Топка. Ответы на билеты / 1

Научные достижения Пирогова Н.И.

1. Впервые выдвинул идею пластических и костнопластических операций

2. Внебрюшной доступ к наружной подвздошной артерии и нижней трети мочеточника

3. Наркоз при различных способах введения – ингаляционном, прямокишечном, внутрисосудистом, интратрахеальном, субарахноидальном, эфирном –удаление молочной железы

4. Асептика антисептика ("госпитальных миазм"), разделение на чистые и грязные отделения

5. проводил противогнилостное лечение ран, применяя йодную настойку, р-ры азотнокислого серебра

6. профилактика, гигиена, санпросветработа

7. трехмоментная ампутация (огромная роль в военной медицине)

8. основоположник мед сортировки

9. иммобилизация и состояние шока

10. описал также сотрясение мозга, газовый отек тканей, выделил "раневую чахотку" как особую форму патологии, известную теперь под названием "раневое истощение".

. Фасции, фасциальные ложа, межмышечные перегородки нижней конечности.

В связи с тем, что часть мышц нижней конечности начинается на позвоночном столбе и тазовых костях, покрывающие их фасции имеют тесные анатомо-топографические отношения с фасциями, выстилающими стенки брюшной полости и таза.

Подвздошная фасция (fascia iliaca) покрывает подвздошно-поясничную мышцу, прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня на всем ее протяжении и к дугообразной линии подвздошной кости, а также к подвздошно-лобковому возвышению и лобковому гребню. Латерально плотно сращена с задним краем паховой связки, переходя в поперечную фасцию. Медиально образует подвздошно-гребенчатую дугу (arcus iliopectineus). Ниже паховой связки fascia iliaca спускается на бедро, переходя в широкую фасцию бедра.

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается на дорсальной поверхности крестца и на наружной губе подвздошного гребня, покрывает снаружи большую ягодичную мышцу. Глубокий листок этой фасции отделяет большую ягодичную мышцу от средней и от мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Вниз ягодичная фасция продолжается в широкую фасцию бедра.

Широкая фасция бедра (fascia lata) в виде плотного футляра покрывает мышцы бедра со всех сторон. Проксимально прикрепляется к подвздошному гребню, паховой связке, лобковому симфизу и седалищной кости. В области бедренного треугольника фасция расщепляется на две пластинки: поверхностную  и глубокую.

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов, покрывает гребенчатую мышцу и дистальный отдел подвздошно-поясничной мышцы спереди и называется подвздошно-гребенчатой фасцией. Поверхностная пластинка проходит впереди сосудов и ниже паховой связки имеет овальной формы подкожную щель (hiatus saphenus), через которую проходит большая подкожная вена. Подкожная щель закрыта решетчатой фасцией (fascia cribrosa). Латерально решетчатая фасция ограничена утолщением широкой фасции - серповидным краем (margo falciformis), верхний рог которого (cornu superius) вклинивается между паховой связкой вверху и решетчатой фасцией внизу. Нижний рог (cornu inferius) является частью поверхностно листка широкой фасции и ограничивает решетчатую фасцию снизу.

Широкая фасция, окружая мускулатуру бедра, отдает в глубину межмышечные перегородки: латеральную (septum intermusculare femoris laterale)  и медиальную (septum intermusculare femoris mediale). Эти перегородки отделяют переднюю группу мышц бедра от медиальной и задней групп. Наибольшего развития широкая фасция достигает на латеральной поверхности бедра, где по строению напоминает апоневроз, и образует подвздошно-большеберцовый тракт (tractus iliotibialis). Дистально широкая фасция бедра переходит в фасцию голени, сзади продолжается в подколенную фасцию, которая закрывает сзади подколенную ямку.

Фасция голени (fascia cruris) срастается с надкостницей переднего края и медиальной поверхности большеберцовой кости. Эта фасция отдает две межмышечные перегородки: переднюю (septum intermusculare anterius cruris) и заднюю (septum intermusculare posterius cruris); они отделяют латеральную группу мышц голени от передней и задней. На задней поверхности голени фасция образует глубокую пластинку, отделяющую трехглавую мышцу голени от глубокого слоя мышц задней группы.

На передней поверхности голени на уровне оснований лодыжек фасция голени образует утолщение, верхний удерживатель сухожилий-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum superius). Эта связка прижимает к костям сухожилия передних мышц голени. Такое же значение имеет и находящийся более дистально нижний удерживатель сухожилий-разгибателей (retinaculum musculorum extensorum inferius). Позади медиальной лодыжки утолщение фасции голени формирует удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который перекидывается от медиальной лодыжки к медиальной поверхности пяточной кости. С латеральной стороны от голеностопного сустава, позади и снизу от латеральной лодыжки, фасция голени образует два удерживателя для сухожилий малоберцовых мышц. Верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum superius) перебрасывается от латеральной лодыжки к пяточной кости. Несколько дистальнее на латеральной поверхности пяточной кости находится нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum inferius). От удерживателей сухожилий к костям отходят фиброзные перегородки, ограничивающие костно-фиброзные каналы для прохождения сухожилий, сосудов и нервов.

На стопе, как и на кисти, имеются тыльная и подошвенная фасция. Тыльная фасция стопы (fascia dorsalis pedis) делится на поверхностную и глубокую пластинки. Поверхностная пластинка расширяется на сухожилиях мышц-разгибателей, а глубокая (межкостная фасция) покрывает тыльные межкостные мышцы и плотно срастается с надкостницей плюсневых костей, ограничивая межкостные  промежутки.

Поверхностная пластинка подошвенной фасции сильно утолщена и образует подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris), который располагается непосредственно под кожей и занимает среднюю часть подошвы. Сзади он прикрепляется к пяточному бугру, а спереди, на уровне плюсневых костей, расщепляется на 5 пучков, достигающих оснований пальцев и вплетающихся в стенки их фиброзных влагалищ. Подошвенный апоневроз играет большую роль в укреплении сводов стопы. Почти на всем протяжении подошвенный апоневроз плотно сращен с нижней поверхностью короткого сгибателя пальцев. От его верхней поверхности, обращенной к мышцам подошвы, отходят сагиттальные перегородки, которые отделяют среднюю группу мышц от боковых.

Глубокая пластинка подошвенной фасции (межкостная подошвенная фасция) находится под сухожилиями мышц-сгибателей на плюсневых костях, замыкая вместе с глубокой пластинкой тыльной фасции межплюсневые промежутки, в которых лежат межкостные мышцы

Ампутация бедра на разных уровнях (верхняя, средняя, нижняя треть).

Обезболивание: предпочтителен наркоз, но во многих случаях А. может быть выполнена под футлярной или внутрикостной анестезией. Последняя, однако, требует наложения жгута, что не всегда допустимо (облитерирующий эндартериит, анаэробная инфекция).

Уровень ампутации должен обеспечить ее достаточную радикальность; с другой стороны, нужно стремиться к максимальной длине культи. А. плановые, тем более при новообразованиях, производят в пределах неизмененных тканей. При экстренных А. это правило нередко приходится нарушать, оперируя в тканях, уже воспаленных, хотя и жизнеспособных. Операция в пределах некротических тканей (при отморожении IV степени) носит название некрэктомии (см.). Предлагавшиеся ранее стандартные уровни ампутации ныне во внимание не принимаются.

Жгут накладывают проксимальнее уровня А., но не ближе 15—20 см от линии будущего разреза, так как иначе при ретракции пересеченных мышц он может соскользнуть в рану. При А. у корня конечности наложенный жгут необходимо фиксировать, обведя его вокруг талии или груди (см. Жгут кровоостанавливающий).При невозможности применения жгута производят предварительную перевязку магистральных сосудов; можно выполнять ампутацию и с пальцевым прижатием магистрали.

Техника. Рассечение мягких тканей производят круговым разрезом или с выкраиванием лоскутов. При круговом одномоментном, или гильотинном, способе все мягкие ткани рассекают в одной плоскости, сразу до кости. Способ применяется только при экстренных А. и то лишь в случаях, когда необходимо максимально сократить время операции (анаэробная инфекция, тяжелый шок). При двухмоментном способе вначале разрезают кожу с подкожной клетчаткой и фасцию, затем по краю сократившейся кожи — мышцы до кости. При трехмоментном способе (конусная ампутация Н. И. Пирогова) после двухмоментного рассечения до кости сильно оттягивают мягкие ткани вверх (проксимально) и по краю кожи еще раз пересекают мышцы (рис. 1). Этот способ — лучший из круговых. Он обеспечивает надежное укрытие конца кости мягкими тканями. Дефект его — травматичность (двукратное пересечение мышц и особенно нервных стволов). При недостаточной сократимости мышц применяют круговой способ с манжеткой (рис. 2). Кожу при круговых ампутациях рассекают дистальнее предполагаемого уровня опила кости на расстоянии, равном 1/6 части длины окружности сегмента, добавив 2—4 см на сократимость кожи, более выраженную на сгибательной поверхности.

Более выгодны для протезирования лоскутные способы (рис. 5, 1, 2). Лоскуты намечают, а потом выкраивают скальпелем из кожи и мышц или из кожи с клетчаткой и фасцией. В нижней трети предплечья и голени ампутационным ножом обычно прокалывают все мягкие ткани насквозь у основания лоскута и выкраивают его пилящими движениями, идя из глубины к поверхности. Общая длина лоскута должна быть равна диаметру конечности. Лоскуты (или лоскут) рассчитывают так, чтобы рубец находился на нерабочей поверхности культи (на кисти — с тыла, на бедре — сзади и т. д.).

Кость, как правило, пересекают пилой, иногда (при ампутации пальца) — кусачками. При А. голени большеберцовую кость перепиливают на уровне основания кожного лоскута, малоберцовую — на 1,5—2 си выше большеберцовой; кости предплечья пересекают на одном уровне в положении, среднем между пронацией и супинацией. Пересечение кости всегда нужно производить несколько проксимальнее плоскости сечения мышц, которые оттягивают ретрактором. Надкостницу разрезают скальпелем и сдвигают распаторами в дистальном направлении; кость перепиливают на 2— 4 мм дистальнее сечения надкостницы и отделяют удаляемую часть конечности. Отпрепаровывают концы перерезанных магистральных и менее крупных (но заметных на глаз) сосудов, захватывают их зажимом и, слегка вытянув из мышц, лигируют шелком. Затем снимают жгут, накладывают зажимы на кровоточащие мелкие сосуды по мере выявления и прошивают их кетгутом вместе с мышечной тканью. Закончив гемостаз, стачивают напильником края опила кости. Костный мозг не вычерпывают. Такая методика обработки кости (модификация безнадкостничного метода Бунге) в наибольшей степени предупреждает развитие концевого остеонекроза и образование остеофитов (см. Культя). Концы крупных нервов осторожно выделяют из тканей на протяжении 4—5 см, вводят в них тонкой иглой 1% раствор новокаина, туго инфильтрируя им нерв, и отсекают его одним быстрым движением лезвия безопасной бритвы. Сосуды нерва перевязывают раздельно тонким кетгутом. Для профилактики концевых невром, приводящих к каузальгическим фантомным болям, предложено много способов (перевязка культи нерва шелком, инъекция в нее спирта или 5% раствора формалина и др.), но все они не надежны; наибольшее значение имеет заживление раны первичным натяжением. При уверенности в асептичном течении и после повторной проверки надежности гемостаза рану культи зашивают. Нужно помнить, что часть мелких сосудов начинает кровоточить только через несколько минут после снятия жгута.

Некоторые авторы (Г. С. Бом, Н. Н. Приоров, Н. П. Новаченко и др.) рекомендуют сшивать мышцы над опилом кости, соединяя между собой антагонисты; другие же (М. С. Юсевич, В. Г. Вайнштейн) зашивают только фасцию и кожу с клетчаткой, указывая, что мышцы и без швов прирастают к поверхности кости, обеспечивая активную подвижность культи, и что сшитая над опилом кости мышечная ткань травмируется и образует рубцы, спаивающие кость с кожей. Однако если на уровне ампутации имеется много сухожилий, то антагонисты сшивать целесообразно. В углы зашитой раны вводят на двое суток полоски резины; культю фиксируют гипсовым лонгетом до снятия швов. Дальнейшее лечение — см. Культя, Протезирование. Если не исключена возможность нагноения раны (особенно в военно-полевых условиях), ее оставляют открытой в расчете на последующее наложение отсроченных первичных или ранних вторичных швов (см. Раны, ранения). В этих случаях для уменьшения ретракции мягких тканей накладывают вытяжение за конец культи посредством лейкопласта (рис. 9) или шелковых нитей, проведенных через края кожной раны. При развитии в ране культи инфекции лечение проводят, как при инфицированных ранах.

Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным. А. по Пирогову (рис. 6)послужила прототипом операций Гритти — Шимановского (рис. 3, 1—3), Сабанеева (рис. 4). Ю. Ю. Джанелидзе при А. диафиза бедра применял свободный трансплантат, взятый из трубчатой части удаленной кости. Трансплантат пропиливают и насаживают боком на соответственно моделированный конец опила (рис. 7). Можно закрыть опил кости и широкой фасцией бедра — лоскутом на ножке (рис. 8) или свободным, который вскоре метаплазирует в кость (Г. И. Лукьянов). Как замена костной пластики предложены и другие способы: пластика сухожилием, надкостницей, наложение на опил костной «щебенки» (Н. А. Богораз), различных биостимуляторов (глютин-стрептоцид, фтористый натрий, остеопласт и др.). В эксперименте получены хорошие результаты от укрытия опила сгустком крови с костной щебенкой в чехле из капроновой ткани. Костнопластическая ампутация непременно должна быть закончена глухим швом раны.