Топка. Ответы на билеты / 10

52. Оперативные вмешательства при остром панкреатите.

Техника операций на поджелудочной железе

при остром панкреатите

П о к а з а н и я : острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита.

Положение больного на спине.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — верхняя срединная лапаротомия.

Дренирование сальниковой сумки.

Ч р е з б р ю ш и н н ы й с п о с о б . Рассекают желудочно_ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку попе-

речной ободочной кишки и печеночно_двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор

новокаина. Не рассекая капсулы (дополнительная травма железы и генерализация процесса),

в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 %

раствор новокаина и 50 ООО ЕД трасилола.

К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов

и дренаж. Желудочно_ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дрена-

жа и подшивают к париетальной брюшине.

В н е б р ю ш и н н ы й с п о с о б . Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева,

послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку

до очага поражения и подводят дренажи. Этот способ имеет преимущества перед чрезбрюшинным: создает отток, исключает возможность инфицирования брюшной полости, предупреждает образование послеоперационных сращений.

Катетеризация правой желудочно_сальниковой артерии. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочносальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану. Через катетер вводят различные лекарственные вещества (трасилол, контрикал и др.).

Рану брюшной стенки ушивают послойно до тампонов.

Формирование грудного лимфатического протока и его топография.

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II пояс­ничного позвонка и представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30— 35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, распо­лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока в большинстве случаев представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. Наблюдаются доба­вочные лимфатические протоки, расположенные кпереди или слева от позвоночного столба, впадающие на разных уровнях в основной про­ток. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы.

В заднем средостении грудной проток распо­ложен между грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходят правые задние меж­реберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Спе­реди грудной проток прилежит к околопищевод­ной фасции. По ходу грудного протока, особен­но в нижнем его отделе, расположены лимфа­тические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры. На уровне бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки) грудной проток отклоняется влево от срединной линии, проходит по передней поверхности IV— III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков в отрогах предпозвоночной фасции.

Проток располагается справа от аорты, по­степенно приближаясь к ее левой поверхности, проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен- ной плевры по направлению к верхнему отвер­стию грудной клетки, где он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного про­тока проходит левый возвратный гортанный нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на пищеводе.

Хирургические методы лечения острой и хронической окклюзии артерий.

Острая окклюзия.

5 симптомов: боль, бледность, парастезия, паралич, отсутствие пульса.

Выполняется срочнаяэмболэктомия не позднее, чем 6 – 8 часов после начала заболевания:

1. Обнажение артерии в месте локализации эмбола.

2. Введение ретроградного катетера Фогэрти с баллоном. Раздувание баллона, извлечение эмбола.

3. Ушивание разреза, восстановление кровотока.

Хроническая окклюзия.

Операции:

1. Чрезкожнаяангиопластика – замещение дефекта собственной веной или артерией. Пункция бедренной артерии и введение в нее двухпросветного катетера Грюнтцига с баллонами.

2. Тромабартериэктомия( интимтромбэктомия).

Удаление утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками в зоне сужения.

3. Шунтирование.

4. Протезирование.