротомия, пиелотомия, нефрэктомия.

Пиелотомия

П о к а з а н и я : камни почечной лоханки, сужение начальной части мочеточника, доброкачественные опухоли лоханки.

Положение больного описано ранее. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ —косой поясничный разрез по Федорову.

Вскрытие лоханки. После обнажения задней стенки лоханки на нее накладывают две провизорные кетгутовые держалки, за которые лоханку подтягивают кпереди. Натянув нити и приподняв стенку лоханки в виде конуса, рас-

секают ее в продольном направлении.

Ушивают лоханку путем стягивания обоих кетгутовых швов, наложенных ранее, с укреплением дополнительными узловыми кетгутовыми швами.

Нефрэктомия

П о к а з а н и я : злокачественные опухоли, туберкулез почки, гидро_ и пионефроз, травматические повреждения (при невозможности проведения органосохраняющих операций). Перед операцией необходимо убедиться в сохран-

ности функции второй почки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — косой поясничный разрез по Федорову или Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка почечной ножки. Отделяют жировую клетчатку от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с ножки почки, выделяя последовательно почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии

1 см одна от другой (рис. 247). Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Завязывают вторые лигатуры и между ними и почечными воротами накладывают почечный зажим Федорова. Сосуды пересекают

между зажимом и воротами почки: сначала артерию, а затем вену. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур. Накладывают на мочеточник зажим на 2 — 3 см ниже его отхождения от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую лигатуру. Между ними пересекают мочеточник

и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают в мягкие ткани. При необходимости мочеточник удаляют до стенки мочевого пузыря. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.

Нефротомия.

Обнажают почку, тщательно выделяя ее из окружающих тканей, и вывихивают в рану с целью мобилизации почечной ножки. На сосудистую ножку накладывают мягкий зажим Стюарта, зажим К.Т. Овнатаняна или другой жесткий зажим, на бранши которого надевают резиновые трубки. Следующим этапом операции является рассечение фиброзной капсулы и паренхимы почки. Предложено несколько разрезов. 1. Секционный разрез, идущий по выпуклому краю почки. 2. Продольный разрез на 0,5—1 см кзади от выпуклого края почки — разрез Цондека. 3. Поперечный (радиарный) разрез через почку по Рубашову — Марведелю, Гассельбахеру. После соответствующей манипуляции на почке (удаление камня, инородного тела) приступают к ушиванию раны. С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют или обкалывают. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы, выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, ее зашивают узловатыми швами. Помимо лигирования и наложения швов для остановки кровотечения, можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы или околопочечным жиром. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. При наличии последней в лоханку необходимо ввести дренажную трубку. Особо следует остановиться на частичной и субкапсулярной нефротомии. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы, ориентируясь по урограммам. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. При необходимости вторичной операции оперативное вмешательство бывает очень трудным из-за большого количества плотных спаек. В таких случаях показана субкапсулярная нефротомия. Рассекают и тупо отслаивают фиброзную капсулу. Рассекают паренхиму, проводят через нее зажим и камень извлекают. После этого зашивают рану паренхимы и отдельными швами ушивают фиброзную капсулу. Оставляют резиновый дренаж, рану зашивают. При наличии инфекции операцию заканчивают нефростомой.