Топка. Ответы на билеты / 11

43. Топография молочной железы.

Границы места прикрепления молочной железы:

На уровне III-VI ребер

По парастернальной и передней подмышечной линии.

Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные млечные протоки. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы, которые располагаются в области ареолы соска и открываются на верхушке соска.

Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими её капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарное пространство, заполненное клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, поэтому МЖ легко смещается по отношению к грудной стенке.

От наружного квадранта МЖ к акромиальному отростку идет связка, поддерживающая молочную железу.

Кровоснабжение МЖ: ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберныхатерий.

Вены сопровождают одноименные артерии.

Иннервация: межреберные нервы и n.thoracicuslongus

Лимфоотток: по поверхностным и глуюоким лимфатическим сосудам.

По поверхностным от периферии к соску идет лимфоотток от кожи. Здесь образуется поверхностное ареолярное сплетение, которое анастомозирует с глубоким ареолрным сплетением. От глубокого сплетения лимфа расходится во все стороны.

6 путей лимфооттока:

Подмышечные ЛУ (95%), подключичные и надключичные ЛУ, на противоположную сторону, в надчревные ЛУ, транспекторально (через большую грудную мышцу в субпекторальное пространство), в парастернальные ЛУ.

Топография седалищного нерва

Седалищный нерв, самый крупный нерв человеческого тела (шириной более 1 см), состоит из двух частей — большеберцовой и малоберцовой. Вблизи седалищного бугра нерв проходит впереди сухожилия двуглавой мышцы бедра и направляется вниз по задней поверхности большой приводящей мышцы. На всем протяжении нерв прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы бедра. Большеберцовая часть нерва отдает на бедре ветви мышцам: двуглавой, полусухожильной, полуперепончатой; малоберцовая часть — короткой головке двуглавой мышцы. По задней и передней поверхности нерва располагаются петлеобразные сосудистые анастомозы.

Фасциальный футляр седалищного нерва по бокам связан с футлярами двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц, а вверху снаружи — с футляром большой ягодичной мышцы; внизу он переходит в футляры большеберцового и общего малоберцового нерва. Нерв как бы висит на фасциальном гамаке между мышцами. Он связан также посредством слабо выраженного отрога с задней межмышечной перегородкой.

Фасциальный футляр нерва и его отроги, связанные с футлярами мышц, делят пространство между сгибателями и большой приводящей мышцей на две щели — переднюю и заднюю. Передняя щель узкая, расположена между задней перегородкой, покрывающей большую приводящую мышцу (спереди), и фасциальным футляром седалищного нерва с его отрогами (сзади). С боков располагаются футляры двуглавой и полуперепончатой мышц. Передняя щель кнаружи и кнутри достигает внутренней и наружной межмышечных перегородок.

Задняя фасциальная щель располагается между собственной фасцией бедра (сзади), фасциальным футляром седалищного нерва и его отрогами (спереди); с боков она ограничена фасциальными футлярами мышц бедра.

Обе щели заполнены рыхлой клетчаткой; они отделены друг от друга лишь слабыми фасциальными отрогами, которые при экспериментальных наливках легко разрушаются. Прободающие артерии идут вначале в толще задней межмышечной перегородки, а затем, прободая ее, делятся на ветви, проникающие в футляр седалищного нерва.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Эту операцию применяют для подтверждения диагноза внематочной беременности, разрыва матки и других внутренних органов; для подтверждения или исключения-диагноза пельвиоперитонита и общего перитонита; для определения характера экссудата мешотчатых опухолей маточных труб и яичников (только в том случае, если нет подозрений на их злокачественное перерождение). Пункция брюшной полости через заднюю часть свода влагалища может быть произведена с терапевтической целью для отсасывания воспалительного экссудата и введения антибактериальных препаратов, а также как предварительная операция перед кольпотомией (при заднем параметрите) или перед кольпоцелиотомией (при абсцессе прямокишечно-маточного углубления).

Приступая к пункции брюшной полости через заднюю часть свода, следует помнить, что эта операция очень болезненна. Перед операцией, по возможности, следует опорожнить прямую кишку и обязательно мочевой пузырь, наружные половые органы и влагалище обработать 70% спиртом этиловым и 1% раствором йода спиртовым. Обнажив шейку матки, захватывать ее щипцами не следует. Значительно удобнее шейку отвести к лобковому симфизу подъемником. При этом стенка задней части свода влагалища растягивается между подъемником и зеркалом. Перед проколом ткани задней части свода влагалища обязательно инфильтрируют 1-2% раствором лидокаина с помощью тонкой инъекционной иглы. Выждав 3-5 минут, пока подействует новокаин, длинной инъекционной иглой легким, но резким толчком прокалывают заднюю часть свода влагалища строго по средней линии и шприцем отсасывают имеющуюся в прямокишечно-маточном углублении жидкость. Положение иглы во время пункции должно быть горизонтальным или игла должна быть направлена немного кверху, чтобы не проколоть прямую кишку. При внематочной беременности обычно отсасывают дефибринированную кровь. Однако при только что начавшемся внутреннем кровотечении из брюшной полости может быть получена кровь, фибрин которой еще не успел выпасть. Эта кровь быстро свертывается, как и кровь, полученная из сосуда. В отдельных случаях отсосать ничего не удается, хотя кровь в брюшной полости имеется. Это обычно объясняется тромбированием иглы сгустком крови, который можно вытолкнуть из иглы воздухом с помощью шприца на марлевую салфетку и рассмотреть, можно также вытолкнуть тромб из иглы мандреном. Получения сгустка крови, как и дефибринированной крови, вполне достаточно для подтверждения диагноза внематочной беременности. Иногда не удается отсосать кровь из-за того, что к срезу иглы присасывается какая-либо ткань и перекрывает просвет иглы. В подобных случаях следует в шприц набрать несколько миллилитров стерильного раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида, ввести его в брюшную полость и сразу отсосать. Если в брюшной полости имеется кровь, отсасываемая жидкость будет окрашена кровью, в ней будут опеределяться мелкие кусочки сгустков.

Так же производят терапевтическую пункцию брюшной полости через заднюю часть свода влагалища. Однако, если воспалительный экссудат очень густой консистенции, в абсцесс следует впрыснуть какой-либо стерильный раствор, например изотонический раствор натрия хлорида, и отсосать теперь уже разбавленный экссудат. Экссудат направляют на бактериоскопическое и бактериологическое исследование.

Операция при внематочной беременности

П о к а з а н и я : наличие нарушенной внематочной беременности, острое малокровие. Положение больной на спине. Обезболивание общее.

Производят нижнюю срединную лапаротомию или разрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовые лигатуры_держалки или матку захватывают щипцами Мюзо.

Матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. По мере отсечения трубы на мезосальпинкс накладывают 2 — 3 кровоостанавливающих зажима. Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва.

Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают. Перитонизацию раневой поверхности производят путем наложения непрерывного кетгутового шва, начиная с брюшинного покрова угла матки, наподобие серозо_серозного шва на передний и задний листки мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки может быть использована ее круглая связка. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Техника удаления маточной трубы с оставлением ее культи не отличается от описанной ранее операции. Культю перитонизируют широкой связкой матки.

Консервативные операции при трубной беременности. Производятся в тех случаях, когда состояние трубы позволяет ее сохранить. Плодное яйцо удаляют через продольный разрез без ущерба для проходимости просвета трубы.

При сомнении в возможности сохранения просвета трубы в ее просвет может быть введен на 6 — 8 нед полиэтиленовый катетер, другой конец которого выводят на переднюю брюшную стенку.