Топка. Ответы на билеты / 15

Основание черепа – наружное и внутреннее.

Наружное основание черепа образовано нижней поверхностью мозгового черепа и частью лицевого черепа.

Передний отдел основания сформирован костным небом и альвеолярной дугой, образованной верхнечелюстными костями.

Средний отдел- височными и клиновидной костями, его передней границей являются хоаны, задней- передний край большого затылочного отверстия. Кпереди от большого затылочного отверстия расположен глоточный бугорок. На нижней поверхности пирамиды височной кости, обращенной кпереди и медиально своей верхушкой, видно наружное отверстие сонного канала, яремная ямка, яремное отверстие (через которое выходят из полости черепа внутренняя яремная вена и черепные нервы IX,X,XI),

шиловидный отросток, шилососцевидное отверстием- выходное отверстие лицевого нерва. Латеральнее большого затылочного отверстия находится сосцевидный отросток который хорошо развит в связи с функцией ГКС мышцей, которая к нему прикрепляется. Между чешуей и пирамидой височной кости располагаются остистое отверстие через которое проходит средняя менингиальная артерия и овальное отверстие через которое проходит нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва). В центре заднего отдела черепа расположено большое затылочное отверстие (через которое проходит продолговатий мозг, базилярные артеии) с лежащими по бокам от него затылочными мыщелками, образующими с I шейным позвонком атлантозатылочный сустав. В основании каждого мыщелка видно наружное отверстие подъязычного канала для подъязычного нерва, позади затылочных мыщелков находится мыщелковый канал в котором проходят эмиссарные вены

Внутреннее основание черепа обусловлено строением нижней поверхности мозга,

разделено на три черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю

Передняя черепная ямка спереди доходит до чешуи лобной кости, сзади отграничена от средней черепной ямки задним краем малых крыльев клиновидной кости и бороздой зрительного перекреста.

Образования передней черепной ямки: lamina cribrosa, через которую проходят – nn. olfactorii, a., v., n. ethmoidales anteriores. На решетчатой пластинке лежат обонятельные луковицы, от которых начинается обонятельный тракт (I пара черепно-мозговых нервов).

Crista galli – петушиный гребень. К нему крепится отросток твердой мозговой оболочки – серп мозга.

Foramen caecum находится кпереди от петушиного гребня и содержит отросток твердой мозговой оболочки с эмиссарной веной – анастомоз верхнего сагиттального синуса с венами носа.

Средняя черепная ямка отграничена спереди краями малых крыльев клиновидной кости и бороздой зрительного перекреста, сзади – верхними краями пирамид височных костей и спинкой турецкого седла.

Образования средней черепной ямки: sella turcica – турецкое седло, находится в центре средней черепной ямки и содержит гипофиз. Сверху турецкое седло покрыто образованием из твердой мозговой оболочки diaphragma sellae с отверстием в центре – infundibulum.

Sulcus chiasmaticus находится кпереди от седла и содержит зрительный перекрест.

Impressio trigemini – содержит узел тройничного нерва, который лежит в расщеплении твердой мозговой оболочки, в cavum trigemini пирамиды височной кости.

Tegmen tympani – крыша барабанной полости находится кнаружи от узла тройничного нерва.

Sinus cavernosus находится по сторонам от турецкого седла. Через него проходят – a. carotis interna, n. abducens, n. oculomatorius, n. trochlearis, n. oftalmicus. К заднему отделу прилежит ganglion semilunare nervi trigеmini. К переднему – жировая клетчатка крылонебной ямки.

Canalis opticus – в нем проходят n.opticus (II пара черепно-мозговых нервов) и a.oftamilca (ветвь a.carotis interna), кровоснабжающая глазницу и глазное яблоко.

Через fissura orbitalis superior проходят – n.oculomotorius (III пара черепно-мозговых нервов), n.trochlearis (IV пара черепно-мозговых нервов), n.ophtalmicus (первая ветвь V пары черепно-мозговых нервов), n.abducens (VI пара черепно-мозговых нервов), vv.oftalmicae, которые впадают в пещеристый синус.

Foramen rotundum сообщается с клетчаткой крылонебной ямки. Через это отверстие выходит n.maxillaris – вторая ветвь n.trigeminis.

Через foramen ovale из полости черепа выходят n.mandibularis (третья ветвь n.trigeminis), добавочная артериальная ветвь к твердой мозговой оболочке и узлу тройничного нерва и вены, соединяющие pleхus venosus pterigoideus c sinus cavernosus.

Foramen spinosum – a.meningea media (ветвь a.maxillaris), возвратная ветвь n.mandibularis к твердой мозговой оболочке (n. spinosus).

Сanalis caroticus открывается у верхушки pars petrosus височной кости. Через этот канал в полость черепа входит внутренняя сонная артерия.

Foramen lacerum переходит в canalis pterigoideus, заполнено хрящевой тканью. Через него проходит n.petrosus major и анастомоз глубокого венозного сплетения лица с пещеристым синусом.

Задняя черепная ямка отделена от полости черепа наметом мозжечка, tentorium cerebelli, в переднем крае которого соответственно стволовой части мозга имеется incisura tentorii.

Через for. occipitale magnum проходит продолговатый мозг с оболочками, позвоночные артерии и спинальные корешки добавочного нерва. Кпереди от отверстия находится сlivus, на котором располагаются мост, продолговатый мозг, a. basilaris, plexus basilaris, нижние каменистые венозные синусы. Кзади от большого затылочного отверстия имеется гребешок, по которому формируется sinus occipitalis.

В сanalis hypoglossus проходят n. hypoglossus и анастомоз между внутренней яремной веной и внутренним позвоночным венозным сплетением.

В рorus acusticus internus входят n. vestibulocochlearis, n. facialis, n. intermedius, a. et v. labirinti – sinus petrosus inferior.

В foramen jugulare формируется начало внутренней яремной вены (bulbus superior v. jugularis internae). Также там проходят IX, X, XI пары черепно-мозговых нервов, ramus meningeus n. vagi, a. meningea posterior – ветвь a.pharyngea ascendens.

В sulcus sigmoideus имеется foramen mastoideum с одноименным эмиссарием, связывающем сигмоидную пазуху с затылочной веной.

Подмышечная область, regio axillaris

Внешние ориентиры: контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis, волосяной покров. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клетчатки превращается в подмышечную полость, или впадину.

Границы: передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; медиальная идет по линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция a. axillaris определяется несколькими способами. По методу Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее определить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проекция a. axillaris соответствует линии, проведенной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки.

Кожа тонкая, начиная с полового созревания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции, которая плотно фиксирована к собственной фасции. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, выходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. Здесь лежат поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Фасция , fascia axillaris, выражена на протяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области фасция плотная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубчатой мышцы.

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, образующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I ребром и средней третью ключицы. Передней стенкой подмышечной впадины являются fascia clavipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii, медиальной — стенка грудной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышечной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические узлы.

3 отдела передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectoral) . В первом отделе (trigonum clavipectorale) в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмышечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треугольник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуществляются через подключичную область.

Во втором отделе (trigonum pectorale) от артерии отходит латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus.

В третьем отделе (trigonum subpectoral) у латеральной границы a. et v. аxillares и п. medianus образуют основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо. Он располагается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. axillaris, расположенный на передней поверхности сухожилия m. subscapularis, уходит в четырехстороннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмышечной впадины, образовано сверху m. teres minor, снизу —m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально — caput longum m. tricipitis brachii и латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нервный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в поддельтовидное пространство.

В trigonum subpectoral от подмышечной артерии отходят a. subscapularis и аа. сircumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная артерия, a. subscapularis, отходит на уровне верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У середины латерального края лопатки артерия делится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов:

1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности;

2) nodi lymphatici axillares centrales располагаются в центре основания подмышечной впадины под собственной фасцией вдоль подмышечной вены и являются самыми крупными узлами. В них сливаются лимфатические сосуды области;

3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediales) находятся на передней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узелков этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы;

4) nodi lymphatici subscapularis (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи;

5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол.

87. Операции на нервах (шов нерва, блокада, невролиз, невротомия, пластика, перемещение нервов).

Шов нерва – точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшейтравматизации нерва и окружающих тканей.

Этапы:

1. Обнажение нерва;

2. Невролиз;

3. Осмотр и определение границ резекции;

4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа;

5. Резекция поврежденных участков;

6. Наложение эпиневральных швов;

7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

Невролиз– освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление.

Невротомия – пересечение нерва.

Пластика нервов – восстановление нерва на уровне дефекта свободным или несвободным трансплантатном с помощью микрохирургической техники.

Виды:

1. Свободная межпучковая

2. Свободная васкуляризирующая невротомия

3. Несвободная по Странгу

4. Тубуляризация

5. Лоскутная пластика

6. Пластика ветвями