Скачиваний:
232
Добавлен:
24.01.2017
Размер:
28.28 Кб
Скачать

1 ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS

Внешние ориентиры. Скуловая дуга, наружный край глазницы, наружный слуховой проход.

Гранищл. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.

Проекции. A. temporalis superficialis проецируется по вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка.

На пересечении этой линии со скуловой дугой можно пальпировать пульсацию артерии или прижать ее при кровотечении.

СЛОИ

Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. В переднем отделе кожа тоньше и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.

Подкожная киегчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в этой области распространяются в ширину.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка (рис. 5.3). Вътттте скуловой дуги от a. temporalis superflcialis отходит средняя височная артерия, a. temporalis media. На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви.

Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от лицевого нерва к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мышце глаза — г. zygomaticus.

Чувствительную иннервацию височной области обеспечивают ветви тройничного нерва: п. auriculotemporalis (III ветвь) и п. zygomaticotemporalis (II ветвь), который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.

Фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, по верхней височной линии, фасция замыкает сверху височную ямку. На 3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок прикрепляется к наружной стороне скуловой дуги, а глубокий — к внутренней. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка (рис. 5.4).

Под глубоким листком височной фасции, между ней и наружной поверхностью височной мышцы, располагается слой рыхлой под-фасциальной клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель, ограниченную внутренней поверхностью т. masseter и ветвью нижней челюсти. В промежуток между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы выходит височный отросток жирового тела щеки. Височная мышца, m. temporalis, — жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть. Она начинается от надкостницы височной кости и от глубокой поверхности височной фасции. Здесь она широкая и плоская. Книзу ее пучки сходятся, она становится уже, проходит позади скуловой дуги и переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти. Между глубокой поверхностью височной мышцы в нижней ее половине и височной костью располагается глубокая подвисочная клетчатка, связанная с височно-крыловидным промежутком глубокого отдела лица и спереди с клетчаткой щечной области. Через эту клетчатку поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостнице передние и задние глубокие височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Эти артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, a. maxillaris, нервы — от п. mandibularis (Ш ветвь тройничного нерва), сейчас же по выходе его из овального отверстия, и вступают в мышцу с ее внутренней поверхности. Глубокие височные вены впадают в крыловидное венозное. Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, — nodi parotideae profundi. Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, выше ее связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому. Ввиду того, что к внутренней поверхности височной кости прилежит a. meningea media, переломы чешуи височной кости могут сопровождаться внутричерепными кровотечениями с образованием эпи-и субдуралъных гематом и сдавлением мозгового вещества. Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной, или роландовой [Rolando], и боковой, или сильвие- вой [Sylvian] бороздами. О проекции этих борозд можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии 2 Топография II этажа полости малого таза.Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна (m. levatorani, m. transversusperineiprofundus и др.).Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища.Все органы, расположенные в этом отделе, окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тонкой тазовой фасции. Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы.Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней. Однако уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.Наблюдаются индивидуальные различия в строении и топографии общих подвздошных артерий и их ветвей. «Крайние формы» их изменчивости характеризуются следующими признаками. При рассыпной форме общая подвздошная артерия очень короткая и тотчас у места своего возникновения делится на наружную и внутреннюю подвздошные. Иногда общая подвздошная артерия при этой форме строения отсутствует, и тогда вторичные ветви (наружная и внутренняя подвздошные артерии) возникают непосредственно из брюшной аорты. При магистральной форме общая подвздошная артерия длинная, и место деления ее на наружную и внутреннюю подвздошные артерии смещено книзу.Наружная подвздошная артерия от места своего формирования направляется в малый таз и под паховой связкой уходит па переднюю поверхность бедра.В отличие от наружной, внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагаясь на заднелатеральной стенке малого таза. Она отдает ветви к мышцам, прилегающим к костным стенкам таза, и к внутренним органам.При наложении лигатур па подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, которую он пересекает на границе ее задней и средней трети. Здесь правый мочеточник перекрещивает спереди наружную подвздошную артерию, а левый - общую подвздошную. Мочеточник проходит обычно, проецируясь на крестцово-подвздошные суставы (иногда несколько латеральнее), непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу мочеточник лежит на его боковой стенке (париетальная часть), постепенно уклоняясь кпереди и кнутри (висцеральная часть). Париетальная часть мочеточника перекрещивает запирательную артерию и вену с одноименным нервом и начало пупочной артерии. Вслед за этим мочеточник изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин приблизительно на уровне входа в малый таз мочеточник пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него только листком париетальной брюшины. Спускаясь книзу, мочеточник входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии, затем проходит около переднебоковой стенки влагалища и впадает в мочевой пузырь.

3 Обнажение и перевязка артерий верхних конечностей.

Обнажение плечевого сплетения и подключичной артериив подключичной области. Положение больного на спине, рука отведена на приставной столик. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с m. platysma делают по проекционной линии, проведенной от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону голове через середину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По желобоватому зонду рассекают фасции шеи, между двумя лигатурами пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, после чего обнажается

верхний край подключичной вены, которую защищают тупым крючком. Ключицу свобождают от надкостницы распатором по всей окружности, по сторонам от линии распила наносят дрелью два отверстия для будущего костного шва; проволочной пилой, заведенной под ключицу, перепиливают ее. Однозубыми острыми крючками концы распиленной ключицы разводят в стороны; у задней поверхности ключицы обнажают и по желобоватому зонду разрезают подключичную мышцу, заключенную в плотный апоневротический футляр. После этого концы ключицы еще больше разводят

и по желобоватому зонду рассекают ключично-грудную фасцию; между двумя лигатурами пересекают v. cephalica: обнажаютс. пучки плечевого сплетения, а книзу и поверхностнее их —подключичная артерия; расположенную еще ниже и поверхностнее подключичную вену отводят тупым крючком. После вмешательства на нервах или сосудах накладывают шов на концы ключицы, рану послойно зашивают. При выделении стволов плечевого сплетения или подключичной артерии слева следует помнить о возможности ранения грудного лимфатического протока. Выделяя подключичную

артерию, необходимо сохранить отходящие от нее ветви: надлопаточная артерия, пересекающая операционное поле позади ключицы, является основной коллатералью, обеспечивающей кровоток по лопаточному артериальному анастомотическому кругу. При выделении из рубцов стволов плечевого сплетения необходимо бережное обращение с его короткими ветвями: при ранении передних грудных нервов развиваются паралич и атрофия большой и малой грудных мышц.

Обнажение подмышечной артерии в подмышечной впадине. Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого

футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто_нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную арте-

рию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а

еще медиальнее — подмышечную вену.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке.Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii (фасция Пирогова): через общее фасциальное влагалище просвечивают плечевые сосуды и кнутри от них — срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше

aponeurosis bicipitalis является ориентиром для нахождения плечевой артерии. При

перевязке плечевой артерии в локтевой ямке кровоснабжение предплечья и кисти полностью восстанавливается за счет анастомозов, образующих артериальную сеть локтевого сустава, и прямых анастомозов ветвей плечевой артерии с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Обнажение локтевой артерии в средней трети предплечья. Положение больного и руки то же, что и при предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5 — 7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного

сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее —

локтевой нерв.

Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья. Положение больного то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от упомянутой ранее проекционной линии. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти.Под наружным краем последней мышцы обна-

руживают артерию.

Обнажение локтевой артерии в области запястья. Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца. По желобоватому зонду, введенному в запястно_локтевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто_нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв — кнутри.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья. Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча или от середины локтевой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль внутреннего края плечелучевой мышцы, которую отодвигают кнаружи; обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной

артериальной ладонной дуги. Положение больного то же. Разрез кожи, под-

кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной

линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке тотчас под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию. При обнажении поверхностной артериальной ладонной дуги положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки занимает среднюю треть линии, соединяющей гороховидную кость с наружным концом ладонно_пальцевой складки указательного пальца.

По желобоватому зонду вскрывают ладонный апоневроз и в жировой клетчатке, располо-

женной под ним, на сухожилиях мышц выделяют поверхностную ладонную артериальную

дугу.

Соседние файлы в папке Топка. Ответы на билеты